1. 引言
根据我国医保局的数据可知，截至2022年底，我国医疗保险基金年末累计结存42639.89亿元，其中个人账户累计结存13712.65亿元，可见我国个人账户中存在大量的沉积资金，个人账户缺乏高效的利用。为解决个人账户低效利用问题，我国提出新一轮医疗改革——职工医保门诊共济。其主要变化有：增强门诊共济保障功能，将普通门诊费用、定点零售药店用药保障纳入统筹基金支付范围并统筹覆盖全体职工参保人员，逐步向退休人员倾斜；改进个人账户计入办法，在职职工个人账户按缴费基数的2%由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金用于门诊共济保障；规范个人账户使用范围，个人账户可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医或定点零售药店发生购买药品、医疗器械、医用耗材发生的自付费用，且这三类的报销比率得到提升。建设全国统一医疗保障信息平台，推进门诊费用异地就医直接结算。
这项重要的改革措施，很好的激活了过往沉积在个人账户中的医疗资金，在一定程度上减少了国家在医疗保障领域的负担。目前，全国各地逐步引入这项改革制度，并进行因地制宜的探索。但万事万物均有两面性，因此本文以职工门诊共济作为核心，对其带来实际的改变，运行机制，以及隐性消极面展开研究。
2. 文献回顾
“职工医保门诊共济”在我国是一项仅开展了两年不到的新兴政策，根据《中国知网》数据库的文献记载，与词条 “门诊共济”有关的学术研究仅有106篇，相关度高的论文仅在少数，相关报道也仅有90余条，而且发表年限大多集中在2020年后，且截至2023年上半年，相关研究已有70余条(见表1)，因此，可知职工医保门诊共济领域还有许多值得研究的地方。
Table 1. Number of studies on “outpatient assistance” in CNKI
表1. 中国知网中有关“门诊共济”研究的数量
对于职工医保门诊共济可持续性的研究，学者曾益、李姝等提出，实施门诊共济可以提高职工医保基金的可持续性，推迟我国医疗保障基金赤字的出现，并且实施完全门诊共济的效果更好 [1] 。对职工医保门诊共济的未来发展研究，学者李娟、王宗凡通过对31个省及32个统筹地区的职工医保门诊实施现状进行了比对分析提出了在2022年稳定实施实行职工医保门诊共济的建议 [2] 。学者朱铭来、郑先平从个人账户的发展背景和主要问题出发，提出对关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的思考，认为实施职工医保门诊共济要避免陷入过往个人账户存在的问题中 [3] 。学者朱恒鹏同样基于过往个人账户中存在的主要问题提出，个人账户的改革方向是将个人账户并入统筹账户中，实现更大范围的共济。相对于表面明显的“利益受损”更需要关注改革后的“受益”合理性 [4] 。学者马国善提出，我国实施职工医保门诊共济存在签约率低、执行困难、门诊负担高以及体系不健全的发展问题 [5] 。对于职工医保门诊共济实施对药店产生的研究，学者赵振德提出，由于职工医保门诊共济的实行，个人账户将会全面缩水，加上门诊统筹的门槛低，将会对社会上依靠医保红利维持的药店产生巨大的经济冲击力 [6] 。学者张笑雨提出，职工医保门诊共济实施会使资金从药店流向医疗机构，并提出增加专业性和医药服务是当前药店的破局之策 [7] 。
经过对近两年有关文献的梳理，大部分的学者对职工医保门诊共济的研究集中在对其发展过程、问题、改革冲击力等方面进行定性分析，少有对其作用机制展开分析。因此，本文基于经济学视角运用经济学理论对职工医保门诊共济的作用机制进行分析，说明其内在的原因和影响结果。
3. 研究理论
本文将从经济学的角度，利用预算约束曲线和无差异曲线的模型理论对职工医保门诊共济进行研究分析，说明职工医保门诊共济改革的作用机制，并分析其所带来的消极面和积极面。
