直肠脱垂外科诊疗现状与进展

Current Status and Progress in the Surgical Diagnosis and Treatment of Rectal Prolapse

摘要: 直肠脱垂是指直肠黏膜或全层，甚至乙状结肠或肛管向下移位的一种疾病，中医称为“脱肛”。直肠脱垂发病率约为0.5%，以儿童和老年人多见。儿童随着骶骨的发育有自愈倾向；中青年患者以男性为著，多为幼儿时期疾病未愈发展而来；老年患者以女性常见。脱出物引起黏液渗出、出血及排便异常等，严重影响患者的生活质量，而外科手术是唯一可能治愈直肠脱垂的方法。然而，目前对于直肠脱垂的最佳手术方式仍存在争议。本文将对直肠脱垂的各种手术方式予以综述，为临床手术方式的选择提供一定的参考价值。

Abstract: Rectal prolapse refers to a disease in which the rectal mucosa or the whole layer, or even the sig-moid colon or the anal canal is shifted downward. It is called “prolapsed” in traditional Chinese medicine. The incidence of rectal prolapse is about 0.5%, which is more common in children and the elderly. Children have a tendency to self-healing with the development of the sacrum. Young and middle-aged patients are mainly male, mostly from the unhealed development of diseases in early childhood. Elderly patients are common in women. Exudate causes mucus exudation, bleeding and abnormal defecation, seriously affecting the quality of life of patients. Surgery is the only possible way to cure rectal prolapse. However, the best surgical method for rectal prolapse is still controver-sial. This article will review the various surgical methods of rectal prolapse, and provide some ref-erence value for the selection of clinical surgical methods.

1. 引言

直肠脱垂是指直肠壁部分或全层向下移位，导致直肠脱出肛门外的一种良性疾病。该病常伴随盆底功能障碍和解剖异常，如肛提肌松弛、Douglas窝加深、洞状肛门括约肌、骶骨直肠肌变薄或者功能丧失 [1] [2] 。直肠脱垂患者临床表现有肛门异物感、大便失禁、肛门黏液渗出、便秘等，便秘患者常伴随焦虑、抑郁，需要长期服用抗抑郁药物进行治疗 [3] ，严重影响患者的生活质量。直肠脱垂发病率较低，普通人群中的总发病率约为0.5% [4] 。40岁以前男性发病率高于女性，40岁以后女性发病率约为男性6倍，而70岁以上的女性是该病的高发人群。目前，外科手术是治疗直肠脱垂的常规方法，但由于该病的发病机制、患者的一般情况及外科医生所擅长的手术方式不同，治疗方案也有所不同。已报道有超过100种不同的手术方法治疗直肠脱垂，但尚缺乏最优的手术方案共识。

临床中治疗直肠脱垂的常见术式有经会阴入路、经腹入路和经自然腔道入路 [5] 。因此，我们将对这些手术方式予以综述，这对临床工作中直肠脱垂的手术治疗方式选择意义重大。

2. 直肠脱垂概述

2.1. 病因及发病机制

目前直肠脱垂的病因及发病机制仍不明确 [6] 。直肠脱垂的发生可能与解剖结构异常有关，包括生理性Douglas窝加深、盆底组织薄弱、肛门外括约肌松弛和长期腹内压增加。已报道的发病机制有肠套叠学说、滑动性疝学说、会阴下降综合征学说以及肛提肌功能障碍综合征学说，目前广泛认可肠套叠学说和滑动性疝学说。1) 肠套叠学说：由Broden等人率先提出。该学说指出该病的根本原因在于直肠与乙状结肠交界处出现套叠，反复的肠套叠导致直肠向下移位，直到脱出肛门外 [7] 。目前引起肠套叠的原因尚不清楚。2) 滑动性疝学说：1912年由Moschcowitz教授最早提出。他认为直肠脱垂的发生是盆底存在某一缺陷或者薄弱处，当腹腔内压力增高使脱出的直肠沿Douglas凹陷向下滑动，刚好通过这个薄弱处而形成滑动疝 [8] 。

