1. 前言
据统计2020年全球宫颈癌发病人数约60.4万人，死亡病例34.2万人，其中发展中国家和中低收入国家占绝大多数 [1] ，在我国15~44岁女性中，宫颈癌发病率和死亡率均居女性恶性肿瘤第3位 [2] 。
目前认为人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染及其DNA基因组的整合是宫颈癌前病变及宫颈癌的明确发病原因 [3] [4] 。近年来发现阴道微生态的失衡是导致HPV感染宫颈转化区的基底细胞从而发生宫颈病变的危险因素 [5] 。对于合并高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus, HR-HPV)感染的低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)患者的诊治方案尚存争议，有研究提出在HPV感染的早期给予有效治疗可降低宫颈癌的发病率，达到治愈效果 [6] 。随着对宫颈癌及HPV感染的认识加深，许多女性对于HPV感染及其可能引起的宫颈病变感到担忧，因此一些患者可能会有强烈的治疗愿望，希望能够尽快清除病毒，防止病变的发展。药物治疗主要用于宫颈病变程度低于高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)以下患者，目前仍处于研发探索阶段，尚无针对HPV的靶向药，也无共识提出标准化用药方案 [7] 。近年来，多项研究表明干扰素治疗尽管在短期内有效，但无法彻底清除病毒，单药治疗远期随访观察发现治疗不够彻底、复发率较高 [8] [9] 。保妇康栓是一种中成药制剂，通过增强巨噬细胞等免疫细胞的功能，提高清除病原体和死亡细胞的能力，因此临床也被应用于抗病毒治疗 [10] [11] ，并且可促进受损组织的修复和再生，提高阴道的自我清洁能力，维持阴道内环境的平衡。基于此，本研究回顾性分析保妇康栓和干扰素联用、干扰素单药应用以及不使用药物干预治疗这三种治疗方案的对HPV、宫颈液基细胞学检测(thinprep cytologic test, TCT)的转归及阴道微生态的影响，分析年龄是否为影响HPV转归的因素之一，为临床选择治疗方案提供更合理的依据。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
选取2021年1月至2022年12月于郑州大学第二附属医院就诊的宫颈HR-HPV感染患者，收集完整临床资料，按照入组及排除标准共选取200例病例。根据治疗方案不同分为三组：1) 双药组：使用重组人干扰素α-2b联合保妇康栓双药治疗；2) 单药组：使用重组人干扰素α-2b阴道泡腾片单药治疗；3) 观察组：不使用任何药物及其他干预措施，作为对照组。本研究为回顾性研究，已通过郑州大学第二附属医院伦理委员会的批准(伦理批号：2023287)，研究对象已签署知情同意书。
2.2. 纳入及排除标准
2.2.1. 纳入标准
1) 伴有HR-HPV感染；
2) 宫颈组织病理活检确诊病变程度为LSIL及以下；
3) 宫颈细胞学结果为未见上皮内病变(no intraepithelial lesion, NILM)、炎症、无明确诊断意义的非典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US)、LSIL；
4) 患者临床资料完整；
5) 年龄在20~65岁之间有性生活的女性。
2.2.2. 排除标准
1) 处于哺乳期或妊娠期的妇女；
2) 合并有心脏、肝脏、肾脏等重要器官功能障碍者；
3) 对所研究药物成分过敏不能耐受者；
4) 患精神系统疾病无法配合研究、随访者；
5) 宫颈组织病理活检结果为HSIL或宫颈癌者。
2.3. 研究方法
2.3.1. 使用药物
1) 重组人干扰素α-2b阴道泡腾片(金舒喜，北京凯因科技股份有限公司，国药准字S20120019，50万IU/片)。