3.1. 预算约束曲线理论模型
预算约束曲线，它是指表示在消费者收入和物品价格既定的条件下，消费者的全部收入所能购买到的两种物品的不同数量的各种组合。基于这个经济学模型，本文将我国职工的生活成本简单划分为生活消费和医疗支出消费两大类，并为了排除其他因素的干扰，本文规定在短期内，我国在职职工的收入和生活成本相对固定。因此，本文所采取的经济学模型就代表着收入和生活成本不变的情况下，在职职工生活消费和生活成本的消费组合，如图1所示。
Figure 1. Budget constraint curve model for living expenses and medical expenses of in-service employees
图1. 在职职工生活消费与医疗消费支出的预算约束曲线模型
3.2. 无差异曲线理论模型
无差异曲线，它用来描述消费者偏好相同的两种商品的所有组合的一条曲线，它代表着消费者为了保持相同的效用水平增加一种商品时就要减少对另一种商品的使用，并且离原点越远其所代表消费者的效用水平就越高。因此，本文假设生活消费和医疗支出消费对于在职职工的偏好是相同的，为了增加医疗支出消费就要减少生活消费来满足当下的一个需求，并且界定收入和生活成本在短期内相对固定，以减少其他因素的干扰，如图2所示。
Figure 2. Undifferentiated curve model for living consumption expenditure and medical consumption expenditure of active employees
图2. 在职职工生活消费支出与医疗消费支出的无差异曲线模型
4. 本文创新点与不足
门诊共济是医疗保障中的内容之一，归属于社会保障学科。门诊共济实施不久，学界内对其研究甚少，对其进行分析是对学科领域的一次探索。本文将社会学科和经济学科相结合，在研究方法和理论选取上进行创新。在理论选择上，本文采取了经济学学科中的预算约束曲线和无差异曲线，从经济学的角度出发对社会上的现象进行分析，以更加科学的视角对门诊共济中在职职工医疗花销和生活消费间的调节机制做出分析。在研究方法上，本文主要是对经济学曲线模型变化前后的结果进行分析以验证门诊共济对在职职工的影响，并结合预算约束曲线和无差异曲线的内容对门诊共济实施的结果进行解释。
但由于本文只是采取单变量的形式分析其中的作用机制，排除了很多的条件，假设的提出也较为单一化和理想化，只能验证在特定情况下特定职工所受到的影响，因此是本文的不足之一。同时，仅用两条曲线不足以代表门诊共济的全景现实情况，只能作为一种特殊情况下的分析结果，是本文的局限性所在。
5. 对门诊共济实施的思考
任何事物均有它的两面性，因此，职工医保门诊共济的实施有其积极的一面也有消极的一面。
5.1. 对积极影响的思考
5.1.1. 个人账户灵活使用对个人生活水平的提升
购买我国职工医保的人大多数为年轻健康的在职职工，他们每个月的医疗花销较少，使用个人账户的机会不多，个人账户的钱有大部分以储蓄的形式累计在个人账户中成为沉积资金。
本文基于所用理论提出以下假设来检验职工医保门诊共济对个人账户使用范围的改变给个人带来的影响。假设现有一名在职职工其收入在短期内相对固定，生活支出偏好主要分为两部分：生活消费支出和医疗消费支出，并且每个月相对固定在医疗方面花费X元，为了突出个人账户使用范围的变化带来的影响，还规定该职工改革前后个人账户中均累计恰好等于X元。模型如图3所示。
Figure 3. Model analysis of the economic impact of changes in personal account usage on employees
图3. 个人账户使用形式的改变对职工的经济的模型分析
