1. 引言
宫颈癌是妇科疾病中一种最常见且发病率较高的恶性肿瘤，其产生的因素较多，如病毒感染、性行为过早、分娩次数较多及其他的生物因素(吸烟、沙眼衣原体等病原体感染)。据相关流行病学调查结果显示，宫颈癌发生的主要原因之一是长期感染高危型人乳头瘤病毒(high risk-human papillomavirus, HPV) [1] ，在过去几十年中，由于宫颈癌筛查技术的进步，很多发达国家宫颈癌的发病率下降了70% [2] 。通过宫颈癌的有效筛查，能够在一定程度上降低发病率及死亡率 [3] 。宫颈液基细胞学(liquid-based thinlayer cytologictest, TCT)检测是临床上常用于早期宫颈癌及宫颈癌前病变筛查的方法之一，由于其结果易受医生主观判断的影响，常存在误诊或漏诊的可能性。基于以上，本文选择5650例宫颈癌筛查的患者结果，分析宫颈液基细胞学检查(TCT)、人乳头瘤病毒(HPV)检测及宫颈活检组织病理检查的关联性，为临床宫颈癌筛查提供应用价值。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2020年01月至2021年03月期间在我院妇科接受宫颈癌前病变筛查的患者，纳入标准：1) 已婚并有正常性生活女性；2) 自愿接受TCT和HPV联合筛查女性；3) 无宫颈手术史；4) 近三天内无性生活；排除标准：1) 处于妊娠期或哺乳期患者；2) 存在宫颈环切或锥切手术史，或宫颈手术史患者；3) 疫苗接种史、长期口服避孕药史、长期接受免疫抑制剂或糖皮质激素类治疗病史患者；4) 临床资料不完整或无法评价患者。年龄22~82岁，平均(52 ± 10.63)岁，孕次1~3次，平均(1.74 ± 0.53)次。
2.2. 方法
筛查对象于取样前3天未实施阴道清洗以及用药者。
2.2.1. TCT检查
将液基细胞取材刷缓慢插入宫颈内，并沿着宫颈移行顺时针缓慢转动6周，对脱落细胞进行收集，通过沉淀式离心细胞制片机处理，制作成单层细胞涂片，并使用全自动巴氏染色技术对其染色，以对其在显微镜下观察。根据描述性诊断(TBS)系统细胞学诊断，将结果分成鳞状细胞癌(SCC)、腺癌(CA)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、意义不明不典型鳞状细胞(ASCUS)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、炎性反应症状以及正常。其中腺癌、SCC、HSIL、LSIL、ASCUS为阳性结果。
2.2.2. HPV-DNA检测
取已蘸取无菌0.9%氯化钠注射液无菌棉签插入至宫颈口，沿内壁缓慢旋转5圈后取出，将收集标本细胞装于具有细胞保存液小瓶内，利用荧光体外扩增聚合酶链反应(PCR)实施HPV检测，实时荧光体外扩增PCR的试剂盒。
2.2.3. 病理活检
取阴道窥器内置于阴道内，擦净宫颈表面分泌物，取浓度3%冰醋酸棉签浸湿宫颈，注意观察柱状上皮、转化区以及鳞状上皮形态以及颜色变化，确认异常阴道镜图像后，取卢戈碘液对宫颈予以涂抹，后多点活检点状血管以及白色上皮等组织，其结果可划分为正常、炎性反应症状、ASCUS、LSIL、HSIL、SCC、腺癌。其中腺癌、SCC、HSIL、LSIL、ASCUS为阳性结果。
2.3. 观察指标
1) 统计病理学活检诊断结果。2) 统计TCT检查、HPV检查以及TCT联合HPV检查诊断结果。3) 对比TCT、HPV、TCT+HPV检查以及病理活检诊断效能，即准确性、敏感度和特异度。联合诊断中确诊标准如下：任一检查方式的诊断结果为阳性，则联合诊断结果为阳性，而联合诊断中全部检查结果为阴性，则联合诊断结果为阴性。
2.4. 统计学处理
使用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料(准确度、特异度、敏感度)表示方式为例数和百分比(%)，采用χ2检验，P < 0.05。
3. 结果
3.1. 5650例体检者宫颈病变筛查情况
经宫颈病变筛查的5650例中，TCT阳性率为6.14% (347/5650)，HPV阳性感染率为11.40% (644/5650)，TCT−/HPV+占比为6.07% (343/5650)，TCT+/HPV−占比为0.81% (46/5650)，TCT+/HPV+占比为5.33% (301/5650)，TCT+或HPV+占比12.21% (690/5650)，TCT检查阳性率低于HPV检查。
