1. 引言
肩袖，又称旋转袖，由起于肩胛骨、止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌肌腱组成，在维持肩关节的稳定性和活动性方面起着重要作用 [1] 。
目前已经提出了许多分类方法来帮助和指导巨大肩袖撕裂的评估和治疗 [2] [3] [4] [5] 。DeOrio和Cofield将巨大肩袖撕裂定义为：撕裂直径大于5 cm的撕裂，而Gerber将巨大肩袖撕裂定义为：至少涉及2根肌腱完全断裂的肩袖撕裂 [4] [5] 。
巨大肩袖撕裂的发生率占所有肩袖撕裂总数的40% [6] [7] 。肩袖撕裂的大小对手术后的临床疗效会产生重要影响。与较小的肩袖撕裂相比较，巨大肩袖撕裂修复通常更复杂，存在解剖结构失效、预后不好等问题。并且在手术修复后，肩袖撕裂复发的比率更高 [6] [7] [8] 。如果巨大肩袖撕裂发生在急性模式或慢性退行性病变康复失败后，则需要手术治疗 [7] 。
在关节镜手术出现后，取得了与开放手术同等的疗效，甚至疗效更好，于是肩袖修复普遍从开放式修复转向关节镜修复 [9] [10] [11] [12] 。关节镜技术和器械发展迅速，各种技术已被引入治疗肩袖撕裂。由于减少了短期疼痛并具有一定的美观性，关节镜修复比开放式修复更受欢迎 [13] [14] [15] 。基于缝合锚钉的固定方法，单排和双排固定技术已成为最常用的方法，可最大限度地提高肌腱愈合和改善临床效果 [16] [17] ，但临床上巨大肩袖撕裂对于两种修复方法的选择尚未能达成共识，而且关于二者效果比较的研究报道较少。所以本研究选取70例巨大肩袖撕裂患者作为研究对象，经分组予以单排间断缝合与双排缝合治疗，对比两种手术方式的治疗效果。
2. 资料与方法
2.1. 临床资料
这项研究纳入了70名巨大肩袖撕裂患者。患者提供了相关信息且同意将他们的相关数据纳入研究。
选取2022年7月至2023年1月在青岛市市立医院收治的70例巨大肩袖撕裂患者，分为单排组和双排组。
单排组35例，年龄平均(57.0 ± 9.5)岁；男13例(37.1%)、女22例(62.9%)；患肢方位：左侧12例(34.3%)、右侧23例(65.7%)；病程平均(5.9 ± 1.8)月。
双排组35例中，年龄平均(58.5 ± 8.9)岁；男15例(42.9%)、女20例(57.1%)；患肢方位：左侧15例(42.9%)、右侧20例(57.1%)；病程平均(5.9 ± 1.5)月。
2.2. 方法
所有患者均采用侧卧位肩关节镜手术治疗，70例巨大肩袖撕裂患者根据分组给与不同手术方式，单排组采取单排缝合的手术方式，双排组采取双排缝合的手术方式。
手术全部由同一位高年资主任医师完成。
纳入标准：1) 经临床症状、病史、肩关节镜等检查确诊为巨大肩袖撕裂；2) 具有手术治疗指征，且行关节镜下肩袖修补术时采用缝合桥技术；3) 经MRI测量肩袖损伤直径 > 5 cm或累及2个以上肌腱者；4) 无精神病病史；5) 术后随访6个月；6) 临床资料完整。
排除标准：1) 有肩关节手术史者；2) 有凝血功能障碍或恶性肿瘤史者；3) 有心、肝、肾等严重性疾病者；4) 明显骨质缺损或疏松者；5) 拒绝或中途退出本次研究者；6) 临床资料欠缺者。
术前，予以两组患者常规准备：血常规、血型鉴定、凝血常规、输血常规、肝功检查、肾功检查；心电图、心脏彩色多普勒超声、肺部CT、肩关节正位、肩胛骨出口位、肩关节核磁共振。
所有患者均行全身麻醉，适度松解受限肩关节，患肢外展45˚，前倾约20˚，上肢用无菌手术单及无菌绷带固定。牵引重量标准6 kg。术中保持灌注压在60~80 mmHg范围建立后方入路，插入关节镜检查，并检查肱盂关节。然后将关节镜引入肩峰下空间，清理肩峰下囊，并根据需要进行肩峰下滑囊成形术。刨刀清除受损的肩袖边缘，显露足印区的骨面，更新大结节足印区的骨面。
单排组：单排组患者采用单排缝合技术，在肩袖撕裂止点区域，插入2~3枚peek钉或者可吸收anchors固定，使用缝合钩或导线器缝合肌腱，松解牵拉肩袖复位后打结固定。
双排组：双排组患者采用双排缝合技术，将2枚内排带线锚钉固定于肩袖撕裂止点区域，将缝合线的两端穿过肌腱，松解牵拉肩袖组织复位，褥式缝合，打结，再用2枚外排anchors将肩袖边缘压平，与止点骨面充分贴合覆盖。
2.3. 观察指标