2) 保妇康栓(海南碧凯药业有限公司，国药准字Z46020058，1.74 g/粒)。
2.3.2. 分组及治疗方案
1) 单药组：使用重组人干扰素α-2b阴道泡腾片(金舒喜)单药治疗；用法：月经干净3天后用药，每晚睡前清洗外阴，使用推药器放置于阴道后穹窿处(1片/次，隔日用药1次)，1个月经周期使用10次为1个疗程，连续使用3个疗程。用药期间禁止同房、坐浴，月期间停用。
2) 双药组：使用重组人干扰素α-2b阴道泡腾片和保妇康栓双药治疗，两种药物隔日交替使用。使用方法：月经干净3天后每晚睡前清洗外阴，佩戴指套将药剂放置于阴道深部(1粒/次，10次/月经周期)，使用10次为1个疗程，连续治疗3个疗程。重组人干扰素α-2b阴道泡腾片的用法、用量同单药组。处于经期、妊娠期以及阴道黏膜破损者不建议使用。
3) 空白对照组：不使用药物治疗，仅定期进行宫颈细胞学和HPV检查。
单药组及双药组完成3个疗程治疗，停药3个月后复查HPV、宫颈细胞学及阴道微生态情况；空白对照组6个月后复查HPV、TCT及阴道微生态。对于检查结果异常者必要时可转诊阴道镜，根据阴道镜结果决定是否进行宫颈活组织检查。
2.4. 实验室检查
2.4.1. 阴道分泌物检测
检验科医师在显微镜下观察各项指标，包括：清洁度、PH值、乳酸杆菌、白细胞、细菌、霉菌、滴虫、线索细胞等。
2.4.2. 宫颈细胞学检查
检查方法采用新柏氏宫颈液基细胞学检测(thinprep cytologic test, TCT)，应用国际癌症协会TBS分级诊断标准 [12] ：NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、鳞状细胞癌、AGC、AIS和腺癌。
2.4.3. HPV分型检测
使用基因分型检测试剂盒(潮州凯普生物化学有限公司)，采用PCR联合导流杂交技术共检测37种HPV亚型。
2.5. 观察指标及判定标准
临床疗效：治愈：感染的HPV亚型全部转为阴性，临床症状消失；好转：感染HPV亚型种类较治疗前减少，临床症状减轻；无效：感染HPV亚型种类较之前无改变或增加，临床症状未缓解或加重；治愈和好转均属于总体有效 [13] 。HR-HPV转阴：感染的HR-HPV亚型全部转为阴性 [14] 。TCT正常：NILM；TCT异常：≥ASC-US。阴道分泌物PH值正常范围为3.8~4.5，<3.8或>4.5为异常；Nugent评分正常范围0~3分，>3分为异常 [15] 。
2.6. 统计学分析方法
应用统计学软件SPSS26.0分析数据。计量资料符合正态分布使用(
)表示，两组间比较采用t检验，三组间比较采用单因素方差分析。计数资料以例数或率(%)表示；分类资料组间比较采用Pearson χ2检验；P < 0.05认为差异有统计学意义，对于多个独立样本的两两比较，为降低一类错误的发生率，需使用Bonferroni矫正χ2检验，校正后的检验水准P = 0.05/3 = 0.017。
3. 结果
3.1. 三组一般临床资料
三组患者的年龄、孕产次、婚姻状况状况、绝经情况等一般临床资料分布差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，详见表1。
3.2. 三组治疗前HPV感染情况及宫颈病变情况
三组间HPV感染情况以及宫颈病变程度的分布差异无统计学意义(P > 0.05)，见表2。
Table 1. Comparison of general clinical data among three groups
表1. 三组一般临床资料的比较
Table 2. Comparison of HPV infection and cervical lesions before treatment in the three groups [n (%)]
表2. 三组治疗前HPV感染情况及宫颈病变情况的比较[n (%)]