从图3可知，直线I1代表实施前该职工生活消费支出和医疗消费支出的预算约束曲线，而曲线I2则代表实施后的情况。实施前，个人账户的使用受到较多约束，个人账户中所累计的资金不能完全的用于该名职工当下的医疗支出报销，也就意味着其在收入固定的条件下，每增加一单位的医疗消费支出就需要减少一单位的生活消费支出。实施后，个人账户的使用形式及范围更为灵活，个人账户中累计的钱能完全用于当下的医疗支出报销以满足每个月的需求，该职工不需要因医疗消费支出而减少生活消费支出，直至医疗消费大于个账中的累计金额。并且从图中的无差异曲线可知，在保持相同的医疗消费支出时，职工在改革后所得到的效用总比在改革前的高。因此，门诊共济的实施可以焕活个账增加职工对生活开销的支配。
5.1.2. 门诊费用纳入统筹账户提升个人生活水平
根据职工医保门诊共济的实施方案可知，单位缴纳的基本医疗保险全部计入统筹账户用于门诊共济保障，并且提高了统筹账户的报销比率，全社会共用的医疗报销基金池子灌进了大量的储备。改革前，门诊的费用由个人账户及现金自付为主，报销比率较低，门诊所产生的费用对于一些患有慢性病、多发病的职工和退休老年人来说是一笔不少的花销。改革后，门诊费用由统筹账户承担，沉积已久的资金得到利用，减少了社会上弱势群体的门诊支出压力，增加就医机会。
本文运用所用理论提出假设以检验门诊费用纳入统筹账户报销范围对职工带来的影响。现有一名患有慢性病的在职职工其收入在短期内相对固定，生活支出偏好主要分为两部分：生活消费支出和医疗消费支出，由于慢性病的原因其每月在医疗上的花销较为稳定，主要为门诊费用和药物费用。模型如图4所示。
Figure 4. Analysis model of the impact of outpatient expenses included in the overall account on employees
图4. 门诊费用纳入统筹账户对职工的影响分析模型
从图4可知，直线I1是该名职工在改革前的生活消费支出和医疗消费支出的预算约束曲线。改革前，门诊的费用几乎需要个人承担，统筹账户报销的比率较低，其对医疗的消费支出就会较多。直线I2是改革后的情况，由于国家调整了统筹账户的使用条件，门诊的花费可以由统筹账户承担，且报销比率有所提高，因此该名职工当下的医疗消费支出就会有所下降，由图中B点向E点移动，根据预算约束曲线理论可知，医疗消费支出减少时，其可用来增加生活消费支出，由图中A点上升至D点。并且根据图中的无差异曲线可知，当医疗支出相同时，改革后所得到的效用要比改革前的高。
5.1.3. 异地报销带来的就业便利
从职工医保门诊共济的政策内容中可知，其起到了一个异地报销结算的作用。异地报销也就意味着，一名在职外来务工职工不需要再因为医疗报销问题而流出工作地，同样也意味着给想外出务工的职工更多的就业机会。基于这样的条件，本文提出假设以验证异地报销对职工带来的影响。本文假设，现有一名因追求收入提升选择异地务工的职工，其生活支出偏好分为生活消费支出和医疗消费支出，由于异地报销的实施，其医疗消费支出不因地域的变化而产生消费上的差异，并且为凸显异地报销的作用，假设其每个月的医疗支出在短期内相对固定。因此得到以下数学模型，如图5所示。
Figure 5. Model of the impact of remote reimbursement on employees
图5. 异地报销对职工的影响模型
从图5可知，直线AB代表异地报销实行前的情况，直线CB代表实施之后。为追求提升收入而选择异地务工的职工来说，由于异地报销的作用，医疗支出不会受到改变，因外出务工收入提升的那部分可以完全用于其生活消费水平的提升，改善生活质量。并且从图中的无差异曲线可知，在相同医疗消费支出的情况下，异地报销实施后所带来的效用要比实施前所带来的效用高。
5.2. 对消极影响的思考
5.2.1. 对药品零售业的冲击
