1. 引言
维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)是目前最重要且常用的肾脏替代治疗方式 [1] 。口渴是MHD患者常见的症状之一，其发生率约为30.9%~95.0% [2] 。口渴感不能及时缓解，患者摄入过多液体，容易引起患者容量超负荷，增加心脑血管的并发症及死亡风险 [3] 。因此，MHD患者具有的口渴自我管理能力尤为重要 [4] ，自我管理被认为是患者积极参与疾病治疗的体现，能有效改善患者功能状态，提高生活质量 [5] 。目前，国内学者编制的《血液透析患者自我管理行为问卷》 [6] 及《血液透析病人饮食治疗态度量表》 [7] 问卷重点在于MHD患者的饮食护理，包含部分口渴的条目，董丽等 [8] 编制的《维持性血液透析患者容量管理行为量表》为针对MHD患者的容量管理行为，其条目包含饮食管理行为及容量负荷的相关症状及指征的监测，李慧等人 [9] 引进调适 [10] 的《血液透析患者自我管理量表》重点在于伙伴关系、问题解决、执行自我护理及情绪护理，但专门针对MHD患者口渴自我管理的特异性测量方法尚未有研究报道。准确评估MHD患者口渴的自我管理水平，是对其进行针对性指导及干预的重要前提。本研究针对MHD患者的口渴症状编制自我管理量表，并检验其信度及效度，以便医护人员能及时评估患者的口渴症状的自我管理水平，提供健康教育的依据。
2. 研究方法
2.1. 量表初稿的编制
2.1.1. 理论框架
本研究基于Lorig等的自我管理理论 [11] ，以自我管理的三项任务(疾病知识管理、情绪管理及日常生活管理)及五项技能(解决问题能力、决策能力、资源获取与利用能力、与医疗服务提供者建立良好关系能力、采取行动能力及自我裁适能力)为理论框架，结合MHD患者口渴的特殊性及小组意见，初步形成量表的4个维度：1) 疾病知识管理：包括患者产生口渴的原因，影响因素，症状疾病信息的相关知识；2) 情绪管理：个体能自觉口渴带来的不良情绪，并能自我控制，主动与医护人员，病友及家人交流，采用多种方法处理情绪障碍；3) 日常生活管理：包括患者饮食管理、抽烟喝酒管理和各类诱发因素的控制；4) 信息资源管理：包括患者能对各类针对缓解口渴的信息进行消化、利用。本研究按照上述模型初步拟定MHD口渴患者自我管理评估量表的结构与内容。
2.1.2. 建立条目池
1) 文献分析确定条目池：以中英文检索词“维持性血液透析”“口渴”“自我管理”“量表”“Maintenance hemodialysis”“MHD”“thirst”“self-management”“scale”等为检索词检索PubMed、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、知网、万方、维普等数据库，检索与MHD患者口渴相关的文献和指南，检索时间为建库至2022年6月，初步检索获得468篇文献，阅读摘要和全文后，纳入文献62篇，研究小组对文献内容进行讨论、提炼后，形成量表条目池，共28个条目。
2) 半结构式访谈丰富项目池：采用现象学研究法，选取2022年10月~12月甘肃省某三甲医院规律透析的MHD口渴患者进行半结构式访谈，访谈时间为20~30 min，运用Colaizzi 7步分析法整理资料，研究者从疾病知识管理、情绪管理、日常生活管理及信息资源管理四个方面询问患者有口渴症状时的自我管理经理，并根据患者的回答，逐渐深入询问，根据患者实际情况对访谈提纲内容及顺序灵活调整，共访谈21名患者，对资料进行分析整理后共增加5个条目。
2.1.3. 德尔菲专家函询
1) 编制函询问卷：函询问卷包括指导语、量表各维度及条目的重要性评分、专家意见调查表、专家判断依据及熟悉程度自评表及专家基本信息调查表共5部分。采用Likert 5级评分法对量表各维度及条目的重要性评分，并根据函询结果及专家意见，进行修改及删减指标，共进行3轮函询。
