T1~3N0M0期食管腺癌围手术期放疗的生存获益：一项基于SEER数据库的回归性研究

Survival Benefit of Perioperative Radiotherapy for T1~3N0M0 Esophageal Adenocarcinoma: A Retrospective Study Based on the SEER Database

摘要: 背景：围手术期放疗对淋巴结阴性食管腺癌患者的预后是存在争议的。本研究旨在探讨分期为T1~3N0M0的可切除食管腺癌患者接受围手术期放疗的预后情况。方法：从SEER数据库中检索诊断为原发性食管腺癌患者的临床资料和生存数据。采用1:1倾向性评分匹配法消除基线特征差异。采用多因素Cox回归分析和Log-rank法评价手术前后接受辅助放疗和单独手术患者的生存差异，利用Kaplan-Meier绘制生存曲线图。结果：在2672例食管癌患者(T1~3N0M0)中，有985例患者行手术 + 围手术期放疗，1687例患者行单纯手术切除。倾向性匹配前，单纯手术组的5年生存率为64.2%优于手术 + 放疗组的5年生存率44.9%；仅行手术患者的5年肿瘤特异性生存率也更好(71.8% vs 47.9%)。倾向性匹配后，单纯手术组的5年肿瘤特异性生存率(58.5%)优于手术 + 放疗组5年肿瘤特异性生存率(45.3%)。多因素COX回归显示，倾向性匹配前，手术 + 放疗组的总生存期(Overall Survival, OS) (HR = 1.40; 95% CI: 1.16~1.69; P = 0.003)和肿瘤特异性生存期(Cancer Specific Survival, CSS) (HR = 1.48; 95% CI: 1.17~1.86; P = 0.005)更差。生存分析显示，手术联合围手术期放疗对T1~3期食管腺癌患者没有生存获益。分期为T1的患者，单纯手术组的生存率高于手术 + 围手术期放疗组。与单纯手术相比，接受手术 + 放疗的T2~3患者生存率无显著提高。结论：分期为T1~3N0MO的食管腺癌患者行围手术期放疗价值有限，围手术期放疗不能为T2~3期食管腺癌患者带来更多生存益处，可能是T1期患者的不良预后因素。

Abstract: Background: The prognosis of patients with node-negative esophageal adenocarcinoma with perioperative radiotherapy is controversial. The objective of this study was to investigate the prognosis of patients with esophageal adenocarcinoma staging T1~3N0M0 who received perioperative radiotherapy. Methods: The clinical data and survival data of patients diagnosed with primary esophageal adenocarcinoma were retrieved from SEER database. A 1:1 propensity score matching method was used to eliminate baseline feature differences. Multivariate Cox regression analysis and Log-rank method were used to evaluate the survival difference between patients who received adjuvant radiotherapy before and after surgery and those who underwent surgery alone. Kaplan-Meier was used to draw the survival curve. Results: Among 2672 patients with esophageal cancer (T1~3N0M0), 985 underwent surgery + perioperative radiotherapy and 1687 underwent surgical resection alone. Before orientation matching, the 5-year survival rate of operation group was 64.2%, which was better than that of operation + radiotherapy group (44.9%). Patients who underwent surgery alone also had better 5-year tumor-specific survival (71.8% vs 47.9%). After orientation matching, the 5-year tumor specific survival rate (58.5%) in the surgery group was better than that in the surgery + radiotherapy group (45.3%). Multivariate COX regression showed that overall survival (OS) in the surgery + radiotherapy group before propensity matching (HR = 1.40; 95% CI, 1.16~1.69; P = 0.003) and cancer specific survival (CSS) (HR = 1.48; 95% CI, 1.17~1.86; P = 0.005) is worse. Survival analysis showed that surgery combined with perioperative radiotherapy had no survival benefit for patients with stage T1~3 esophageal adenocarcinoma. The survival rate of patients with T1 stage was higher in the operation group than in the operation + perioperative radiotherapy group. There was no significant improvement in survival in T2~3 patients who received surgery plus radiotherapy compared with surgery alone. Conclusion: Perioperative radiotherapy is of limited value for patients with esophageal adenocarcinoma with stage T1~3N0M0. Perioperative radiotherapy cannot bring more survival benefits for patients with esophageal adenocarcinoma with stage T2~3, which may be a poor prognostic factor for patients with stage T1.

