1. 引言
下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是下肢动脉因粥样硬化病变引起的一种疾病，会造成血管管腔狭窄、闭塞，导致下肢循环障碍的疾病，多呈节段性分布，主要累及大中动脉，表现为肢体发凉、怕冷、苍白、麻木感、无力、静息痛、间歇性跛行、肢体缺血性溃疡，甚至可能出现坏疽等表现 [1] 。该疾病的患病率约为10%，随着年龄增长而逐渐上升，70岁以上人群的患病率可达15%~20% [2] 。西医对于ASO的治疗主要有药物治疗与手术治疗，药物治疗主要包括抗血小板、扩血管、降脂、降压等，手术主要有动脉内膜剥脱术、动脉旁路转流术、股深动脉重建术以及腔内治疗 [3] ，但其远期疗效较差，有术后并发症及二次手术的风险 [4] 。中医将其归于“脱疽”，《灵枢·痈疽》曰：“发于足趾，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”晋代《肘后备急方》改“脱痈”为“脱疽”，沿用至今 [5] 。中华医学会撰写的《下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南》 [6] 将其分为3个证型：寒凝血瘀证、血脉瘀阻证以及气血亏虚证。黑龙江气候寒冷，寒凝血瘀证患者较多，基于此，本研究主要观察穴位贴敷治疗寒凝血瘀型下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
本研究对象为2022年6月至2023年6月期间，在黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病二科接受治疗的下肢动脉硬化闭塞症患者，诊断为下肢动脉硬化闭塞症I~III期，且中医辨证分型为寒凝血瘀证的患者72例，年龄在40~85岁之间，男女不限，在患者签署知情同意书后，按照随机数字表法，将研究对象分为对照组和观察组，每组36例。其中，对照组包括20名男性和16名女性，年龄介于47岁至78岁之间，平均年龄为(57.17 ± 9.53)岁，其中有13例吸烟史；基础疾病包括高血压9例、2型糖尿病17例、冠心病2例；病程为1~5年，平均(2.92 ± 2.18)年；病变部位为左下肢15例，右下肢19例，双下肢2例。观察组包括18名男性和18名女性，年龄介于51岁至80岁之间，平均年龄为(63.51 ± 6.87)岁，其中有15例吸烟史；基础疾病包括高血压7例、2型糖尿病13例、冠心病3例；病程为1~6年，平均(3.35 ± 2.64)年；病变部位为左下肢16例，右下肢17例，双下肢3例。上述患者基本资料无差异(P > 0.05)，可研究。
2.2. 诊断标准
2.2.1. 西医诊断标准
以2021年卫生部发布的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》WS 339-2021为主要依据：1) 患者出现慢性缺血症状，如肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行等，甚至出现溃疡、坏疽等表现；2) 彩色多普勒血流显像(CDFI)、计算机断层血管造影(CTA)等辅助检查显示患者下肢动脉血管管腔狭窄或闭塞，其狭窄程度超过50%；此外，动脉血管呈现迂曲、狭窄甚至闭塞，下肢动脉CTA显示下肢动脉出现钙化阴影 [7] 。分期：根据Fontaine分类法 [8] ，将ASO分为四期，本研究主要选取I~III期患者。
2.2.2. 中医诊断标准
查阅中华医学会所撰写的《下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南》 [6] 寒凝血瘀证：肢体明显发凉、怕冷、色苍白，行走受限，间歇性跛行，症状得寒则重，行走后加剧，休息后缓解。舌淡，苔薄白，脉沉迟。
2.3. 纳入标准
1) 年龄在40~85岁之间的患者，不限性别；
2) 符合西医诊断标准且ASO临床分期为I~III期的患者；
3) 符合中医诊断标准，中医辨证分型为寒凝血瘀证；
4) 自愿加入本临床试验并签署知情同意书的患者。
2.4. 排除标准