2) 遴选专家：纳入标准：中级及以上职称；本科及以上学历；从事肾病科工作5年以上；对咨询内容具备较丰富的知识和经验，且愿意积极参与研究。共纳入15名专家，其中肾病科专家5名，护理管理专家3名，护理临床专家7名；其中高级职称4名，中级职称8名。专家咨询的可靠性由专家积极系数、权威系数及一致性程度进行分析。
2.2. 量表的信度和效度检验
2.2.1. 研究对象
采用方便抽样法，于2023年1月至5月抽取西北某地区的4家三级甲等医院血液透析中心透析的MHD患者为研究对象。
采用美国改善全球肾脏病预后组织指南标准中ESRD诊断标准：GFR < 15 mL/min/1.73m2，伴有尿毒症症状和体征，需开始行替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)。
纳入标准：1) 符合诊断标准；2) 进行规律血液透析治疗，治疗时间 ≥ 3个月，每周2~3次，每次透析时长为4 h；3) 在治疗期间患者出现口渴症状，可视分析标尺法VAS ≥ 5分者；4) 年龄18~80岁；患者签署知情同意书。
排除标准：1) 有精神疾患史、不能理解问卷内容及正确回答问题者；2) 一月内有影响涎腺功能的疾病史和用药史者；3) 不愿意配合，无法合作者。
现场发放纸质问卷，统一使用指导用语保证调查的同质性，向患者说明调查的目的意义及注意事项，由患者本人填写，若患者视力下降由研究者按顺序阅读条目内容让患者选择，所有问卷当场回收。
2.2.2. 研究方法
1) 效度分析：
① 结构效度：借助AMOS(26.0)软件，采用探索性因子分析及内在相关性检验评价量表结构效度。
② 内容效度：使用内容效度指数(CVI)评价内容效度，本研究用选取6名在肾病透析中心工作5年以上的专家对量表条目进行评定，采用5级评分，从1到5分分别代表不相关、弱相关、一般相关、较强相关、非常相关，对有歧义的条目，由专家提出修改意见。
2) 信度分析：(1) 内部一致性信度：包括各维度及总量表的Cronbach’s系数和折半系数；(2) 分半信度：采用Spearman Brown公式计算两部分子量表的相关系数；(2) 重测信度：对30例患者在调查10 d后进行复测，计算2次测量的各维度及总量表测量效果的相关性。
2.3. 统计学方法
采用SPSS23.0和AMOS22.0软件对数据进行分析，计量资料用均数 ± 标准差，计数资料用例数及百分比描述。
3. 结果
3.1. 德尔菲法专家咨询结果
在二轮专家咨询中，问卷回收率分别为93.3%及100%，专家积极性佳；专家权威系数为0.824，专家对所涉领域的权威程度高；专家协调系数分别为0.214和0.198 (P < 0.01)，专家一致性强，经过两轮函询后，删除3个条目，合并条目6条，改写条目8个，最终形成4个维度32个条目的量表初稿，该量表为患者自评量表，采用Likert 5级评分法，“完全不符合”、“部分符合”、“基本符合”、“大部分符合”、“完全符合”，依次计1~5分，无反向条目，总分范围0~145分；分数越高表示MHD患者口渴的自我管理能力越强。
3.2. 量表测试对象的一般资料
预调查：采用符合纳入排除标准的30例MHD患者进行预试量表测试，对个别条目的表达调整，再次邀请专家对量表评价，评定每个项目与维度的相关程度及重要性，最终，经专家讨论，删除3个条目，形成正式的量表包括4个维度，29个条目。
根据样本量应为条目数的5~10倍，样本量约需145~290份。本研究共发放问卷300份，得到有效问卷共280份，回收率为93.3%。280例MHD患者的年龄为36~75 (61.23 ± 6.14)岁，总病程为(7.68 ± 2.81)年，VAS评分(7.24 ± 0.69)分，其中男性患者124名(44.3%)，女性患者156名(55.7%)。
3.3. 项目分析
3.3.1. 效度分析
结构效度：1) 探索性因子分析对量表的29个条目进行球形Bartlett检验，KMO测度的值为0.93适合因子分析，提取公因数3个，累计方差贡献率为62.462%，见表1。
