1. 引言
小儿腹股沟疝是儿童外科常见疾病之一，发病率约为1%~5%，治疗方式主要以外科手术为主 [1] [2] 。但是患儿手术耐受能力低、术前恐惧、围手术期依从性极差等特点，导致术后存在一定的并发症，影响其预后 [3] [4] [5] [6] 。因此，怎么降低患儿术前的恐惧，减少术后并发症，加快术后康复是医护人员不断追求的目标。
日间手术理念在1909年被英国的一名儿科医生首次提出，指患者在1 d (24小时)内入、出院完成的手术或操作，大大减少了患者就医等待时长，降低了院内感染和暴露的风险 [7] 。日间手术的应用对围手术期临床护理工作也提出更高要求 [8] 。近年来，快速康复外科护理模式被广泛应用围手术期的护理中，并取得良好的效果，它是基于快速外科康复理念发展而来的一种新的优质护理模式，能够大大缓解患者围手术期的应激，加快术后康复 [9] [10] [11] 。时效性激励是指在特定时间内将激励性的语言及相关措施融入护理工作中，通过采用正性激励方式有效提高患者的依从性及主观能动性，从而达到提高护理质量的目的 [12] 。然而，时效性激励与快速康复结合的护理模式却在日间手术患者护理中应用较少，尤其在小儿护理中更是少见。
本文结合患儿具体情况，改变时效性激励措施，通过比较时效性激励联合快速康复模式和传统护理模式在小儿腹股沟疝日间手术护理中的效果，为临床护理措施方案的选择提供一定的参考。
2. 研究对象与方法
2.1. 研究对象
本文回顾性分析了2022年10月~2023年10月在甘肃省中心医院日间诊疗中心二部因腹股沟疝行手术治疗130例患儿的临床资料。此项研究经甘肃省中心医院伦理委员会批准。根据护理模式的不同分为观察组74例，采用时效性激励联合快速康复护理模式；对照组56例，采用传统护理模式。
2.1.1. 一般资料
对照组患儿男性54例，占比96.4%，女性2例，占比3.5%，患儿平均年龄(5.7 ± 1.25)岁，均为斜疝，左侧8例，右侧48例；观察组患者男性70例，占比94.6%，女性4例，占比5.4%，患儿平均年龄(5.5 ± 1.14)岁，均为斜疝，左侧10例，右侧64例；两组患儿基本资料差异无统计学意义。术前均向患儿家属告知并签署知情同意书。
2.1.2. 纳入标准
(1) 根据《小儿腹部外科学》诊断标准明确诊断为腹股沟疝；(2) 具有明确的手术适应症，均行腹腔镜手术治疗；(3) ASA麻醉分级处于I~II级；(4) 患儿家属知情并同意。
2.1.3. 排除标准
(1) 具有明确的先天性疾病的患儿；(2) 合并有严重肝肾功损害等其他系统疾病的患者；(3) 复发疝；(4) 患儿及家属对临床工作不配合者。
2.2. 方法
确保患儿生命不受威胁的前提下，对已有的护理方法的改进。
2.2.1. 传统护理方法
传统护理方法包括入院后完善患儿的化验检查，进行常规健康宣教。在手术前，叮嘱患儿禁食水，并向患儿及家属介绍相关操作流程，以缓解紧张情绪，并护送患儿进入手术室。手术过程中对患儿进行常规保温、输液和监测生命体征。手术后，继续监测患儿的生命体征，密切观察患儿病情变化，如出现任何不适，随时告知主管医师。待患儿排气后，进行饮食指导，术后活动由患者自行决定。在患儿出院前，向家属提供出院指导并确保其理解。
2.2.2. 时效性激励联合快速康复模式
(1) 时效性激励护理方法包括以下措施：首先，建立由经验丰富的护理人员组成的时效性激励护理团队，并进行综合培训，使其熟练掌握失效激励的相关内容和有效表达技巧。其次，在术前访问患儿及家属时，充分了解他们的内心活动和想法，给予足够的尊重和关怀。通过增加与患儿的肢体接触频率，降低患儿内心的恐惧和焦虑感，并以乐观、温和、积极的态度鼓励他们及家属积极面对疾病。此外，针对患儿的特殊需求，可以从他们的喜好和需求出发，建立新型的接送患儿模式，例如使用遥控车或各种玩具转移患儿的注意力(见图1)，以减少术前的恐惧感。同时，主动向患儿家属介绍手术流程、术前注意事项和术后康复计划，以减轻他们的担忧。最后，通过邀请年龄较大的患儿鼓励年幼的患儿，并邀请术后已康复的患儿家属分享经验，增强患儿之间的交流，降低患儿家属的焦虑情绪，并通过他们对患儿家属的间接影响来帮助患儿。
Figure 1. Preoperative timely stress management measures one
图1. 术前时效性应激措施之一