1) 存在严重肝脏、肾脏、心脑血管疾病且病情危及生命的患者，以及患有精神疾病的患者；
2) 对试验药物过敏者；
3) 治疗依从性差不能坚持该项临床观察的患者；
4) 在此期间参加其他临床试验的患者；
5) 酗酒、大量吸烟或吸毒者；
6) 完全性房室传导阻滞、震颤麻痹(帕金森氏病)及出血性脑梗死患者；
7) 孕妇、产妇和哺乳期妇女。
2.5. 治疗方法
2.5.1. 对照组(基础治疗)
1) 9/L氯化钠注射液100毫升，己酮可可碱注射液0.1克，日一次，静点(国药准字H20065204，广州万正药业有限公司，规格：5 ml:0.1 g)。
2) 9/L氯化钠注射液100毫升，血塞通注射液 4毫升，日一次，静点(国药准字Z20063577，朗致集团万荣药业有限公司，规格：10 ml:250 mg)。
3) 中药汤剂阳和汤加减方(具体方药如下：熟地黄20 g、黄芪30 g、鸡血藤20 g、赤芍15 g、牛膝10 g、附子5 g、肉桂10 g、当归15 g、党参15 g、干姜10 g、白芥子10 g、鹿角霜10 g和炙甘草10 g)，由黑龙江中医药大学附属第一医院中药饮片药房及煎药室提供并制作，每份300 ml，日二次，温服。
2.5.2. 观察组(基础治疗 + 穴位贴敷治疗)
1) 静点药物、汤药同对照组
2) 穴位贴敷治疗：穴位贴敷(具体药物如下：川芎30 g、干姜20 g、花椒15 g、姜黄20 g、木香10 g、肉桂10 g、吴茱萸5 g和盐小茴香20 g)由黑龙江中医药大学附属第一医院中药饮片药房提供。将上述药物研磨成粉末状，加入凡士林调成膏状备用，将调好的药膏置于7 cm × 7 cm医用胶贴中央，膏药的摊制以0.2~0.3 cm为宜，厚薄均匀。首先评估患者贴敷部位的皮肤情况，协助患者取平卧位，充分暴露双下肢，从黄色易撕条揭开，使医用胶贴中心药物部分对准穴位，贴至阳陵泉、足三里、三阴交、涌泉，揭掉易撕条抚平，轻轻按压医用胶贴四个圆角，以便妥善固定不松脱。每次4 h，每日1次，2周为一个疗程。
两组患者治疗时间均为14天，期间依从性好。
2.6. 观察指标
2.6.1. 中医证候评分
依据中华全国中医学会制定的中医诊疗标准 [9] ，将下肢出现发凉、乏力、苍白、疼痛的症状程度分为正常、轻、中、重，分别计为0、1、2、3分；跛行的情况按不适距离划分，<100米计4分，100~200米计3分，200~500米计2分，500~1000 m计1分，≥1000 m计0分。分别在治疗前和治疗后评价及计算各项得分总和。
2.6.2. 踝肱指数
踝肱指数(ankle-brachial index, ABI)可用于初步评估患者动脉阻塞情况和肢体缺血的程度。取踝部动脉的收缩压与上臂收缩压的比值，ABI ≤ 0.90可诊断为下肢缺血 [6] 。记录两组患者ABI指数的变化。
2.6.3. 血液指标检测
治疗前后检测患者血脂指标，包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，并对其进行对比和数据分析。
2.7. 临床疗效
根据临床症状、体征以及辅助检查结果，制定了疗效标准如下：痊愈标准为患者的发凉、乏力、苍白、疼痛、间歇性跛行等症状基本消失，同时证候积分减少率 ≥ 90%；显效：患者发凉、乏力、苍白、疼痛、间歇性跛行等症状明显改善，70% ≤ 证候积分减少率 < 90%；有效：患者发凉、乏力、苍白、疼痛、间歇性跛行等症状有好转，30% ≤ 证候积分减少率 < 70%；无效：患者发凉、乏力、苍白、疼痛、间歇性跛行等症状无明显改善，甚至加重，证候积分减少率 < 30% [9] 。
2.8. 统计学方法
实验中的所有数据均通过统计学软件SPSS 22.0进行处理，计数资料以例数(%)的形式展示，采用卡方检验，计量资料以(s)表示，采用配对样本t检验，非正态分布则用Wilcoxon符号秩和检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
3. 结果分析
3.1. 两组患者治疗前后中医证候评分比较