2.2. 直肠脱垂的分类和分级

2.2.1. 直肠脱垂的分类

广义的直肠脱垂可以分为直肠内脱垂和直肠外脱垂。内脱垂是指直肠脱出未达到肛门口，外脱垂是指直肠脱出肛门外 [9] [10] 。直肠外脱垂又分为两型，I型是仅直肠黏膜脱垂(不完全性直肠脱垂)；II型是直肠全层脱出肛门外(完全性脱垂)，临床中以该类型多见。

2.2.2. 直肠脱垂的分级

完全性直肠脱垂可以分为三度。I度为直肠壶腹内肠套叠，排粪造影呈伞状阴影，排便时脱出长度小于3 cm，便后能自行回缩；II度为排便时直肠全层脱出，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴肛门失禁，排便时脱出长度为4~8 cm，必须用手复位；III度为排便时肛管、直肠和部分乙状结肠脱出，括约肌功能异常，常伴大便失禁，排便时脱出长度大于8 cm，较难复位。

2.3. 临床表现

直肠脱垂患者早期症状为肛门坠胀感、排便不尽。随着病情进展，伴有便后肛门口肿物脱出，但尚可自行还纳 [11] 。然而，当直肠脱出肛门外长期不能时还纳时，会导致肛周湿疹、瘙痒、疼痛、出血、里急后重等。疾病后期将出现肛门括约肌功能障碍，导致大便失禁，部分患者伴有便秘和尿失禁 [3] [12] 。

2.4. 临床诊断

目前对于直肠脱垂的诊断主要基于临床医生病史采集、查体及影像学检查 [13] 。病史采集应包括以下内容：基本症状、脱出长度、发病时间、是否合并大便失禁、便秘、是否伴有盆腔内其他器官脱垂等 [3] 。体格检查是诊断直肠脱垂所必要的。若患者就诊时脱垂不明显，可嘱其做蹲位排便动作，此时发现有直肠脱出，即可做出诊断。同时，行肛门指检以判断患者肛门括约肌功能。必要时进行排粪造影、直肠肛管内压力测定、电子结肠镜、阴部神经终末运动潜伏期测定等检查进行诊断与鉴别诊断 [13] 。

3. 直肠脱垂的治疗

直肠脱垂的治疗方式包括保守治疗和外科手术治疗。保守治疗包括硬化剂注射、加强会阴部功能锻炼、纠正便秘及排便习惯等，适用于直肠内脱垂较轻、有明显手术禁忌症或者拒绝手术的患者。外科手术是唯一可能治愈直肠脱垂的方式 [13] ，积极手术是治疗完全性直肠脱垂的关键。然而，实际临床中主要根据患者病情、年龄、肠道功能及主刀医生擅长的术式选择手术方案 [14] 。例如老年不能耐受全麻手术并伴有严重基础疾病患者，一般选择经肛手术方式；相反，对于能耐受全麻手术的患者，可根据医生所擅长的手术方式不同选择经腹或者经肛术式进行治疗。因此，合理术式的选择仍存在很大争议 [15] 。目前治疗直肠脱垂的手术方式众多，根据手术入路可分为经会阴、经腹和经自然腔道手术。

3.1. 经会阴入路

经会阴手术适用于年龄较大、直肠脱垂较轻或者有全麻手术禁忌症的患者 [5] 。该术式优势有：1) 麻醉要求低；2) 无需进行腹腔游离；3) 手术时间短、创伤小；4) 术后粘连少、并发症少。该术式缺点有：1) 高复发率；2) 切除肠管患者可能有术后肠道功能的改变。

3.1.1. 经肛门直肠黏膜袖状切除、肌层折叠缝合术(Delorme术)

Delorme术由法国军医Edmond Delorme于1900年首次报道。该术式通过直肠黏膜袖状切除、黏膜下折叠治疗直肠脱垂，是经会阴入路的一种手术方式 [16] 。传统观点认为，Delorme术适用于直肠脱出长度小于5 cm的患者，但亦有文献报道，对于脱垂长度在5~10 cm的患者也能取得较好的效果 [17] 。回顾性研究表明，Delorme术后的复发率约10%~15%，高于经腹入路术后的复发率。但最近的一项随机对照试验表明，Delorme术后的复发率及预后与会阴乙状结肠切除术、腹部切除术相当 [18] 。这可能与手术技术的提高有关。Delorme术主要操作为直肠黏膜剥离后进行肌层折叠缝合，最大可能地保留了直肠外壁的完整性，显著降低了腹腔感染和肠瘘的风险。手术过程中对直肠括约肌进行折叠，相当于加强了内括约肌，在一定程度上改善了患者便秘和大便失禁的症状 [19] 。因此，该术式更适用于老年、括约肌功能障碍患者。