1. 引言

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，是全世界癌症相关死亡的第6大原因[1]。在全世界范围内食管癌患者5年的生存率仅为15%~25% [2]。食管癌又分为腺癌和鳞状细胞癌两个主要的病理类型，这两种类型的发病率存在地区差异，鳞癌在东亚、非洲东部和南部以及南欧的患病率较高，而腺癌在北美和欧洲等地区更为常见[3]。食管癌的发病模式正处于转型期，虽然鳞癌仍然是世界范围内最常见的类型，但腺癌正在迅速成为发达国家最常见的病理类型[4]。腺癌通常比鳞癌有更好的中位生存期，尤其是在疾病早期[5]。早期食管癌仍然建议积极行手术切除，即便早期行手术切除，术后的死亡率及复发率仍普遍较高[6]，术后30天、1年、5年和10年的总生存率分别为98%、78%、42%和31%，术后前2年的死亡风险高，随后以每年5.9%的恒定速率下降[7]。目前，化疗、放疗和手术相结合的多学科诊疗模式是不同类型食管癌的治疗策略，极大的延长了患者的生存期，但放化疗有着不可避免的毒性反应，许多食管癌患者初诊时就存在营养状况较差、年龄偏大或合并较多基础疾病，无法接受围手术期放化疗的模式。围手术期化疗对食管腺癌的获益主要在MAGIC研究[8]中得到证实，在胃食管腺癌患者的总生存期和无进展生存期方面，围手术期化疗均优于单纯手术。放疗适合于局部晚期的食管癌患者，放疗通过清除潜在的肿瘤细胞，降低了手术难度，有效控制了复发风险，延长术后生存时间[9]。多项Meta分析研究也发现[10] [11]，术前放疗可降低肿瘤的分期，术前放疗后手术与单独手术相比可显著提高3年总生存率，并降低局部复发风险。既往临床试验结果也表明[12]，对于病理淋巴结阳性的患者，术后辅助放化疗可显著提高总生存率。然而，在围手术期进行放疗是否有利于淋巴结阴性的食管腺癌患者的预后目前仍有较大争议。本研究目的是通过分析SEER数据库中提取的数据，试图比较单独手术与手术联合围手术期放疗的食管腺癌患者的预后的差异。

2. 研究对象与方法

2.1. 数据来源与研究对象

本研究中使用的所有数据均来自美国SEER数据库，该数据库是一个开放访问的网络服务器(https://seer.cancer.gov/)。SEER数据库收集了美国14个州中18个癌症登记处的数据，代表了近28%的美国人口。由于SEER数据库登记的患者信息是公开获取的，在研究中不涉及人体受试者，符合伦理审查委员会的要求。采用SEER * Stat软件(8.4.3版)选择研究人群。采用国际肿瘤疾病分类第3版(ICD-O-3/WHO 2008)确定肿瘤所在部位，解剖代码为C15.0~C15.5和C15.8~C15.9。从数据库中收集每个患者的年龄、性别、种族、病理分化程度、原发部位、淋巴结清扫数目、是否接受化疗、病理T分期和随访资料(包括生存状态、总生存时间和食管癌特异性生存时间)等信息。食管腺癌的ICD-O-3组织学编码为8140-8389。在本研究中上段食管编码为C15.0和C15.3，食管中段代码为C15.4，用C15.2和C15.5的组合表示下段食管。OS和CSS是主要研究终点。OS定义为从初次诊断到任何原因死亡的时间间隔。CSS是指从最初诊断到发生因食管癌特异性死亡的时间间隔。根据美国癌症联合委员会(AJCC)第6版TNM分期系统确定肿瘤分期。纳入标准为：1) 2004年1月至2015年12月期间诊断为原发性食管癌的患者；2) 年龄在18~85岁之间；3) 经手术切除的T1~3N0M0期食管癌患者；4) 组织病理学为腺癌。排除标准为：1) 生存时间缺失或小于4个月的患者；2) 局部治疗状态不明的患者；3) 临床资料不完整(图1)。

2.2. 统计分析方法

根据在围手术期是否接受过放疗将纳入的患者分为两组，一组为单纯手术治疗组，另一组为手术 + 放疗组。两组间的分类变量比较采用卡方检验。为了消除基线特征差异对结果的影响，通过1:1倾向性评分匹配法消除两组之间的人口基线统计学差异并改善分组均匀性。构建多变量COX比例风险模型，探讨影响食管腺癌患者预后的相关因素，计算各变量的风险比(Hazardratio, HR)和95%置信区间(Confidence Interval, CI)。采用Kaplan-Meier法绘制匹配前后患者的生存曲线，并采用Log-rank法检验两组之间生存差异。此外，根据不同的T分期亚组绘制另外三对生存曲线。P < 0.05认为具有统计学意义。