患者肩关节功能经the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score，the Constant-Murley score (CMS)，the University of California，Los Angeles (UCLA) score，the Oxford Shoulder Score (OSS)，and the visual analog scale (VAS) score评定。Magnetic Resonance Imaging (MRI)评估观察影像检查下肩袖完整情况。
ASES内含患者自我评估疼痛、肩关节稳定性与生活功能、假关节活动范围、肌力等项，分值0~100分，分值越高表明肩关节功能越好；
CMS内含肩部功能及疼痛、日常生活活动、行动能力、力量，分值0~100分，分值越高表明患者肩关节功能越好。
UCLA量表内含患者肩关节疼痛、肩关节功能、前屈曲活动范围、前屈曲力量与患者满意度等，分值0~35分，分值越高表明患者肩关节功能越佳；
OSS含有12题，每题5个选项，对应1分(症状最轻)至5分(症状最严重)，分值12~60分，分数越高代表情况越差。
肩关节疼痛程度经视觉模拟评分法(VAS)评定：
VAS分值0~10分，分值越高表明患者肩关节疼痛越重。
收集数据：
术前两组患者ASES、CMS、UCLA、OSS、VAS评分及MRI检查下肩袖完整情况。
术后6个月随访，两组患者ASES、CMS、UCLA、OSS、VAS评分及MRI检查下肩袖完整情况。
2.4. 数据统计与分析
所有数据应用统计学软件SPSS26.0处理，计量资料表示为x ± s，采用t检验；计数变量采用卡方检验。P < 0.05为有统计学差异。
3. 结果
如表1所示，单排组35人，双排组35人。两组患者术前的数据在年龄、性别、患肢方位、病程、ASES、CMS、UCLA、OSS、VAS评分及MRI肩袖完整情况方面没有显著差异，无统计学意义(P > 0.05)。
Table 1. Preoperative clinical data
表1. 术前临床数据
如表2所示，单排组和双排组术后ASES、CMS、UCLA评分明显高于术前。且双排组术后ASES、CMS、UCLA评分明显高于单排组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
如表2所示，单排组和双排组术后OSS评分明显低于术前。且双排组术后OSS评分明显低于单排组，差异有统计学意义(P < 0.01)。
如表2所示，单排组和双排组术后VAS评分明显低于术前，但差异无统计学意义(P > 0.05)。
如表2所示，单排组和双排组术后MRI肩袖完整情况明显优于术前。且双排组明显优于单排组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
两组患者术前及术后典型MRI影像如下图1、图2：
Figure 1. Single row group, female, right massive rotator cuff tear. Left figure is preoperative MRI; right figure is postoperative MRI
图1. 单排组，女，55岁，右侧巨大肩袖撕裂。左为术前MRI；右为术后MRI
Figure 2. Double row group, male, right massive rotator cuff tear. Left figure is preoperative MRI; right figure is postoperative MRI
图2. 双排组，男，61岁，右侧巨大肩袖撕裂。左为术前MRI；右为术后MRI
4. 讨论
肩袖的功能是在上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉紧，维持肱骨头与关节盂的正常活动。肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能丧失的重要原因，若未能及时有效治疗，可能严重损伤肩关节功能，尤其是巨大肩袖损伤患者保守治疗效果差、恢复时间长，故手术修补成为其主要治疗方法 [18] 。几项已发表的关于开放式和关节镜手术的研究报告称，肩袖修复在肩部功能和疼痛缓解方面均取得了改善 [4] [19] [20] 。