3.3. 三组总体有效率的比较
双药组总体有效率为73.8% (48/65)，高于单药组51.4% (36/70)及观察组29.2% (19/65)，差异有统计学意义(P < 0.017)，见表3。
Table 3. Comparison of the overall efficiency of the three groups of patients [n (%)]
表3. 三组患者总体有效率的比较[n (%)]
注：a为双药组与单药组之间的比较；b为单药组与观察组之间的比较；c为双药组与观察组之间比较，下同。
3.4. 三组HR-HPV转阴率的比较
双药组的HR-HPV转阴率(64.6%)高于单药组(42.9%)及观察组(21.5%)，差异有统计学意义(P < 0.017)，见表4。
Table 4. Comparison of HR-HPV negative conversion rates among the three groups of patients [n (%)]
表4. 三组患者HR-HPV转阴率的比较[n (%)]
注：a为双药组与单药组之间的比较；b为单药组与观察组之间的比较；c为双药组与观察组之间比较，下同。
3.5. 三组不同年龄段HR-HPV的转归情况
双药组和单药组中<45岁患者的HR-HPV转阴率(75.0%、52.3%)高于≥45岁患者(48.0%、26.9%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组中<45岁和≥45岁患者HR-HPV转阴率差异无统计学意义(P > 0.05)，见表5。
Table 5. Comparison of HR-HPV negative conversion rates among the three groups at different ages [n (%)]
表5. 三组不同年龄段HR-HPV转阴率对比[n (%)]
3.6. 三组治疗后TCT正常率的比较
治疗前三组患者TCT结果分布差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后双药组和单药组TCT结果正常率(89.2%、81.4%)明显高于观察组(58.5%)，差异有统计学意义(P < 0.017)，双药组和单药组相比差异无统计学意义(P = 0.202)，见表6。
Table 6. Comparison of TCT normalization rate after treatment in the three groups [n (%)]
表6. 三组治疗后TCT正常率的比较[n (%)]
3.7. 双药组及单药组治疗前后阴道微生态变化
治疗前双药组和单药组患者阴道分泌物PH值和Nugent评分组间无明显差异(P > 0.05)。治疗后两组阴道分泌物的PH值及Nugent评分均较治疗前好转，差异有统计学意义(P < 0.05)，且双药组上述指标改善程度较单药组更显著(P < 0.05)，见表7。
Table 7. Changes in vaginal microecology before and after treatment in the dual-drug group and single-drug group (
, n = 74)
表7. 双药组及单药组治疗前后阴道微生态变化(
, n = 74)
注：*与本组内治疗前相比，*P < 0.05；#与单药组治疗后比较，#P < 0.05。
4. 讨论
一项研究对中国及全球女性生殖系统恶行肿瘤的疾病负担数据进行分析，结果显示2019年中国宫颈癌高发年龄提前至55~59岁，而死亡高峰年龄段推迟至95岁及以上，宫颈癌伤残调整生命年增长89.66%，高于全球增幅 [16] 。
4.1. HPV的分布特征
