摘要: 总结了1例急性髓系白血病(M2型)患者中心静脉导管相关皮肤损伤的护理经验。护理要点：针对中心静脉导管相关皮肤损伤的不同表现及风险因素，给予个体化护理方法，包括3M水胶体敷料改善皮下出血，藻酸盐敷料改善穿刺点渗液，生理盐水 + 百多邦 + 无菌纱布敷料换药改善导管穿刺点周围敷料下方的渗出、红斑等症状，同时注重维护过程中粘胶剂粘贴与移除中的细节。患者局部症状得到改善，导管安全留置270 d，顺利完成10个疗程化疗后顺利拔出导管。
Abstract:
The nursing experience of one case of central venous catheter-related skin injury in a patient with acute myeloid leukemia (M2) is summarized. Nursing points: For different manifestations and risk factors of central venous catheter-related skin injury, individualized nursing methods were given, including 3M hydrocolloid dressing to improve subcutaneous bleeding, alginate dressing to im-prove oozing at the puncture point, and saline + Pepto-Bismol + sterile gauze dressing change to improve oozing, erythema and other symptoms underneath the dressing around the puncture point of the catheter, and meanwhile, focusing on the details in the adhesive pasting and removal in the maintenance process. The patient’s local symptoms were improved, the catheter was safely left in place for 270 d, and the catheter was successfully removed after the successful completion of 10 courses of chemotherapy.
1. 引言
急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是成年人最常见的急性白血病，现阶段整体治疗中仍以联合化疗为主，一般采用一种蒽环类或蒽醌类药物联合阿糖胞苷(Ara-C)为基础的方案，分为诱导治疗和缓解后治疗两个方案 [1] 。以上方案提及的蒽环类或蒽醌类化疗药物为腐蚀性药物，因此，使用中心静脉导管输注化疗药物，可以减少药物对静脉内膜的刺激，从而达到治疗目的。
中心静脉血管通路装置(CVAD)包括中心静脉导管(CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)及输液港(PORT)，可进行药物安全输注，具有保护患者血管，避免频繁穿刺带来的痛苦、使用时间长、安全可靠等优点，在临床中得到广泛的应用 [2] 。但患者置管期间会出现中心静脉导管相关皮肤损伤(Central vein vascular access associated with skin injury, CASI)、静脉炎、血栓、感染等并发症。其中CASI指在中心静脉导管穿刺点周围敷料下方出现的渗出，红斑和(或)其他皮肤异常表现，包括但不限于水泡、大疱、浸渍或撕裂，这种情况常在移除敷料后持续存在超过30分钟或更长时间 [3] ，导致患者疼痛、焦虑、皮肤破损 [4] 、增加导管相关性血流感染、管路脱出的风险，影响导管正常使用及留置时间，增加非计划拔管率 [5] ；同时，发生CASI后反复换药增加医疗费用，延长患者住院时间 [6] 。