(2) 快速康复护理模式是一种综合性的护理策略，包括以下措施：术前护理：为患儿及家属提供详细的健康教育，发送健康手册，讲解术前注意事项，积极与他们沟通互动，缓解紧张、焦虑情绪。在手术当天，确认患儿术前准备妥当，再次向患儿及家属进行交流，告知手术流程及部位，安抚患者情绪，减轻患儿家属的紧张情绪。术中护理：密切监测患儿生命体征，保持体温稳定，将手术室温度调整至24℃~25℃，尽量减少皮肤暴露面积，将输注的液体预先在恒温箱中预热至37℃。根据患儿体位评估压力性损伤风险，通过受压部位放置软垫预防压伤。术后护理：术后复苏期间继续做好保温护理，以减少出血和并发症发生。等患儿生命体征恢复正常后，尽量减少液体滴注。对于麻醉清醒后无特殊情况的婴幼儿，在保证呼吸道畅通的情况下，可采取平抱卧位，以减少哭闹发生。告知患儿家属术后伤口护理、饮食、用药注意事项，并鼓励患儿早期下床活动。同时，提供分散注意力方式缓解术后疼痛的建议，如听音乐等。待患儿意识恢复，生命体征平稳，伤口无肿胀、渗血、渗液后，由家属陪伴回家。另外，告知家属科室电话以便随时咨询，术后还需随访患儿恢复情况，并提供康复指导 [13] [14] [15] 。
2.3. 观察指标
2.3.1. 术前焦虑量表评分
本研究使用改良的耶鲁术前焦虑量表(Cm-YPAS)评估患儿走向手术的焦虑状况，共包涵5个部分，具体内容如下：① 活动；② 发声；③ 情绪表达；④ 明显的警觉状态；⑤ 对父母的依赖。依据各部分的项目数赋1~4分或1~6分，再换算为 100 分制，具体换算方法：每部分实际分数为(各部分项目得分数 ÷ 项目数) × (100 ÷ 部分数)，各部分实际分数的总和即为总分数，分数越高表明患儿的焦虑程度越高 [16] 。
2.3.2. 术后恢复情况
术后恢复情况主要观察患儿首次进食时间(h)、首次下地时间(h)、术后6小时内哭闹次数、术后6小时的疼痛感：采用FLACC评分进行评估患儿术后6小时的疼痛感。
FLACC评分是小儿手术后疼痛评估的常用方法，包括：表情(face)、肢体动作(legs)、行为(activity)、哭闹(crying)和安慰性(consol ability)。疼痛分数由两位护理人员根据观察到的小儿情况与量化表中内容对照进行评分。每一项内容按0~2评分，各项内容分数相加就是总评分，总评分值0~10分，分值越高，认为疼痛越严重 [17] 。评分结束后两位护理人员评分的平均值即为记录值。
2.3.3. 术后并发症
术后并发症主要观察患儿术后恶心、呕吐的次数、出院后30天内切口感染、阴囊水肿的人数。出院后主要进行电话随访获取数据。
2.3.4. 患儿家属满意度
患者家属满意度调查主要采用李波等人 [9] 自制的满意度调查表在患儿及患者家属术后30天复查过程中以填写问卷的形式进行调查。本调查表主要包括10个条目，每个条目分为非常满意、较满意、一般、较不满意、不满意5个选项，将非常满意和较满意视为满意，满意度 = (非常满意例数 + 较满意例数)/患儿家属总例数 × 100%。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，GraphPad Prism 8.0作图。计数资料以例数及百分比表示，采用X2检验进行比较。如符合正态分布的计量资料以均值 ± 标准差表示，不符合正态分布则用秩和检验，组间比较采用成组t检验，组内前后比较采用配对t检验；P < 0.05差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 患儿走向手术室的焦虑状态
患儿走向手术室时的焦虑状态，我们采用改良的耶鲁术前焦虑量表(Cm-YPAS)进行评分，评分越高，患儿焦虑程度越高。观察组Cm-YPAS评分为39.69 ± 3.97，对照组评分为69.71 ± 2.69，与对照比较，观察组明显改善患儿的焦虑状态，两组差异具有统计学意义(P < 0.0001，见图2)。
Figure 2. Cm-YPAS scores of two groups of patients walking to the operating room (T3 phase) preoperatively, all data are presented as mean ± standard deviation (****P < 0.0001 compared with the control group)
图2. 两组患儿术前走向手术室(T3期)的Cm-YPAS评分，所有的数据均用平均值±标准差表示(与对照组比较，****P < 0.0001)
3.2. 术后恢复情况
我们对两组患者术后恢复指标进行分析对比，与对照组比较，观察组可以明显改善患儿术后首次进食时间、术后首次下地时间、术后6小时哭闹次数及术后6小时疼痛评分，两组患者各指标之间的差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表1。因此，时效性激励联合快速康复护理模式具有明显改善患儿术后恢复状态的作用。
Table 1. Comparison of postoperative recovery indicators in two groups of pediatric patients (mean ± standard deviation)
表1. 两组患儿术后恢复情况指标比较(均值 ± 标准差)
3.3. 术后并发症