Figure 1. Flowchart of the screening process in this study

图1. 本研究的筛选过程流程图

3. 结果

3.1. 基线资料分析

根据纳入和排除标准，我们从SEER数据库中共选取了2672例患者。其中单纯手术组1687例(63.14%)，手术 + 放疗组985例(36.86%)。单纯手术组与手术 + 放疗组的临床及人口学特征见表1。倾向性匹配前手术组与手术 + 放疗组在年龄、分级、原发部位、淋巴结清扫数目、T分期、是否接受化疗方面存在差异，差异存在统计学差异。其中，与单纯手术组相比，手术 + 放疗组年轻患者(≤60岁)比例更高，病理分级更高，位置更低，T分期更高，淋巴结清扫数目更多，接受化疗的患者比例更高(P < 0.05)。倾向性匹配后两组患者的基线特征趋于平衡，除病理学分级外(P = 0.016)，两组间基线特征分布相似(P > 0.05)。

Table 1. Comparison of baseline characteristics between the two groups before and after propensity matching

表1. 倾向性匹配前后两组之间的基线特征比较

Characteristic	Original data set			Matched data set
	Surgery (%)	Surgery + radiotherapy (%)	P	Surgery (%)	Surgery + radiotherapy (%)	P
Total	1687	985		155	155
Age			<0.001			0.841
<40	59 (3.5%)	19 (1.9%)		8 (5.2%)	10 (6.5%)
40~60	417 (24.7%)	317 (32.2%)		44 (28.4%)	47 (30.3%)
60~80	1075 (63.7%)	622 (63.1%)		96 (61.9%)	89 (57.4%)
80+	136 (8.1%)	27 (2.7%)		7 (4.5%)	9 (5.8%)
Sex			0.096			0.519
Female	216 (12.8%)	104 (10.6%)		20 (12.9%)	25 (16.1%)
Male	1471 (87.2%)	881 (89.4%)		135 (87.1%)	130 (83.9%)
Race			0.728			0.413
American Indian/Alaska Native	8 (0.5%)	8 (0.8%)		1 (0.6%)	1 (0.6%)
Asian or Pacific Islander	23 (1.4%)	14 (1.4%)		1 (0.6%)	5 (3.2%)
Black	32 (1.9%)	17 (1.7%)		4 (2.6%)	5 (3.2%)
White	1624 (96.3%)	946 (96.0%)		149 (96.1%)	144 (92.9%)
Marital status			0.316			0.064
Divorced	171 (10.1%)	88 (8.9%)		14 (9.0%)	15 (9.7%)
Married	1176 (69.7%)	720 (73.1%)		109 (70.3%)	88 (56.8%)
Single	215 (12.7%)	114 (11.6%)		18 (11.6%)	32 (20.6%)
Widowed	125 (7.4%)	63 (6.4%)		14 (9.0%)	20 (12.9%)
Grade			<0.001			0.016
I	335 (19.9%)	74 (7.5%)		13 (8.4%)	26 (16.8%)
II	893 (52.9%)	457 (46.4%)		72 (46.5%)	457 (50.3%)
III	434 (25.7%)	442 (44.9%)		70 (45.2%)	442 (31.6%)
IV	25 (1.5%)	12 (1.2%)		0(0.0%)	2 (1.3%)
Primarysite			<0.001			0.526
Lower	1481 (87.8%)	936 (95.0%)		146 (94.2%)	936 (91.0%)
Middle	126 (7.5%)	36 (3.7%)		7 (4.6%)	36 (6.5%)
Upper	80 (4.7%)	13 (1.3%)		2 (1.3%)	13 (2.6%)
Tstage			<0.001			0.704
T1	1351 (80.1%)	270 (27.4%)		59 (38.1%)	55 (35.5%)
T2	181 (10.7%)	229 (23.2%)		31 (20.0%)	37 (23.9%)
T3	155 (9.2%)	486 (49.3%)		65 (41.9%)	63 (40.6%)
ELNcount			<0.001			0.057
≥4	1052 (62.4%)	777 (78.9%)		118 (76.1%)	99 (63.9%)
1~3	126 (7.5%)	89 (9.0%)		11 (7.1%)	19(12.3%)
None	509 (30.2%)	119 (12.1%)		26 (16.8%)	37 (23.9%)
Chemotherapy			<0.001			1.000
No	1578 (93.5%)	47 (4.8%)		47 (30.3%)	47 (30.3%)
Yes	109 (6.5%)	938 (95.2%)		108 (69.7%)	108 (69.7%)