首先，职工医保门诊共济的实施会使个人账户的钱有所减少，加上实施后门诊统筹的门槛大幅度降低，人们更愿意去医院请专业的人员开药诊疗，在一定程度上减少了药店的客流量。其次，药店零售业的快速发展是依赖于我国医保红利，药店的主要经济来源是患者对个人账户的使用，在个人账户资金构成减少的情况下，必然会对药店零售业带来经济上的冲击。再其次，由于门诊共济实施后，虽然个人账户的使用形式变得灵活，但也存在相应的限制，例如国家规定“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等”，这些规定限制了定点药店的经营范围，影响药店的多元化策略的实施，减少了药店的收入来源。因此，职工医保门诊共济的实施会给药店带来巨大的冲击。
5.2.2. 对高薪职工产生沉积资金和效用减少
首先，职工医保门诊共济实施之后，构成个人账户的钱少了，但也出现了一定的问题——高薪职工的个人账户仍有大量沉积资金。因为无论是在实施前还是实施后，在缴费比例相同的情况下，由于缴费基数的不同，个人账户中累计的金额就会有所不同，薪酬较高的职工的个人账户会因为缴费基数高而得到更多的资金，但由于职工使用个人账户的频次不随个人账户资金的增多而提高，在来源增多，使用频率不变的情况下，会产生大量资金沉积的现象。
其次，对高薪职工产生了效用递减的情况。本文提出假设以验证个人账户改变对薪资较高的职工的影响。现有一名薪资高的职工，其生活成本因收入处于较高的状态，生活支出偏好为生活消费支出和医疗消费支出。为了突出个人账户的累计数额，本文还假设其使用个人账户的频数和数额相对不变，因此得到以下模型，如图6所示。
Figure 6. Analysis model of the impact on employees with higher salaries
图6. 对薪资较高职工的影响分析模型
从图6可知，直线AB是改革前的情况，AE是改革后。由于职工医保门诊共济的实施，个人账户的钱能更多用于医疗报销，医疗消费由B点下降到E点，但由于边际效用递减的存在，医疗消费支出的减少不使其大幅度增加生活消费的支出，对其而言，报销比例的增大会仅会使其个人账户中累计更多的沉积资金。由无差异曲线模型可知，其效用从C1变为C2，效用产生了减少的结果。
5.2.3. 对随意就医带来的医疗压力
职工医保门诊共济实施后，国家增大了统筹账户和个人账户的报销范围和报销比例，对于全社会而言，人们都有更多的钱可以用于自由支配。随着我国的经济发展和无法预估的生命安全问题，人民的消费心理随之改变，人们更注重自己的身体健康情况，更愿意减少当前的生活消费开支来增加当下的医疗消费支出。因此，无论病症大小，人们都更愿意去医院寻求专业的帮助来解决。加上，门诊自付费用减少、药物住院及医疗服务等报销比例提升的改变，人们现如今只需要花更少的费用就能享受到更专业的服务，也进一步助长了人们“大病小病跑医院”的心态。这样一来，医院的医疗服务就会出现供不应求的现象，面临巨大的医疗压力，并且在就诊机会有限的情况下，挤压了真正需要医疗救助的患者的就医机会。
6. 讨论
通过对职工医保门诊共济的经济学分析，可以看出其主要的运作机制在于调整在职职工的生活消费和医疗花费构成。该方案的实施能减轻在职职工的医疗支出压力，盘活社会过往累计的医疗保障资金，促进当下就业环境状态改变，使更多的人能享受到国家发展所带来的红利。同时，增加资金的流动速度，延缓政府的财政赤字的发生，焕活倦怠的经济社会发展。
对于门诊共济而言，目前还存在着许多的发展问题，如何使该项政策尽可能达到社会帕累托最优状态，还需要更深入的研究来逐步解决。部分门诊共济是否有条件转向完全医疗共济，如何使其延缓财政赤字的作用最大化，如何通过门诊共济来缓解全国医疗问题，保障更多的人民享受医疗福利是其现实问题，也是其现实意义。职工医保门诊共济在现实生活中参杂了许多的情况，职工所考虑的现实情况也很多，其运行机制和实际情况也更为复杂，对于学界而言，深入研究其作用机制、发展意义、作用路径等有助于丰富我国对社会保障的研究。
最后，为了稳固当下改革所带来的兴盛，本文提出以下建议，建立完善的管理体系以稳定发展方向，细化政策条例以避免模糊执行带来的后果，落实相关措施加快建设脚步保障民生所享。