CASI分为机械性损伤、接触性皮炎、穿刺部位局部感染、渗出(非感染性) 4大类 [7] ，其中医用胶粘剂相关皮肤损伤(Medical adhesive-related skin injuries, MARSI)是CASI的最主要类型，也是目前研究较多的CASI类型 [8] 。国外一项纳入13项研究的系统评价 [9] 显示，CASI的发生率为11.7%。而国内多针对PICC患者某一种特定类型的CASI进行研究。卫雯诗等人 [8] 研究显示，肿瘤患者PICC相关性皮肤损伤的发生率为26.40%~33.99%。Zhao等人 [10] 纳入419名PICC带管患者发现，PICC植入部位的MARSI总发生率为29.83%，主要以机械性皮肤损伤(17.42%)、接触性皮炎(9.31%)类型最为多见。林素兰等人 [11] 在对乳腺癌PICC带管患者进行调查时发现，乳腺癌患者MARSI发生率为26.40%，其皮肤损伤类型以皮炎和机械性损伤为主。2022年3月我科1例急性髓系白血病患者PICC带管期间发生CASI，给与个体化护理方法后患者局部症状改善，导管安全留置270 d，顺利完成10个疗程化疗后顺利拔出导管，现报告如下。
2. 临床资料
患者，女性，58岁，诊断“急性髓系白血病(M2型)”，于2022年3月11日在B超引导下行右上肢贵要静脉PICC置管术，过程顺利，X片提示导管尖端于胸7椎体右侧平行，置入长度为45 cm，臂围26 cm，导管为美国巴德公司生产单腔三向瓣膜式PICC，型号4Fr。3月12开始IA方案化疗，3月21中心静脉导管穿刺点周围敷料下方出现皮肤瘀点瘀斑，使用3M水胶体敷料改善皮肤瘀点瘀斑；顺利完成2次诱导化疗、1次巩固化疗；2022年6~8月发生中心静脉导管穿刺点周围敷料下方渗出、红色皮疹，伴瘙痒，采取生理盐水 + 百多邦 + 藻酸盐敷料 + 无菌纱布敷料维护后改善，期间完成了第4~6周期巩固化疗；10月再次发生敷料下方渗出、皮疹，伴瘙痒，采用生理盐水 + 百多邦 + 无菌纱布敷料维护后患者局部症状改善，管路功能正常，2022年12月顺利完成10个疗程化疗后于2022年12月顺利拔出导管，期间患者治疗及CASI护理方法详见表1：
Table 1. Patient treatment and CASI care methods
表1. 患者治疗及CASI护理方法
3. 导管相关皮肤损伤的护理
3.1. 导管穿刺点发红的护理
化疗第7天，患者出现穿刺点发红，在常规换药的基础上使用碘伏棉球按压穿刺点。碘伏又名聚维酮碘，是一种高效外用消毒剂，具有广谱抗微生物作用，且作用强大、持久、迅速，其渗透性强，碘离子渗入皮肤及皮下组织，能促进血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖，迅速减少创面的分泌物，使局部组织脱水，消除红肿，促进创面干燥，并在创面表层形成一层保护膜，不易被细菌侵入，起到保护创面的作用。因此，采用碘伏治疗PICC穿刺点感染，能快速达到修复、收敛、消炎的效果 [12] 。
3.2. 穿刺点及敷料下方出血护理
化疗结束第3天，出现穿刺点及敷料下方瘀点、瘀斑，在碘伏棉球按压穿刺点的基础上使用水胶体敷料。水胶体敷料能刺激局部巨噬细胞释放大量内皮细胞生长因子及抗感染因子，有利于血管上皮细胞再生及组织修复，抑制局部炎症反应 [13] ；同时，水胶体敷料透气不透水，能阻挡皮肤外界的生物，且吸收伤口渗出液(包括汗液)，维持适宜的氧分压，促进血管和肉芽组织形成，维持创面适宜的温度，促进伤口愈合的特点，保持穿刺部位干燥，减少穿刺点感染的机会 [14] 。具体护理方法及效果详见表2。
Table 2. Nursing methods and effects of redness at the puncture site and bleeding below the dressing