HPV的亚型分布受到种族、地区、经济发展水平、性行为习惯等多种因素的影响 [17] 。本研究中HPV16、58、52型是感染率最高的三个亚型，在HR-HPV单一感染者中最常见的亚型为16型，其次为52型、58型、18型和68型。HPV58、52型的感染率高于HPV18型，这与单玮等人 [18] 的文献报道一致。在亚洲国家除了HPV16、18型外，HPV52、58型也表现出较高的流行率，在我国HPV感染率中位居前列 [19] ，且在宫颈病变和宫颈癌人群中HPV58型感染率高于其他地区。本研究中HPV单一感染率(57.5%)高于多重感染(42.5%)，且在宫颈活检为LSIL的患者中多重感染率(50.0%)高于宫颈慢性炎患者(35.6%)，与吴昌治等 [20] 研究结果相符。不同地区应根据当地HPV亚型的流行情况来调整宫颈癌筛查策略，以提高筛查的敏感性和特异性。
4.2. 干扰素联合保妇康栓对HR-HPV转归的影响
人体免疫系统在清除病毒感染、阻断恶性肿瘤的发生发展中至关重要。HPV感染大多为一过性，90%可在6~24个月内被机体免疫系统清除，10%可逃脱宿主免疫发生持续性感染。因此在抗病毒治疗的同时还需要调节机体的免疫功能。干扰素可通过JAK/STAT信号通路阻断DNA和RNA的合成来抑制病毒的转录和复制，还可联合机体免疫细胞，增强细胞毒性T细胞的活性，具有安全性高、抗病毒感染效果好等优点 [21] ，作为广谱抗病毒药，用于临床治疗病毒感染已有20余年。有报道显示干扰素单药治疗远期疗效欠佳，无法从根本上清除病毒，容易复发 [22] 。因此，可以考虑采用联合治疗策略以发挥不同治疗方法的优势，提高治愈率并降低复发率。近年来发现中药制剂有多个作用靶点，可通过信号通路与细胞因子相互作用，降低病毒复合载量、抑制肿瘤细胞的复制、阻断正常细胞周期、调节阴道局部微生态等机制来防治HR-HPV感染，且中西药联用可优势互补，达到更好的病毒防治效果 [23] 。保妇康栓是一种中成药栓剂，主要成分为莪术油、冰片等，可局部作用于阴道及宫颈促进受损的粘膜屏障修复和创面愈合 [4] 。同时还可调节机体免疫反应，具有抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用，因此也被用于HPV病毒感染的治疗 [24] 。阴道微生态平衡的变化或破坏可促进HPV病毒基因的表达，使正常的细胞周期失去控制，最终发生宫颈病变。因此恢复并保持阴道微生态的平衡对于治疗HPV感染有重要意义。中药治疗的外治法是调节伴有HR-HPV感染的阴道微生态失衡的主要治疗方法。保妇康栓主要用于治疗妇科湿热瘀滞所致的带下病，通过阴道内定殖的优势菌群(乳杆菌)调节阴道微生态环境。多项研究表明保妇康栓与干扰素联用治疗HPV感染效果更理想，且无明显不良反应，安全性较高 [25] 。本研究结果表明保妇康栓与干扰素联用HR-HPV转阴率(64.6%)及总体有效率(73.8%)优于干扰素单药治疗(42.9%)及自然转归(21.5%)，考虑在调节免疫功能方面，干扰素和保妇康栓可发挥协同作用，联合用药使其提高免疫系统功能的作用更加显著。同时保妇康栓可下调阴道分泌物的PH值，增加阴道内乳杆菌的数量，促进阴道微生态平衡，该作用也使双药联用的HPV转阴率、总体有效率优于扰素单药应用。可有效缓解患者的临床症状，降低了宫颈病变的发生率和进展率，与姜歆宇、贾利平、蔡秋菊等人研究结果一致 [10] [13] [26] 。相较于目前的单药治疗HPV感染，麦碧等 [27] 发现保妇康栓联合干扰素治疗的患者在3个月后复查中发现阴道微生态的正常率、H-HPV的转阴率和有效率均高于干扰素单药治疗，与本研究结果一致。
4.3. 不同年龄组HR-HPV的转归