两组患者在治疗前中医证候评分比较显示无统计学意义(P > 0.05)；治疗后，观察组患者在下肢发凉、乏力、苍白、疼痛、跛行的评分以及中医证候的总积分方面，均显著低于对照组(P < 0.05)，治疗组治疗后下肢发凉评分较治疗前显著降低(P < 0.05)。见表1。
Table 1. Comparison of TCM evidence scores before and after treatment between the two groups (
) (n = 36)
表1. 两组治疗前后中医证候评分比较(
) (n = 36)
注：a表示与治疗前比较P < 0.05；b表示与对照组比较P < 0.05。
3.2. 两组患者治疗前后双侧ABI比较
治疗前两组患者的ABI比较差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，两个组的患者双侧ABI均呈显著提高，与治疗前相比存在显著差异(P < 0.05)，且观察组的ABI提高幅度明显高于对照组(P < 0.05)。这说明治疗有效地改善了患者的血液循环状态，特别是观察组中采用的治疗方法更为有效。见表2。
Table 2. Comparison of bilateral ABI before and after treatment in the two groups (
) (n = 36)
表2. 两组治疗前后双侧ABI比较(
) (n = 36)
注：a表示与治疗前比较P < 0.05；b表示与对照组比较P < 0.05。
3.3. 两组患者治疗前后血脂的比较
观察组与对照组治疗前后血脂含量变化如下表，治疗后两组TC、TG、LDL-C均显示下降，HDL-C均较前升高，观察组在血脂指标的改善情况上明显优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of blood lipids (mmol/L) before and after treatment in the two groups (
) (n = 36)
表3. 两组治疗前后血脂(mmol/L)比较(
) (n = 36)
注：a表示与治疗前比较P < 0.05；b表示与对照组比较P < 0.05。
3.4. 两组临床疗效比较
观察组的总有效率显著高于对照组(P < 0.05)，见表4。
Table 4. Comparison of clinical efficacy between the two groups [n(%)]
表4. 两组临床疗效比较[n(%)]
4. 讨论
随着人口老龄化的不断发展，ASO发病率也明显增加，研究表明，ASO是冠心病、心肌梗死、脑卒中及其他血管病死亡的强有力的预测因素，与心血管事件的发生和死亡密切相关 [10] [11] 。ASO危险因素包括糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症、增龄等 [12] [13] 。其发病机制仍未阐明，多数学者认为ASO的发病机制极为复杂，脂质代谢紊乱、慢性炎症等多因素均参与其中 [14] 。西医治疗ASO主要有药物治疗和手术治疗，药物治疗周期较长，会损伤患者肝肾功能，且对患者造成较大经济压力 [15] 。腔内治疗支架内再狭窄(instent restenosis, ISR)的发生率较高，严重的再狭窄会导致患者再次出现肢体缺血缺氧，行走能力下降，被迫反复进行手术，严重影响生活质量，并承受巨大经济负担 [16] 。中医在ASO的治疗上，不仅副作用小而且安全性较高。
下肢动脉硬化闭塞症中医称为“脱疽” [17] 。明代陈士铎《洞天奥旨》曰：“脱疽之生，止四余之末，气血不能周到也 [18] 。”现代医学认为，这种疾病的发病主要是由于脾气不足、肾阳虚弱，同时遭受外界寒湿之邪入侵 [19] 。指南 [6] 将其分为寒凝血瘀证、血脉瘀阻证以及气血亏虚证。黑龙江气候较为寒冷，寒凝经络，气血不通，阳气虚衰，中医证型为寒凝血瘀证。因“血得寒则凝，得温则行”，故治则为通脉活血、益气温阳 [20] 。穴位贴敷疗法最早见于《五十二病方》，这种疗法基于中医理论，选择适当的穴位并应用相应药物进行贴敷，通过经络刺激和药物作用来调和阴阳，通脉活血，从而预防和治疗疾病 [21] 。