3.1.2. 经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeier术)

Altemeier手术适用于直肠脱垂大于5 cm，或者不能耐受全身麻醉或者腹部手术的患者 [20] 。该术式主要的操作为：1) 切除脱出肛门外的肠管和冗长的乙状结肠；2) 切除多余的盆底腹膜，并抬高重建腹膜；3) 折叠修补肛提肌。该术式具有以下优点：无需全身麻醉、创伤小、恢复快、手术时间短、并发症少等 [21] 。但是有研究报道，术后2年复发率约16%~30% [22] 。可能的原因是受到切除肠管长度的影响，因此在会阴直肠乙状结肠切除术后，使用肛提肌成形术可能会降低复发率。PINHEIRO等人的研究指出，肛提肌成形术可以将复发率从21%降至7% [23] [24] ，这可能是通过治疗肛提肌松弛从而降低疾病复发。

3.1.3. 经会阴吻合器脱垂直肠切除术(PSPR术)

Scherer等人于2008年首次使用吻合器切除过长的直肠，完成第一例经会阴吻合器脱垂直肠切除手术 [25] 。该术式适用于直肠内脱垂患者。PSPR术具有操作简单、手术时间短、并发症少等优点。缺点是复发率高，并且在操作过程中可能损伤盆底腹膜和肠管，导致肠瘘等严重并发症 [26] 。EMILE等人的系统综述结果表明，PSPR术治疗直肠脱垂的复发率为12%，该研究共纳入368例直肠脱垂患者，中位随访时间为18个月 [27] 。然而，目前对于该术式缺乏更多的临床研究，今后需要更大规模的前瞻性试验研究来进一步证实。

3.1.4. 肛门环缩手术(Thiersch术)

肛门环缩术于1988年由Thiersch教授首创。该术式使用金属丝加强或替换肛门括约肌，从而紧缩松弛的肛门，起到固定直肠和肛管的作用 [28] 。Thiersch术适用于轻度直肠脱垂伴肛门松弛的患者。该术式无法治愈疾病本身，只是防止直肠下垂，术后复发率约20%~60%，易发生感染、肛门狭窄等并发症，临床效果较差，故一般用于经腹和经会阴手术的过渡手术或附加手术 [24] 。

3.1.5. 经肛直肠黏膜缝缩术(Gant-Miwa术)

Gant-Miwa术是日本治疗直肠脱垂最常用的经会阴入路手术方式，适用于年老体弱并且合并其他基础疾病的患者 [29] 。该术式主要原理是在脱出肛门外松弛的黏膜上行多点、无规律、不定点结扎，使直肠黏膜缩短，从而使脱出的肠管缩回肛内。结扎数目根据脱出的肠管长度不同而异，通常结扎数目在30~50枚。据报道，单独使用Gant-Miwa术复发率达30%，日本学者Iida教授联合肛门环缩术，明显降低了脱垂复发率 [30] ，这也为我国Gant-Miwa术的临床应用提供了新的治疗思路。

3.2. 经腹手术

经腹手术是目前国内外首选的手术入路。采用经腹手术入路，直肠脱垂复发率约为5%。经腹手术包括传统开放性手术和微创手术。开放性经腹手术切口较大且并发症多，现已逐渐被微创手术所取代。直肠脱垂微创治疗最早由Berman在1992年提出 [31] ，而其中腹腔镜手术可以达到与传统开放式腹部手术相同的疗效，并且降低了术后感染的风险 [32] 。2013年一项关于外科医生首选治疗直肠脱垂方法的国际调查指出，约60%的病例采用腹腔镜腹部手术，约20%采用开放性手术，其余采用经会阴入路 [5] 。因此，本文主要探讨腹腔镜下经腹手术。

3.2.1. 腹腔镜下腹侧直肠补片固定术(LVMR术)