张蓉等 [28] 研究发现HPV对女性具有普遍易感性，相较年轻女性较高的HPV转阴率，老年女性免疫系统功能下降更易发展为持续性感染状态。围绝经期及绝经后女性受激素水平波动影响，阴道内优势菌群的含量减少、分泌物PH值升高等因素导致阴道微生态平衡被破坏，使病原菌的易感性增加且感染清除难度增大 [29] 。老年女性潜在感染的再激活也是导致HPV转阴率低的原因之一。本研究将45岁作为年龄分界，双药组和单药组中<45岁患者的HR-HPV转阴率(75.0%、52.3%)均高于≥45岁患者(48.0%、26.9%)的HR-HPV转阴率，差异均有统计学意义(P < 0.05)，表明处于围绝经期及绝经后女性的药物应答率及HPV清除率低于育龄期女性，与Ntuli等 [30] 的研究结论一致。因此，围绝经期及绝经后女性受免疫系统的功能、激素水平的波动等因素影响，对于药物的反应性及治疗效果不及年轻女性，发生持续性感染的风险更高，需加强HPV及TCT随访。关于HPV感染药物治疗的用法、用量及用药时间是否需根据患者年龄进行个体化调整还需进一步深入研究。
4.4. 药物治疗对宫颈细胞学的影响
治疗前三组TCT结果分布差异无统计学意义(P < 0.05)，三个疗程治疗后，双药组和单药组中TCT结果正常率(89.2%、81.4%)明显高于观察组(58.5%)。
冯书梅等 [31] 研究指出中药联合干扰素对于宫颈HR-HPV持续感染者临床疗效确切，提高了病毒转阴率及细胞学异常的降级，该结果与本研究药物干预前后宫颈细胞学的变化一致。本研究中重组人干扰素α-2b联合保妇康栓双药治疗和干扰素单药治疗除了可促进HPV的转阴，还可促进宫颈细胞学异常程度的逆转，提高宫颈细胞学的正常率，效果优于无药物干预治疗。本研究中纳入病例偏少，且宫颈细胞学异常者占比较低，双药组和单药组在治疗后细胞学结果未见明显差异。
4.5. 药物治疗对阴道微生态的影响
本研究中双药组和单药组患者阴道分泌物的PH值及Nugent评分均较治疗前好转，且双药组的好转程度较单药组更加显著。
近年来发现阴道微生态失衡和HPV感染之间相互作用，HPV的感染会加剧阴道微生态的失衡，而阴道微生态的失衡更有利于HPV感染。赵晶晶等 [32] 研究表明中药治疗可通过调节阴道分泌物的PH值、阴道菌群的密集度及多样性来纠正阴道微生态的失衡，以此来提高HPV的转阴率，降低复发率，效果较单用干扰素等西药治疗更加显著。阴道微生态屏障是由以乳杆菌为主的优势菌群构成，对调节阴道微生态的平衡至关重要 [33] 。保妇康栓的主要成分包括莪术油和冰片，莪术油可通过阴道定殖的乳杆菌纠正微生态的失衡。莪术醇是莪术油的15种药理成分之一，对于绝经后女性阴道粘膜萎缩者可发挥类似雌激素的作用，促进阴道粘膜厚度增加，增加阴道上皮的糖原含量，同时也可调节局部的免疫反应，通过阴道定殖的乳杆菌纠正微生态的失衡 [34] 。Qingqing B等研究表明保妇康栓和重组人干扰素α-2b联合使用，在治疗HPV感染、降低阴道分泌物的PH和Nugent水平以及调节阴道微生态平衡方面，总体效果更好 [35] ，与本研究中用药前后阴道微生态变化一致。临床将保妇康栓应用于抗HPV感染的治疗，可能与其调节阴道微生态菌群的作用有关 [36] 。
综上所述，对于宫颈病变在HSIL以下的HR-HPV感染患者，干扰素和保妇康栓中西药联合治疗可提高HR-HPV的转阴率、总体有效率及宫颈细胞学的正常率，还可促进阴道分泌物PH值及Nugent评分的好转，改善阴道微生态情况。不同年龄组使用药物治疗效果不同，年轻患者药物治疗效果更佳，预后更好。
本研究中可能存在一定的混杂因素影响结果的准确性，如患者未按照规定使用方法及疗程用药，导致未完全发挥药物治疗效果；对于绝经后患者宫颈管萎缩、宫颈转化区内移，导致HPV及TCT检测结果存在一定的假阴性。且本研究为回顾性研究，纳入的样本量偏少，病例选择可能存在一定偏倚，研究时间较短，未进一步分析远期疗效。未来有待进一步进行前瞻性研究，延长随访时间、扩大样本量并完善病历资料，并进行多中心研究多方面评估治疗效果。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。