对两组患者术后并发症进行统计分析，观察组在患儿术后切口感染和鞘膜积液的发生率与对照组相比未见明显差异(P > 0.05)；但是，患儿术后恶心、呕吐方面，观察组具有良好的改善效果，两组差异具有统计学意义(P = 0.038)，见表2。
Table 2. Comparison of the incidence rates of postoperative complications in two groups of pediatric patients n (%)
表2. 两组患儿术后并发症各指标发生率的比较n (%)
3.4. 患儿家属满意度
采用调查量表在术后1月患儿复查时对家属问卷调查，观察组总计74人，满意人数(较为满意人数 + 非常满意) 70 (94.6%，70/74)，对照组总计56人，满意人数(较为满意人数 + 非常满意) 45人(80.3%，45/56)，两组差异具有统计学意义(P = 0.024)，见图3。
4. 讨论
近年来，随着医疗事业的不断发展，为建立以患者安全为中心，快速康复为目的，最大限度的降低患者住院费用，提高患者就医体验的医疗模式，我国护理工作在持续改革 [18] 。日间手术理念的产生，减缓了患者就医拥挤，就医等待时间，这种快速手术–康复模式必然需要更高质量的护理工作与之伴随，才能最大限度保证患者的围手术期安全。时效性应激与快速外科康复护理模式是有循证医学证据的围手术期护理措施，以缓解患者心理及生理方面的创伤应激，从而达到快速康复的目的，很好的契合了日间手术的目的和要求 [19] [20] [21] ，也为小儿日间手术快速康复护理提供新思路。
Figure 3. Satisfaction scores of two groups of patients’ families, with all data expressed as n/people. Statistical analysis of satisfaction comparison between the two groups was conducted using %. (***P < 0.05 compared to the control group)
图3. 两组患儿家属满意度评分，所有的数据均用n/人表示，两组间满意度比较用%进行统计分析。(与对照组比较，***P < 0.05)
我们将使用了时效性应激联合快速外科康复护理模式的患儿与传统护理模式的患儿相关医疗数据进行对比分析，我们发现，联合模式的护理可以明显降低患儿术前走向手术室的焦虑情况，我们的研究结果与吴等人 [22] 的研究结果一致。在术后恢复情况方面，我们发现联合模式有利于患儿术后恢复，而此研究结果与目前杨等人研究 [23] 结果一致，这充分肯定了联合护理在患者围手术期应用的优势。在患儿术后并发症方面，我们发现在患儿术后切口感染和鞘膜积液方面，联合护理组与传统护理组之间未见明显差异，这项研究结果与殷等人 [24] 研究结果不一致。我们分析主要原因可能有以下几点：① 我们纳入患儿均在日间手术模式下进行的，其传统护理措施可能相对较高；② 手术技术个性化的问题，不同术者对腹腔镜手术掌握的熟练程度不同；③ 样本量的问题，随着样本量的增大，两组之间可能会出现差异。但是在术后患儿恶心、呕吐方面，我们发现联合护理明显降低患者恶心、呕吐的次数。在术后一月患儿家属满意度随访中，我们发现患儿家属对联合护理具有更高的评价。儿童是一个特殊群体，尤其对患病儿童，怎么更好的提高依从性，缓解患儿围手术期焦虑、恐惧的状态，减少术后疼痛与并发症，大大降低患儿生理和心理上的创伤，需要我们每一位医护人员不断的思考，从本研究中来看，联合护理是一个不错的选择。
时效性激励联合快速康复模式在小儿腹股沟疝日间手术护理中的应用为提高患者康复质量和满意度，降低住院时间和医疗费用带来了显著效果 [25] [26] [27] 。然而，还有一些问题需要进一步讨论和解决。首先，尽管该模式在日间手术护理中取得了积极成效，但需要进一步的临床研究和数据支持，以验证其长期效果和可持续性。此外，针对不同年龄段、不同病情的小儿患者，还需要更多的临床实践和经验总结，以确定最佳的护理策略。其次，时效性激励联合快速康复模式在实际应用中可能面临一些挑战。例如，医护人员需要接受相关培训，以掌握新的护理理念和技术，确保该模式的有效实施。同时，医疗机构需要进行设施和资源方面的投入，以支持日间手术护理的顺利进行。另外，还需要进一步探讨时效性激励联合快速康复模式对患者和家属的影响。这种模式是否能够增强患者的治疗依从性和自我管理能力，是否能够减少家庭负担和焦虑情绪，这些都值得我们深入研究和思考。
5. 结论
与传统护理模式相比，时效性应激联合快速外科康复护理模式在小儿腹股沟疝日间手术护理中可以明显降低患儿术前焦虑和术后恶心、呕吐次数、提高患儿术后恢复质量和家属满意度。此研究结果仍需前瞻性的、大样本的、多中心的临床随机试验去验证。
基金项目
甘肃省自然科学基金(项目编号：21JR11RA167)。
NOTES
*通讯作者。