LVMR术最早由D’Hoore教授于2004年提出，是欧洲治疗直肠脱垂的金标准 [33] 。该手术主要操作是只在直肠前侧解剖，沿着直肠子宫陷凹向下分离至盆底，保留外侧韧带，避免了胃下神经和副交感神经的损伤。直肠通过补片与骶骨相连，补片尽可能远端缝合在直肠的前端，然后用缝线将补片固定在阴道后壁上 [34] 。一项共纳入58例患者，随访周期为49个月的前瞻性研究结果显示，采用该术式治疗直肠脱垂，术后复发率为2%，大便失禁改善约77%，便秘改善约75%，新发便秘为0%，并发症发生率为10%。该术式治疗直肠脱垂复发率低，对便秘、大便失禁改善率高。但是，该手术方式学习周期长，对外科医生技术要求较高，这也在一定程度上限制了该术式的广泛使用。LVMR术在一定程度上加强了盆腔内其他器官的固定，所以对于合并盆腔多脏器脱垂的患者，推荐使用该手术方式。

3.2.2. 腹腔镜下直肠后补片固定术(Wells术)

Wells术是将补片插入骶骨和后直肠之间，将补片缝合至直肠，并固定在骶骨岬 [35] 。一项纳入63个直肠脱垂患者的前瞻性研究结果表明，采用Wells术后患者复发率为0%~11%，尿失禁改善约74%~100%，死亡率为0%~1.2%，而患者便秘症状无明显改善。据报道，采用Wells术后约5%~44%的患者出现新发便秘。基于此，一种改良的Wells术式出现。改良Wells术不包绕直肠前壁，在后侧将补片固定于骶骨筋膜，再将补片的两端分别固定在直肠的两侧，避免了术后的肠腔狭窄。这种改良手术的复发率与原创手术相当，约20%的患者会出现轻微的并发症，但是解决了传统Wells术后新发便秘高发生率的难题 [36] 。

3.2.3. 腹腔镜下直肠前补片固定术(Ripstein术)

Ripstein术最早于1952年提出。该手术是采用补片将直肠前壁包绕，故而术后肠腔狭窄、补片侵袭等补片相关并发症发生率较高 [37] 。McMahan将Ripstein术改良，即将补片的两端固定于直肠的两侧，其复发率与Ripstein术相当，但是术后并发症发生率降低为20% [38] 。

3.2.4. 腹腔镜下盆腔器官脱垂悬吊术(POPS术)

POPS术是Ceci等人在2013年首次提出，该手术用V型补片将盆腔脱垂器官悬吊来治疗女性盆腔脱垂 [39] [40] 。在盆腔器官脱垂的患者中，由于排便障碍综合征(ODS)的持续存在，强烈的牵拉对盆腔器官和支撑结构产生持续的机械应力，导致直肠脱垂的发生 [39] 。一项纳入120例直肠脱垂患者的腹侧网状悬吊术和盆腔器官脱垂悬吊术的前瞻性试验结果显示，POPS术在治疗直肠脱垂和改善ODS症状方面与LVMR术相当，且POPS术避免了LVMR术后相关的补片侵蚀 [41] 。POPS术可以达到与LVMR术相媲美的疗效，建议在有ODS症状的多器官盆腔脱垂中使用POPS术 [39] 。但POPS术缺乏高级别循证医学证据和多中心研究数据支持，目前在国内应用较少。

3.2.5. 腹腔镜下直肠固定联合乙状结肠切除术(FrykMan-Goldbreg术-LRR)

直肠切除术由Frykman在1955年提出 [42] 。该手术联合乙状结肠切除和直肠缝合。该术式是将直肠游离后，尽可能抬高直肠，缝线在肠切除术前放置，结肠吻合后打结。此手术推荐用于有明显便秘的狭长乙状结肠患者。相反，对于以大便失禁为主要症状的患者，乙状结肠切除术是不考虑的 [43] 。一项关于直肠脱垂的综述研究显示，FrykMan-Goldbreg术-LRR术后复发率为0%~11%，死亡率为0%~6%，尿失禁和便秘均有总体改善，新发便秘的发生率约0%~67% [44] ，而便秘的改善可能是由于切除了多余的乙状结肠，今后仍需更多的临床试验研究进行佐证。

3.2.6. 腹腔镜下耻骨上直肠悬吊术(Nigro术)和直肠骶骨悬吊术(Orr-L术)

