摘要: 目的：再评价针灸治疗干眼症系统评价(SR)的报告质量与证据质量。方法：检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、维普、万方等数据库2018年1月1日至2023年1月1日的系统评价/meta分析，使用NoteExpress 3.2.0进行文献管理，运用PRISMA、GRADE对纳入文献进行评估。结果：最终纳入9篇相关文献，其中GRADE评级结果显示文献证据质量普遍不高；PRISMA评价报告质量结果显示，纳入文献得分区间为16~22.5分，平均20.4分。结论：近5年来针灸治疗干眼症优于人工泪液等疗法，受纳入文献质量，今后需开展更高水平的多中心随机对照试验加以验证，并建议诊治干眼症过程中应结合中医辨证及临床实际合理选择临床方案。但现有针灸疗法治疗干眼的结论尚需开展更多高质量的研究予以验证。
Abstract:
Objective: Objective to overview of systematic reviews (SRs) of acupuncture and moxibustion in the treatment of dry eye disease (DED) and evaluate the quality of report and evidence. Methods: Pub-Med, Embase, Cochrane Library, SinoMed, CNKI, VIP and Wangfang Data were searched from Janu-ary 1, 2018 to January 1, 2023 for systematic review or meta-analysis. NoteExpress 3.2.0 was used for literature management. PRISMA and GRADE were used to evaluate the literature. Results: Nine relevant literatures were included. The result of GRADE rating shows that the quality of literature evidence is relatively common. The quality of PRISMA evaluation report showed that the score range of the included literature was 16~22.5, with an average of 20.4. Conclusion: In the past 5 years, acupuncture is superior to artificial tears in the treatment of DED. Due to the quality of the literature, it is necessary to carry out a higher level of multicenter randomized controlled trials in the future. It is suggested that the clinical scheme should be reasonably selected according to syn-drome differentiation of traditional Chinese medicine and clinical practice in the treatment of DED. However, the existing conclusion of acupuncture in the treatment of DED needs to be verified by more high-quality research.
1. 引言
干眼症(Dry Eye Disease, DED)是一种由多种因素引起泪液、泪膜异常的眼科疾病，症状包括眼部不适、流泪和烧灼感以及视觉功能障碍等 [1] 。目前DED治疗方案包括人工泪液、消炎抗菌药物、手术等，但存在诸多不良反应或并发症 [2] 。近年来的报道资料显示针灸治疗DED临床总有效率普遍高于85%，且有成本低，不良反应少的优势 [3] [4] 。进一步检索发现，目前缺乏针灸治疗干眼症的系统评价再评价研究，为了综合评估近5年来针灸治疗干眼症的安全性和有效性，本文对相关研究从报告质量、证据质量等方面进行再评价，并运用R语言将结果可视化，为针灸治疗DED的循证决策提供一定的依据 [5] 。
2. 资料与方法
2.1. 纳入标准
① 研究类型：基于随机对照试验，针灸治疗DED的Meta分析或系统评价，语言限定为中文或英文；
② 研究对象：明确诊断为DED的患者，不限单眼、双眼、年龄、性别；
③ 干预措施：对照组采用非针灸疗法，如中药熏洗、人工泪液等。试验组采用针灸疗法，如普通针刺、雷火灸、电针等；
④ 结局指标：泪液分泌量测定(SIT)、泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色(CFS)、视觉模拟评分(VAS)、眼表疾病指数(OSDI)等。
2.2. 排除标准
① 非系统评价/Meta分析文献；② 试验组干预措施不为针灸的文献；③ 重复发表文献；④ 无法获取全文文献；⑤ 动物实验。
2.3. 检索策略
计算机检索2018年1月1日至2023年1月1日，针灸治疗干眼症的系统评价和Meta分析文献，检索式根据不同数据库适当调整。外文数据库包括：PubMed、EMbase、Cochrane Library，英文检索词以“Dry Eye Disease”“Evaporative Dry Eye Disease”“Evaporative Dry Eye”“Dry Eye, Evaporative”“Sicca, Keratoconjunctivitis”“Xerophthalmi”“electroacupuncture”“Moxibustion”“systematic review”“Review, Systematic”为主。中文数据库包括：SinoMed、CNKI、维普、万方。中文检索词以“干眼”“眼干燥症”“角结膜干燥症”“针灸”“电针”“温针灸”“Meta分析”为主。