3.2. 生存分析

手术 + 放疗组与单纯手术组倾向性匹配前后的生存曲线见图2。匹配前，单纯手术组的5年生存率为64.2%明显优于手术 + 放疗组的5年生存率44.9%，存在统计学差异(Log-rank，P < 0.001，图2(a))；同样，仅行手术患者的5年肿瘤特异性生存率也更好(71.8% vs 47.9%)，存在统计学差异(Log-rank，P < 0.001，图2(b))。倾向性匹配后，两组间5年生存率无显著差异(Log-rank，P = 0.057，图2(c))；然而，单纯手术组的5年肿瘤特异性生存率(58.5%)优于手术 + 放疗组5年肿瘤特异性生存率(45.3%)，存在统计学差异(Log-rank，P = 0.04，图2(d))。对配对前后的队列进行多因素COX回归分析(表2)，倾向性匹配前与单纯手术组相比，手术 + 放疗组的OS (HR = 1.40; 95% CI: 1.16~1.69; P = 0.003)和CSS (HR = 1.48; 95% CI: 1.17~1.86; P = 0.005)更差。倾向性匹配后，手术 + 放疗组的OS (HR = 1.37; 95% CI: 1.04~1.71; P = 0.053)和CSS (HR = 1.29; 95% CI: 0.94~1.76; P = 0.181)无明显差异。匹配前，T1患者预后明显优于T2和T3患者。匹配后，以T1期患者为参照，只有T3期患者的OS (HR = 2.57; 95% CI: 1.85~3.57; P < 0.001)和CSS (HR = 3.22; 95% CI: 2.14~4.83; P < 0.001)有差异。在匹配前的队列中，年龄、性别、分级、淋巴结清扫数目与OS和CSS相关，但在倾向性匹配后的队列中，只有性别与OS和CSS相关。

Table 2. Multivariate Cox regression analysis for OS and CSS in overall patient cohort

表2. 全组人群OS和CSS的多因素COX回归分析

Characteristic	Unmatched cohort (N = 2711)				Matched cohort (N = 296)
	OS		CSS		OS		CSS
	HR (95% CI)	P	HR (95% CI)	P	HR (95% CI)	P	HR (95% CI)	P
Treatment
Surgery	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
Surgery + radiotherapy	1.40 (1.16~1.69)	0.003	1.48 (1.17~1.86)	0.005	1.37 (1.04~1.71)	0.053	1.29 (0.94~1.76)	0.181
Age
<40	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
40~60	0.33 (0.26~0.42)	<0.001	0.38 (0.27~0.53)	<0.001	0.60 (0.35~1.02)	0.116	0.85 (0.40~1.82)	0.723
60~80	0.49 (0.39~0.62)	<0.001	0.50 (0.36~0.69)	<0.001	0.63 (0.38~1.05)	0.139	0.71 (0.33~1.49)	0.444
80+	0.91 (0.70~1.19)	0.559	1.35 (0.62~1.32)	0.673	0.92 (0.47~1.80)	0.842	1.01 (0.40~2.55)	0.987
Sex
Female	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
Male	1.26 (1.09~1.45)	0.009	1.35 (1.11~1.63)	0.010	1.87 (1.27~2.74)	0.008	2.24 (1.37~3.68)	0.007
Race
American Indian/Alaska Native	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
Asian or Pacific Islander	1.84 (0.76~4.51)	0.266	1.51 (0.59~3.89)	0.475	0.35 (0.05~2.46)	0.378	0.45 (0.06~3.48)	0.518
Black	2.00 (0.81~4.92)	0.204	2.00 (0.66~4.11)	0.372	0.24 (0.03~1.72)	0.236	0.19 (0.02~1.57)	0.197
White	2.41 (1.06~5.51)	0.079	2.41 (0.79~4.10)	0.244	0.49 (0.09~2.64)	0.483	0.47 (0.09~2.58)	0.466
Maritalstatus
Divorced	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
Married	0.90 (0.78~1.05)	0.270	0.90 (0.75~1.09)	0.370	0.54 (0.36~0.83)	0.018	0.57 (0.34~0.95)	0.072
Single	0.83 (0.68~1.01)	0.119	0.78 (0.61~1.00)	0.103	0.68 (0.41~1.10)	0.188	0.69 (0.38~1.27)	0.319
Widowed	1.07 (0.86~1.32)	0.611	1.22 (0.93~1.60)	0.233	0.93 (0.55~1.57)	0.813	1.24 (0.64~2.40)	0.590
Grade
I	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
II	1.24 (1.07~1.43)	0.013	1.41 (1.16~1.72)	0.004	1.28 (1.07~1.43)	0.313	1.06 (0.64~1.77)	0.832
III	1.49 (1.28~1.73)	<0.001	1.85 (1.51~2.27)	<0.001	1.37 (1.28~1.73)	0.219	1.16 (0.69~1.91)	0.642
IV	1.27 (0.87~1.87)	0.298	1.71 (1.05~2.80)	0.072	0.78 (0.87~1.87)	0.806	0.78 (0.14~4.34)	0.815
Primarysite
Lower	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
Middle	0.91 (0.76~1.11)	0.439	1.04 (0.82~1.31)	0.811	0.73 (0.42~1.28)	0.357	0.78 (0.40~1.52)	0.536
Upper	0.75 (0.55~1.00)	0.102	0.82 (0.58~1.16)	0.342	1.23 (0.45~3.40)	0.732	1.65 (0.89~2.23)	0.430
Tstage
T1	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
T2	1.41 (1.23~1.61)	<0.001	1.59 (1.34~1.88)	<0.001	1.21 (0.84~1.76)	0.388	1.41 (1.34~1.88)	0.216
T3	1.85 (1.62~2.11)	<0.001	2.16 (1.84~2.54)	<0.001	2.57 (1.85~3.57)	<0.001	3.22 (2.14~4.83)	<0.001
ELNcount
≥4	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
1~3	1.28 (1.10~1.48)	0.007	1.28 (1.06~1.53)	0. 028	1.58 (1.04~2.38)	0.070	1.20 (0.71~2.02)	0. 571
None	1.25 (1.11~1.40)	0.002	1.01 (0.86~1.19)	0.927	2.38 (1.62~3.48)	<0.001	2.00 (1.25~3.22)	0.015
Chemotherapy
No	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF	RF
Yes	0.89 (0.73~1.09)	0.344	0.88 (0.69~1.12)	0.370	0.84 (0.61~1.16)	0.052	0.69 (0.47~1.02)	0.120