贴敷穴位选取了阳陵泉、足三里、三阴交、涌泉，此穴位都是针灸治疗下肢动脉硬化闭塞症的常用穴位 [22] [23] ，阳陵泉穴归属足少阳胆经，为胆经下合穴，八脉交会穴之筋会，可治疗肢体经络病证，《难经·四十五难》中记载：“筋会阳陵泉”，筋者，主束骨而利机关也，阳陵泉穴是筋气汇聚之处，长于舒筋通络，善治一切由筋脉痹阻或失养所致的筋病或骨关节病，包括痹证、痿证、痉证、颤证等 [24] 。足三里乃足阳明胃经之合穴。刺激足三里穴能调节胃肠功能，扶正培元，补脏腑之虚损，通经活络，升降气机，是保健强身的要穴 [25] [26] 。三阴交穴属足太阴脾经，统治脾、肝、肾三阴经所主疾病，应用甚广，其主治作用可归纳为近治作用、远治作用及整体作用，其近治作用是指三阴交能治疗其所在部位附近的疾病，即腿足部疾病，如下肢瘫痪、足跟痛等。远治作用即根据“经络所通，主治所及”，足太阴脾经经脉所主的妇科病证及脾胃、前阴病症均可治疗，对人体的神经、内分泌、免疫系统具有调节作用 [27] 。涌泉穴为足少阴肾经井穴，肾者，精神之舍，性命之根，而井穴为十二经脉之根，阴阳气血相交之所，故涌泉穴具有培补元气、振奋人体之正气，调整脏腑之功能，其作用广泛，取穴方便，易于操作，为穴位贴敷疗法常用穴位之一，在外治法中可以起到补益肾精、滋阴壮阳、降火纳气、引热下行、清上实下、交通心肾、滋水涵木、平肝潜阳、疏通经络、行气活血、通阳苏厥、醒神开窍、调和营卫、平衡阴阳、调理脏腑、延年益寿等作用 [22] [28] [29] 。本病病机主要为脉络瘀阻、阳气虚衰，治宜通脉活血、益气温阳，贴敷方剂中川芎为君药，其辛温香燥，走而不守，既能活血，又可行气 [30] 。木香与肉桂俱为臣药，木香长于理气，能行三焦之气，助川芎行气之功；肉桂辛甘大热，气厚纯阳，协君药以温通。干姜、花椒、姜黄、吴茱萸、盐小茴香共行温经散寒之用，齐为佐药。方温通与益气并用，使寒邪得散，痛随之减。穴位与中药相辅相成，共同配伍起到温经散寒、活血止痛的功效 [31] 。现代医学研究表明，川芎具有活血行气、祛风止痛的功效，且川芎中的有效成分——川芎嗪(TMP)可能通过抑制血管内皮生长因子2 (VEGFR2)而抑制斑块内血管新生，减小斑块面积，从而发挥抗动脉粥样硬化(AS)的作用 [32] 。干姜具有温中散寒，回阳通脉等功效，其成分姜酚对血小板聚集有良好的抑制作用，其效果与阿司匹林类似 [33] 。花椒中的花椒挥发油具有抗动脉粥样硬化的作用，花椒中提取物还有效预防血栓的形成 [34] 。姜黄具有破血行气、通经止痛的功能，姜黄中的姜黄素类能起降血脂、抗凝的作用 [35] 。木香有行气止痛、温中和胃之功效，木香提取物中含有降脂、降压、抑制血小板聚集、以及扩张血管的成分 [36] 。肉桂主要功效有温煦气血、补火助阳、散寒止痛，其有效成分具有扩张血管的药理作用 [37] 。吴茱萸具有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻的功效，其有效成分具有扩张血管、抑制血小板凝聚的药理作用 [38] 。盐小茴香具有散寒止痛、理气和胃的功效，小茴香水提物具有显著的降血脂和抗动脉粥样硬化作用 [39] 。
本研究中，经穴位贴敷治疗后，患者的中医证候各项积分及总有效率较对照组显著降低，表明其可以显著改善患者的临床症状，观察组患者下肢发凉、疼痛症状较对照组明显缓解，提示穴位贴敷在治疗下肢发凉、疼痛方面有较大优势。ABI是初期筛查下肢血管缺血性疾病的重要指标 [40] ，本研究结果显示，在观察组接受治疗后，其ABI显著升高，这表明在加用穴位贴敷治疗后，患者下肢动脉的血液循环得以改善。脂代谢异常导致高炎症状态是动脉硬化形成的核心机制 [41] ，降脂治疗在防治ASO方面有举足轻重的地位 [42] ，本研究结果显示，观察组经口服药物治疗后血脂下降且下降幅度高于对照组，提示穴位贴敷可有效抑制ASO的发生发展。
综上所述，穴位贴敷治疗有效地改善下肢动脉硬化闭塞症患者的临床症状和体征，改善患者下肢缺血情况，且其操作便捷，患者依从性较高，值得在临床大力推广使用。
基金项目
黑龙江省卫生健康委科研课题(20210404130252)。
NOTES
*通讯作者。