2.4. 文献筛选及数据提取
2.4.1. 文献筛选
两名研究员(李丹妮，李庆云)独立进行文献筛选。使用NoteExpress进行文献管理及软件去重。人工再次去重后，初筛去除与研究内容不相符的文献。下载排除后文献，阅读全文，核查最终纳入文献。最后两名研究员(李丹妮，李庆云)相互对纳入流程进行交叉验证，如有异议，通过与第三位研究者(孔寅子)商议解决分歧。
2.4.2. 数据提取
两名研究员(李丹妮、孔寅子)独立进行数据提取。提取文献的基本特征，如第一作者及发表年份、样本量(试验组/对照组)、干预措施(试验组/对照组)等。分别独立对最终纳入文献进行报告质量、证据质量评价信息提取。最后对数据进行交叉核对，如有异议，通过与第三位研究者(孔寅子)商议解决分歧。
2.5. 评价方法
两名研究员(李丹妮、孔寅子)依据PRISMA声明、GRADE系统对最终纳入文献进行独立评价，结果交叉核对，如遇分歧，通过与第三位研究者(李庆云)商议解决分歧。
3. 结果
3.1. 检索结果
通过数据库检索获取文献94篇，使用NoteExpress进行文献管理及软件去重，人工再次去重后得到55篇相关文献。去除与研究内容不相符文献33篇，初筛后得到18篇相关文献。下载全文，排除网状Meta分析2篇、Meta分析方案6篇，1篇文献获取不到全文。最终得到9篇相关文献进行系统评价再评价。文献筛选流程见图1。
3.2. 基本特征
共纳入9篇文献进行系统评价再评价 [6] - [14] ，中文6篇，英文3篇，包括8篇期刊文献，1篇学位论文，文献发表时间为2018.1~2023.1年，所做研究7篇在中国进行，2篇在韩国进行。对照组使用人工泪液等其他疗法，试验组则在对照组基础上采用针刺、电针或雷火灸等针灸疗法。详见表1。
Table 1. DED systematic evaluation of acupuncture and moxibustion and basic characteristics of Meta analysis literature
表1.针灸治疗DED系统评价及Meta分析文献基本特征
A：眼周穴位雷火灸。
3.3. PRISMA声明评价结果
Figure 2. Evaluation of PRISMA statement on the treatment of xerophthalmia with acupuncture and moxibustion
图2. 针灸治干眼症PRISMA声明评价结果
Table 2. Evaluation of PRISMA statement on the treatment of xerophthalmia with acupuncture and moxibustion
表2. 针灸治干眼症PRISMA声明评价结果
PRISMA声明评分为16~22.5分，平均20.4分。最终纳入文献中，报告有一定缺陷4篇 [9] [11] [12] [14] ，报告相对完全5篇 [6] [7] [8] [10] [13] ，无1篇文献完全符合PRISMA声明27个条目的要求。具体评价结果见表2、图2。
3.4. GRADE证据质量分级
9篇系统评价共30个结局指标。结果显示证据质量不高，其中6个质量中等，15个质量低，证据质量分级情况详见表3。
Table 3. GRADE evidence quality rating table included in the literature
表3. 纳入文献的GRADE证据质量分级表
a：纳入文献在随机、分配隐藏或盲法上存在的偏倚较大；b：可信区间重叠部分较少，合并结果的P值小或I2值较大；c：样本量小，可信区间较宽；d：漏斗图不对称。
4. 讨论
人们的生产、生活、学习都越来越离不开电子类产品，长时间的用眼会导致一系列眼科疾病，其中DED已成为最常见的眼科疾病之一，且我国DED发病率达21%~30%，呈增长趋势 [15] 。中医将DED归为“白涩”、“躁症”等范畴。干眼与燥邪有关，燥邪影响脏腑功能而阴津虚亏，目失濡养，进而导致干眼 [16] 。《灵枢》言：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”针灸可通窍活络，使津液升降，化生有源，疏泄于目，从而改善目珠干涩不适等 [17] 。本研究采用系统评价再评价方法，以针灸治疗DED的疗效为基础，开展二次评价研究，以期解决临床时效性和可行性 [18] [19] 。并根据纳入文献分析，为将来针灸治疗DED的临床方案提供有益参考。
4.1. PRISMA报告质量较高
9篇文献的PRISMA声明评分为16~22.5分，平均20.4分。报告有一定缺陷4篇 [9] [11] [12] [14] ，报告相对完全5篇 [6] [7] [8] [10] [13] 。报告质量低主要原因有9篇文献在方案和注册、检索和基金条目报告信息缺失，部分文献未采用交叉重复核对提取数据方法，对结论的完整性造成影响。由于最终纳入文献的方法学质量降低，本研究使用是PRISMA 2009，未来应遵循PRISMA 2020标准 [20] 。
4.2. GRADE证据质量不高
9篇系统评价共30个结局指标，其中6个质量中等，15个质量低，无高质量结局指标，提示证据质量不高。大部分文献纳入文献在随机、分配隐藏或盲法上存在偏倚，具有较大局限性；不一致性主要体现在再可信区间重叠部分较少，合并结果的P值小或I2值较大；或样本量小，导致不精确性风险增加；发表偏倚主要体现在漏斗图不对称 [21] [22] [23] [24] 。
综上，本研究表明，针灸治疗DED优于人工泪液等其他疗法，但纳入文献的取穴、手法、治疗频率等存在差异及临床异质性，从而影响结果准确性和科学性。并建议系统评价/Meta分析时，注意预先制定研究方案；全面评估并减小可能存在的偏倚风险等。这些也是研究设计中进一步质量提高需要注意的方面。
基金项目
世界针灸学会联合会孙国杰中医针灸传承基地(世界针联[2019]26号)；国家中医药管理局“全国名中医传承工作室”建设项目(国中医药人教发[2022]5号)。