(a)

(b)

(c)

(d)

Figure 2. Survival analysis of patients in surgery alone and surgery + perioperative radiotherapy groups. Overall survival comparisons between patients with surgery alone and surgery + perioperative radiotherapy in whole cohort (a) and matched cohort (c). Cause-specific survival comparisons between patients with surgery alone and surgery + perioperative chemotherapy in whole cohort (b) and matched cohort (d)

图2. 单纯手术组与手术 + 围手术期放疗组患者的生存分析。全队列(a)与匹配队列(c)中单纯手术组与手术 + 围手术期放疗组患者的总生存期比较。全队列(b)与匹配队列(d)中单纯手术与手术 + 围手术期化疗患者的肿瘤特异性生存期比较

进一步根据匹配后的分期为T1~3的食管腺癌患者进行生存分析，探讨单纯手术组和手术 + 放疗组在不同T分期下的生存率差异。结果显示，T1期的患者更受益于单纯手术治疗(Log-rank P < 0.001)，而T2和T3期患者接受单纯手术或手术 + 放疗的方式生存率基本相似(图3)。

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Figure 3. Overall survival and cause-speciffc survival of different T stages after propensity score-matched. Overall survival between surgery. Alone and surgery + perioperative radiotherapy groups in T1 subgroup (a), T2 subgroup (c) and T3 subgroup (e). Cause-speciffc survival comparisons between patients with surgery alone and surgery + perioperative radiotherapy in T1 subgroup (b), T2 subgroup (d) and T3 subgroup (f)

图3. 倾向评分匹配后不同T分期患者的总生存率和肿瘤特异性生存率比较。T1亚组(a)、T2亚组(c)和T3亚组(e)单纯手术组与手术 + 围手术期放疗组的总生存率差异；T1亚组(b)、T2亚组(d)和T3亚组(f)单纯手术组与手术 + 围手术期放疗组的肿瘤特异性生存率差异