Table 1. Exploratory factor analysis load matrix of MHD patient self-management scale (n = 280)
表1. MHD患者自我管理量表探索性因子分析载荷矩阵(n = 280)
2) 各因子之间及各因子与总量表的相关性各因子之间相关系数为0.497~0.835，各因子与总分之间的相关系数为0.785~0.894，见表2。
Table 2. The correlation (r-value) between each factor and the total scale
表2. 各因子与总量表的相关性(r值)
内容效度：由6名专家对量表条目内容进行评估，计算出I-CVI指数为0.89~1.0之间，S-CVI为0.965，提示量表的内容效度好。
3.3.2. 信度分析
量表内部一致性信度及分半信度见下表，见表3，量表重测信度(n = 30)为0.793。
Table 3. Internal consistency reliability and split half reliability of the scale (n = 280)
表3. 量表内部一致性信度及分半信度(n = 280)
4. 讨论
4.1. 编制的维持性血液透析患者口渴自我管理量表具有科学性及实用性
本量表编制的目的在于有效的评估维持性血液透析患者在出现口渴症状时的自我管理能力，了解患者的自我管理需求，以便对后续医护人员制定相应的干预策略及实施相关的健康教育提供依据，因此，量表基于自我管理理论，确定量表编制的理论框架，同时检索相关文献，为量表奠定了科学的理论基础。与口渴困扰的透析患者进行半结构式访谈，使得量表内容更贴近临床和患者。同时参与本研究的专家在业内具有很好的代表性，具有丰富的理论研究及实践经验，保障了量表的更具权威性。经量表预测试，并采用项目分析法，对条目严格筛选，且通过多次讨论，以保证条目的严谨性，故而本量表具有较好的科学性。
本量表共包括4个维度，29个条目，总分为145分，分数越高表示MHD患者对口渴的自我管理行为越好，区别于传统针对患者整体饮食及生活习惯的量表，量表突出测量MHD患者口渴症状，敏感性高，且各条目针对口渴症状的各影响因素及改善方法均有体现，患者在填写的过程也是自我知识的补充。
4.2. 维持性血液透析患者口渴自我管理量表具有较好的信效度
探索性因素结果分析显示，量表29个条目的因子载荷均≥0.4，4个公因子能解释62.462%的总变异，4个维度间的相关系数为0.497~0.867，各维度与总量表之间的相关系数为0.785~0.897，且维度与总量表的相关性高于各维度之间的相关性。以上表明，该量表具有良好的结构效度。本量表的内容效度指数为0.911，各条目的内容效度指数为0.641~1.000，说明该量表内容效度较好，能反映出要测量的内容。总量表的Cronbach’s α系数为0.884~0.937，表明该量表具有良好的内容一致性，结果的可靠性高。折半信度为0.815，条目之间的同质性和内在相关性较好。量表的重测信度为0.914，该量表具有可接受的稳定性。
4.3. MHD患者口渴自我管理量表具有较高的应用价值
Barlow提出，自我管理是个体通过管理症状、治疗、生理和心理社会反应和改变生活方式适应慢性疾病的能力 [12] 。透析患者口渴影响因素较复杂，包括人口学因素、血液透析相关因素、药物因素及心理因素等 [13] ，常规针对口渴的宣教会因专业性太强或知识点过多，使得患者对控水管理的认知及依从性都偏低 [14] ，自我管理行为水平现状不佳。本研究编制的MHD患者口渴自我管理量表分别从疾病知识管理、情绪管理、日常生活管理及信息资源管理四个维度全面考察MHD患者的自我管理行为水平，为医护人员提供针对性指导提供重要资料，从而达到确切干预，切实改善患者口渴症状的目的。