3.2. HPV感染情况及各基因亚型感染检出分布
在经宫颈筛查的5650例女性标本中，490例为单一型HPV感染(76.09%)，而151例感染多重HPV (23.45%)，其中包括115例为二重感染(17.86%)、25例为三重感染(3.88%)、11例为四重感染(1.71%)。在经过检测的839株不同亚型的HPV病毒中，前5位检出率最高的亚型依次为 HPV52 (19.57%)，HPV16 (9.32%)，HPV58 (8.23%)，HPV56 (7.14%)，HPV53 (6.83%)。各亚型检出率及构成比见表1。
Table 1. The results of classification statistics of 644 positive high-risk HPV infected people
表1. 644例阳性高危HPV感染进行分型统计结果分析
3.3. TCT检查阳性患者和HPV检测阳性患者宫颈活检组织病理学检查结果
阴道镜宫颈活检中共有167例炎症/正常结果、31例CIN I级、23例CIN II级、18例CIN III级以及3例宫颈癌；TCT单独检测中，94例阳性，148例阴性；HPV单独检测中，97例阳性，145例阴性；在TCT和HPV联合检测中，共检出79例阳性，163例阴性。在宫颈癌前病变诊断方面，联合检测灵敏度、特异度和准确度均高于TCT、HPV单独检测，且这种差异具有统计学意义(P < 0.001)。见表2、表3。
Table 2. Diagnosis results of TCT, HPV and TCT + HPV
表2. TCT、HPV及TCT + HPV检查诊断结果
Table 3. Comparison of diagnostic efficacy between TCT, HPV and TCT + HPV
表3. TCT、HPV检查及TCT + HPV检查诊断效能比较
4. 讨论
HPV病毒是一种在人类皮肤黏膜上增殖的环状双链DNA病毒，属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，定植于宫颈鳞状上皮或鳞状上皮与柱状上皮交界处，传染性较强，是引发黏膜组织增殖的重要致病菌，大多数女性曾具有感染经历，大部分情况下通过自身免疫力系统的作用会消除，但存在一种可能性，即会发生HPV持续感染现象，这可能会增加宫颈癌和宫颈癌前病变的患病风险，约90%以上的宫颈癌患者病变区域经HPV检测呈阳性。孙临华等研究结果显示 [4] ，高危型HPV定期筛查可确定是否伴有高危型HPV持续性感染，对监测与识别HPV感染高危人群以及筛查癌前病变、预防宫颈癌发生具有重要意义。
根据流行病学数据 [5] ，在全球不同国家和地区的人群中，HPV感染及亚型分布呈现明显的地域差异。结果表明，本文所研究的地区主要的感染亚型为HPV53、56、58、16、52。同时发现在不同HPV感染亚型的女性中，HSIL及宫颈癌的检出率方面存在差异，特别是致癌性更强的HPV16、18。这可能因为HPV16具有自身病毒属性特征，使其更易于与机体发生病毒整合，且一旦感染HPV16，机体免疫系统难以将其清除，因此导致感染持续存在，进而演变成宫颈癌。HPV18作为全球最常见的高危亚型之一，与宫颈腺癌的演变过程密切相关 [6] 。有研究显示39%~78%的宫颈癌可检测出HPV16和HPV18 [7] ，鉴于病毒危害程度，对于HPV16和HPV18感染患者应重点加强随访管理。
作为一种先进的宫颈癌细胞学检测方法，TCT检查能够检测出微生物感染(如滴虫、霉菌、病毒等)以及一些癌前病变。这项检测方法被广泛接受并在国际上被公认为宫颈癌筛查的有效方式之一，对宫颈癌前病变及早期宫颈癌筛查有重要的价值，由于宫颈细胞取材有限与有病理诊断医师主观上形态学观察，使得我国TCT检查的灵敏度较低、漏诊率较高 [8] ，如果HPV检测和TCT联合检测，其灵敏度、特异性均高于HPV检测或者TCT单项检测 [9] ，本院对5650例人群行宫颈病变筛查，采用TCT与HPV检测，分析二者联合检测结果，同时联合宫颈活检组织病理检查，阳性率高达12.21%，较单一检测提高了诊断的准确率。TCT联合HPV检测可互相补充，在诊断宫颈癌中应用价值更高，因此，在女性宫颈细胞病变的诊断中，联合使用这两项指标进行筛查以及与病理组织活检相结合，呈现出独特的优势。
综上所述，将TCT和HPV检测与病理组织活检相结合，对宫颈癌前病变的诊断具有显著的临床应用价值，这将有助于增进诊断的效率和准确性，为临床诊疗提供可信基础。