4. 讨论

根据美国NCCN指南的建议，所有未接受新辅助治疗的R1或R2切除的食管癌患者都应接受术后辅助放疗；对于R0病例，术后辅助放疗推荐用于T3~T4a或N1~3的腺癌患者[13]。关于T1~3N0M0期食管腺癌患者能否从围手术期放疗中获益的证据尚缺乏，因为术前淋巴结阴性患者预后相对较好，围手术期治疗的益处可能会很小，甚至可能有害。我们的研究目的是基于大样本量和倾向性匹配分析方法，探讨T1~3N0食管腺癌患者接受手术与手术联合围手术期放疗的生存差异。我们的研究结果显示，T1~3N0的食管腺癌患者不适合行围手术期放疗，围手术期放疗不能为T2~3期食管腺癌患者带来更多生存益处，并且是T1患者的不良预后因素。

新辅助和辅助放疗对淋巴结阴性食管腺癌患者生存期的影响一直存在争议，这使得临床医师很难选择最佳的治疗方案。CROSS试验[14]比较了新辅助放化疗联合手术与单纯手术在食管癌中的治疗效果，并证明新辅助放化疗改善了局部控制率和无远处转移的生存时间。FFCD‐9901的III期临床试验[15]对比了新辅助放化疗联合手术和单独手术治疗在I~II期食管癌患者的价值，在研究过程中对入组标准进行了修改，因为中期分析表明新辅助放化疗组与单纯手术组不太可能显示出明显优势。与新辅助治疗相比，术后辅助治疗的效果似乎更差一些，但可能在淋巴结阳性患者中能有生存益处[16]。Shridhar等[17]人利用SEER数据库的数据进行了一项回顾性研究，纳入了2109例食管癌切除术后辅助放疗的患者，其中有1373患者为淋巴结阴性。他们发现与仅行食管癌切除术相比，淋巴结阴性患者术后辅助放疗降低了生存率，但在T分期之间的生存率没有明显差异。但是，正式的随机对照试验中尚未对此进行展开调查。去放疗有可能导致术后局部复发影响患者预后[18]，联合放疗一方面会增加手术难度，另一方面因放疗后毒性反应又不利于患者术后的恢复。Wang等[19]发现，18%的食管癌患者在放疗后发生3级或更高级别的心脏事件，这与更差的生存期相关。Pinder-Arabpour等[20]发现30%接受放疗的食管癌患者会出现肺通气功能障碍。本研究分析的患者诊断时间为2004~2015年，大多数患者是接受三维适形放射治疗，因此，危及器官的放射性损伤会更大。现如今大多数医院正在使用调强放疗和立体定向放疗等先进技术，需要进一步探讨治疗的有效性和安全性。

食管癌根治术不仅要完全切除病变，还应清扫可能转移的淋巴结。在过去的几十年里，许多研究者都进一步分析了淋巴结清扫数目对食管癌患者生存的影响，但食管切除术的标准淋巴结清扫数目仍然存在争议[21] [22]。一项利用世界食管癌协作组数据库的平行队列分析表明[23]，淋巴结切除程度与pT1N0食管癌患者的生存率相关，理想的淋巴结清扫数目应为10~12个。Shaikh等[22]人的研究发现较少的淋巴结检出与较高的区域失败率相关，并且与清扫 ≤ 13个淋巴结的患者相比，清扫数目 > 13个淋巴结的患者的局部区域无复发生存期更长。

现如今，一些临床试验将新辅助治疗模式转变为放化疗与免疫抑制剂相结合起来，PERFECT试验[24]将Atezolizumab与放化疗联合使用，病理完全缓解(PCR)率为25%。PALACE-1 [25]研究使用派姆单抗发现术后PCR率更高，达到55.6%。但是，这些联合免疫治疗的研究都不允许术后辅助放疗，这可能是免疫治疗后接受放疗可导致不良反应的发生率增加有关。在包括免疫治疗和化疗在内的新辅助治疗背景下，围手术期放疗对于食管癌患者的价值更需要在未来被重新定义。

我们承认在本次研究中有几个重要的局限性。首先，尽管进行了倾向性匹配分析，但由于我们的研究属于回顾性性质，选择偏倚无法避免。其次，在SEER数据库中，缺乏关于化疗方案、放疗剂量、手术切缘以及某些危险因素(如吸烟和酒精暴露)的详细信息，这可能会影响我们研究结果的可靠性。

5. 结论

分期为T1~3N0MO的食管腺癌患者行围手术期放疗价值有限，围手术期放疗不能为T2~3期食管腺癌患者带来更多生存益处，可能是T1期患者的不良预后因素。SEER数据库中存在无法避免的混杂因素限制了这些发现。因此，需要更多的大型随机对照试验以验证的围手术期放疗在淋巴结阴性的食管腺癌中的作用。

NOTES

^*通讯作者。