表2. 穿刺点发红、敷料下方出血的护理方法及效果
Figure 2. Subcutaneous bleeding of upper arm skin, ecchymosis, and redness at puncture site
图2. 上臂皮肤皮下出血，瘀点瘀斑，穿刺点发红
Figure 3. Lodine cotton ball pressing + Hydrocolloid dressing
图3. 碘伏棉球按压 + 水胶体敷料
3.3. 导管穿刺点周围敷料下方出现皮疹、红斑、渗出及瘙痒的护理
1) 采取局部外涂地塞米松注射液、穿刺点按压藻酸盐敷料后使用纱布敷料固定导管的方法。地塞米松注射液是一种糖皮质激素，具有抗炎抗过敏的作用，可以减轻局部炎性反应、缓解瘙痒。
2) 藻酸盐银离子抗菌敷料是一种能快速吸收伤口渗出液并能维持抗菌效能的伤口敷料，能有效治疗置管穿刺点感染；且其外层是聚亚胶酶，具有透气性，有助于减少渗漏和浸溃的发生，持续作用时间可长达7 d [15] ，本案例中迅速缓解了局部渗出的问题。
3) 当皮疹反复出现、渗出增加后。在穿刺点按压藻酸盐敷料、使用纱布敷料固定的基础上采用环形外涂百多邦乳膏，百多邦软膏是从假单抱菌酵解产物中提取的一种广谱抗生素，对需氧革兰阳性球菌有很强的抗菌活性，对皮肤刺激性小，亲水性及渗透力强，达到保护创面，防止继发感染的目的 [16] 。同时它还具有保湿作用，渗透性强，在皮肤表面外敷能促进组织增生，缩小创面，并且形成一层有效的保护膜，发挥抗菌、消炎的作用 [17] 。
4) 百多邦乳膏外用方法 碘伏常规消毒后用生理盐水清洁局部皮肤，完全待干后以环形方式外涂患处，范围以超过皮肤发红或皮损面积的1~2 cm为宜，避免涂抹PICC穿刺点，并以螺旋式手法轻柔按摩患处，使药物充分渗透吸收，然后外敷一层干燥的无菌小纱布，然后贴上纱布敷料，每48 h换药。
5) 透明敷料是穿刺点完好或皮肤发红、发炎时优选的敷料，也是出现斑丘疹(皮疹)皮肤损伤时优选的敷料 [18] 。但在夏季，由于气温较高皮肤大量排汗，单独使用时也可导致敷料黏性不足。渗血、渗液、局部代谢产物及汗液等潮湿物长期刺激局部皮肤也会导致感染甚至加重，此时可以选择纱布敷料用以代替 [13] 。
6) 纱布敷料妥善固定 为防止导管脱出，将内置纱布其中一边的中点剪一“一”字型开口深度至敷料的中心(见图5)，PICC体外导管经切口处置于敷料之上，再用无菌纱布敷贴将导管固定于敷料上，导管飞机翼放置于敷贴边缘固定，这样既能形成一个无菌屏障，妥善固定导管(见图6)，又可以避免导管对皮肤的刺激。具体护理方法及效果详见表3。
Table 3. Nursing methods of rash, erythema, exudation and itching underneath the dressing
表3. 敷料下方皮疹、红斑、渗出及瘙痒的护理方法
4. 小结
PICC对于长期需要静脉输液的血液系统肿瘤患者是首要选择，该方法具有操作简单、维护方便、保留时间长的优势，但因患者长期PICC置管，导管固定部位反复使用黏胶拉扯导致CASI [19] ，一旦出现中心静脉导管相关皮肤损伤，针对不同皮肤损伤的临床表现，使用有效的功能敷料及外用药物可改善症状，碘伏和百多邦可促进创面干燥，还能在创面上形成一层保护膜，不易被细菌侵入，有效预防局部感染；水胶体敷料促进局部血液循环，加速炎症消退，可有效改善皮下出血；藻酸盐敷料能快速吸收伤口渗出液并能维持抗菌效能的伤口敷料有助于减少渗漏和浸溃的发生，改善穿刺点渗液；无菌纱布敷料换药改善导管穿刺点周围敷料下方的渗出、红斑等症状；同时，维护期间局部皮肤清洁消毒处理、敷料固定等操作细节是护理重点，只有采取个体化处理措施才能保障导管的正常功能，为患者有效治疗保驾护航。
基金项目
青海省人民医院院内课题《中心静脉血管通路相关性皮肤损伤(CASI)风险评估量表的构建与应用研究》(项目编号：2023-qhsrmyy-15)。
NOTES
*通讯作者。