Nigro术是将补片分别固定在直肠和耻骨梳韧带，其目的是重建肛直角，适用于肛直角消失的直肠脱垂患者。Orr-L术是将直肠前壁和后壁进行分离，将补片固定在两侧直肠壁外侧，令其悬吊于骶骨岬上 [45] 。Echaux等人对35例患者行Orr-L术，其中27%的患者尿失禁有所改善，19%的患者便秘有所改善，但有27%的患者病情恶化，平均随访36个月，直肠脱垂的复发率为3% [46] 。另有一项研究，对46名直肠脱垂患者行Orr-L术，随访1年后尿失禁评分显著降低，中位随访18个月，直肠脱垂复发率为4% [47] 。

3.3. 机器人手术辅助治疗直肠脱垂

近年来，随着微创手术的发展，机器人手术治疗直肠脱垂逐渐普及。与腹腔镜相比，机器人手术的操作视野更清楚，需要的助手更少 [48] 。但目前尚无高级别循证研究表明腹腔镜和机器人手术在治疗直肠脱垂术后并发症、复发率等方面的差异 [49] 。

3.4. 经自然腔道直肠固定术(肛门内窥镜直肠切除术，PAER)

PAER术最早出现在动物模型中，2019年由Abhijit等人首次报道可用于直肠脱垂患者的治疗 [50] 。PEAR术主要步骤为：1) 通过透视镜经皮缝合线将直肠前壁固定在前腹壁下表面；2) 在内窥镜引导下将直肠后壁固定在骶骨上。该术式不使用全身麻醉、无肠切除、无腹部切口、住院时间短且恢复快。最新的一项前瞻性研究结果证明，PEAR术的手术时间为110 ± 12.51 min，住院时间为2.6 ± 0.65 d，复发率为5.8%，无手术相关并发症发生 [51] 。该研究结果证实了PAER术是一种安全、有效的腔内微创治疗方式，但是受限于该研究所纳入的病例数少、随访时间短，使得该术式较难在实际临床中得到推广，后续仍需多中心、大规模的前瞻性研究进行验证。

4. 小结与展望

直肠脱垂是常见的盆底疾病之一，普通人群的发病率约为0.5%，在70岁以上的女性中发病率最高。目前，直肠脱垂的外科手术治疗方式众多，临床中主要依据患者的年龄、病情严重程度、对手术的耐受程度等制定手术方案，但是缺乏一种标准的手术治疗方式。

一般而言，经腹手术的复发率低于经会阴入路。对于完全性直肠脱垂患者，在能耐受全麻手术的情况下，一般推荐选择经腹手术，尤其是经腹微创手术。但是经腹微创手术其手术时间长、费用高，术后可能存在肠粘连及补片侵蚀等并发症，导致患者便秘及大便失禁加重。在传统直肠脱垂的外科治疗中，对于年龄较大、有严重基础疾病不能耐受全麻手术的患者，一般采用经会阴手术治疗。经会阴手术虽然复发率高，但是损伤较小、手术时间短，可以采用椎管内麻醉或局部麻醉，是老年人及不能耐受手术患者的首选。对于伴有盆腔器官脱垂的女性直肠脱垂患者，POPS术是一种可行的选择，该术式在治疗直肠脱垂的同时也加固了盆腔内其他脱垂器官。经自然腔道内窥镜治疗完全性直肠脱垂，可以在局麻下操作，具有手术时间短、住院时间短、复发率低等优点，而且避免了腹部切口和补片的使用，这对于不能耐受全麻手术的直肠脱垂患者而言，提供了一种更优的手术方案。

总的来说，直肠脱垂手术治疗方式众多，但尚缺乏标准的治疗方法，目前术式的选择是根据患者的实际情况制定个体化方案。在今后的研究中，可以纳入更多病例数、延长随访时间等进行多中心、大规模的前瞻性研究，以期为直肠脱垂的临床术式选择提供指导。直肠脱垂的外科治疗仍是困扰结直肠外科的一个难题，相信随着医学的发展和进步，将会有更好的手术方式和外科指南来解决。

基金项目

甘肃省自然科学基金科技计划项目(22JR5RA676)；甘肃省人民医院科技创新平台基金项目(ZX-62000001-2021-292)。

NOTES

^*通讯作者。