由于关节镜技术的进步，且能以微创的方式使肩袖重新稳固，关节镜下肩袖修复变得越来越流行 [21] 。其常用固定技术有单排缝合、双排缝合技术 [22] 。
单排缝合：单排缝合技术是治疗肩袖撕裂的传统关节镜手术方式，其操作简单，效果显著，可使受损的肌腱收缩并固定到位，有助于愈合肩袖和骨骼的表面，但其没有覆盖印模区域，肌腱和骨骼之间的接触面积很小，且单排缝合存在缝合面之间的疤痕容易愈合，张力较小，破裂率较高，固定不完善 [16] 。
双排缝合：双排缝合技术完全覆盖肌腱印迹，可提供肩袖与骨面表面的接触固定，增加固定强度，均匀压迫肌腱和骨愈合部位，由于术后断裂发生率低且肌腱不易撕裂，双排缝合技术为肩袖愈合提供了可靠的机械稳定性 [16] 。
本研究结果发现，单排组和双排组术后ASES、CMS、UCLA评分明显高于术前，且双排组术后ASES、CMS、UCLA评分明显高于单排组，差异有统计学意义；单排组和双排组术后OSS评分均降低，且双排组降低程度更大，差异有统计学意义；单排组和双排组术后VAS评分明显低于术前，P > 0.05，差异无统计学意义。表明与单排缝合技术比较，肩关节镜下双排缝合桥技术有效改善了巨大肩袖损伤患者肩关节功能，但疼痛程度方面改善并没有很明显。
不过，功能评分和是否解剖复位之间的关系仍然存在争议。影像学检查以磁共振成像(MRI)为首选 [23] 。有研究表明，一些术后磁共振成像(MRI)未解剖复位的患者肩关节功能有所改善 [6] [8] 。然而，当肩袖修复已经愈合并且肌腱完整没有再撕裂时，临床结果往往会更好 [6] 。
随访时导致肩袖再撕裂的因素有很多，包括：脂肪浸润增加、肩峰–肱骨距离减小、吸烟 [24] 、肩袖撕裂程度 [25] 和修复张力增加 [26] 等。
本研究中术后MRI比较，双排组肩袖完整率为94.3%，明显高于单排组的74.3%。表明与单排缝合技术比较，肩关节镜下双排缝合桥技术有效降低了术后肩袖再撕裂的发生率。可能由于巨大肩袖损伤患者病情较为严重，其解剖结构破坏严重，加之伴有严重的肌腱回缩、肌肉萎缩等 [27] ，增加了缝合修复难度，使部分患者接受单排缝合技术治疗后，难以将肩袖外侧缘固定到解剖位置，从而导致未能有效改善肩关节功能；而采用双排缝合桥技术治疗后，有效增大了接触面积及压力，且内排锚钉通过标准方式植入，使外排锚钉置入后将肩袖组织解剖复位至足印区骨床，通过内外排缝合线呈桥接交叉状将肩袖压在骨面上，减少了肩袖表面线结并实现足印区的完全覆盖，实现了压力均匀分布于腱骨愈合区域，同时减少了术后肩袖再损伤的发生。
Hantes等人前瞻性地比较了单排缝合和双排缝合固定技术用于55岁以下患者关节镜下肩袖修复的放射学和临床中期结果，并得出结论双排修复技术可能提供更好的肌腱愈合 [28] ，与我们的研究一致。Gartsman等人报道，与关节镜下单行修复术相比，使用关节镜下经骨等效双排修复术治疗孤立的冈上肌肩袖撕裂时，肌腱愈合率显著较高(通过超声检查确定) [29] 。类似地，Toussaint等人证明，无论大小肩袖撕裂患者肩关节镜下双排缝合后的CMS和疼痛评分均有显著改善 [30] 。
我们研究的优势包括：我们在一项充分有力的前瞻性随机临床试验中进行了100%的随访。我们还应用了5种不同的肩部评分系统、1种疼痛评估和1种MRI评估来评估研究人群。
我们这项研究的局限性；患者数量太少，随访时间太短，由于12个月的恢复时间软组织才可充分愈合 [12] ，因此随访期设定为1年或者更长的时长会比较好。
关于核磁共振：由于几个因素，包括修复肌腱的解剖结构和信号改变、术后伪影和新的手术技术，肩袖修复后的MRI成像可能具有挑战性。熟悉各种类型的随机对照试验、手术指征及其手术治疗、正常的术后MRI成像和手术特有的并发症，对于主治医生在手术治疗后进行准确及时的诊断至关重要。
我们将会计划进行更大规模、更加精心设计的随机临床试验，以验证我们的发现。
5. 结论
此项研究结果表明，虽然关节镜下双排修复巨大肩袖撕裂相比于关节镜下单排修复在VAS评分方面疗效改善不明显，但在ASES、CMS、UCLA、OSS评分和MRI影像肩袖完整情况方面，均提示关节镜下双排缝合的手术方式治疗巨大肩袖撕裂比关节镜下单排缝合的手术方式有更好的疗效。
NOTES
*通讯作者。