剖宫产围产期抑郁与疼痛及糖脂代谢相关因素的研究进展

Research Progress on Perinatal Depression and Pain and Glucose and Lipid Metabolism Related Factors in Cesarean Section

摘要: 围产期抑郁是目前女性围产期常见的精神障碍性疾病，包括产前抑郁和产后抑郁。产前焦虑和抑郁可影响糖脂代谢及疼痛敏感性，同时增加剖宫产的发生率。对剖宫产的产妇来说，手术带来的身体创伤和恢复期的挑战增加了其心理压力，使其更容易出现产后抑郁的症状。剖宫产术后的疼痛可加剧焦虑和抑郁，引发糖脂代谢异常和认知功能下降。因此，围产期抑郁与疼痛及糖脂代谢之间存在复杂的相互影响。本文综述了近年来关于围产期抑郁与疼痛及糖脂代谢的相关研究进展。

Abstract: Perinatal depression is a common mental disorder in women during the perinatal period, including prenatal depression and postpartum depression. Prenatal anxiety and depression can affect glucose and lipid metabolism and pain sensitivity, and increase the incidence of cesarean section. For women who have had a cesarean section, the physical trauma and recovery challenges of surgery add to the psychological stress, making them more susceptible to symptoms of postpartum depression. Pain after cesarean section can exacerbate anxiety and depression, leading to abnormal glucose and lipid metabolism and cognitive decline. Thus, there is a complex interaction between perinatal depression and pain and glucose and lipid metabolism. This article reviews the recent research progress on perinatal depression and pain, as well as glucose and lipid metabolism.

1. 引言

围产期抑郁定义为抑郁症状发生于妊娠期、分娩后或流产后，包括产前抑郁症和产后抑郁。美国妇产科医师学会于2018年的共识中指出，妊娠期及产后1年出现的抑郁发作，可诊断为围产期抑郁症，是妊娠期和产褥期常见的精神障碍性疾病[1] [2]，严重危及母婴健康，也是围产期孕妇死亡的首要原因。但围产期精神状态往往被忽视。目前发达国家产后抑郁症的患病率约为10%，发展中或落后国家则更高[3]。在国内产前抑郁为19.7%，产后抑郁为14.8% [4]，产妇和婴儿结局可受围产期抑郁的影响，增加围产期不良事件。相关研究报道，患有产前抑郁的产妇在产后罹患产后抑郁的风险比非产前抑郁者高达7倍[5]，DADI A F发现孕期抑郁使得早产的发生显著上升(OR = 1.49, 95% CI: 1.32, 1.68) [6]，温州地区通过回顾性研究发现产前焦虑是产后抑郁的独立危险因素[7]，孕妇产前焦虑抑郁升高与产后抑郁及不良妊娠结果发生率，有一定相关性[6]-[9]，目前剖宫产发生率在全球成上升趋势，我国剖宫产率也逐年上升[10] [11]，剖宫产的产妇相对阴道分娩产妇发生产后抑郁概率较高[12]，因此提高公众对围产期抑郁的认识及不同分娩方式人群的护理至关重要。

2. 围产期抑郁症发病机制

围产期抑郁包括产前抑郁和产后抑郁，产前抑郁症是指在妊娠期持续2周以上的情绪低落和兴趣丧失、社会活动功能丧失、不能控制自己的情感和行为的精神疾病综合征[13]。目前对于产前抑郁机制尚不明确，有研究表明，心绪变化与人体内的激素变化息息相关，5-羟色胺1A受体数目下调及功能降低与高浓度的雌激素相关，另外高浓度的孕激素可激活单胺氧化酶，使体内单胺降解，从而导致情绪低落[14]-[16]，此外研究发现孕期叶酸摄入量降低可引起孕期焦虑抑郁[17]，产后抑郁症(PPD)是指产妇在分娩后，由于生理及心理受到影响而发生的一种精神疾病，主要表现为紧张、悲伤、痛苦、自责等相关低落情绪[18]，目前大众对于产后抑郁发病机制了解主要从生物因素、社会因素、身体因素等进行展开。生物因素主要包括遗传因素、内分泌因素等。随着研究人员对产后抑郁深入了解，部分研究表明遗传因素成为产后抑郁的独立影响因素，其中发现MTHFR C677T基因组、HNRNPA2B1、IL10、RAD51与产后抑郁的发生发展有一定的相关性[19] [20]。孕妇在妊娠及分娩期间体内激素水平的波动对产后抑郁的发生有一定的影响，徐流立等人通过对非PPD组与PPD组的孕早期及孕晚期甲状腺激素水平进行研究分析发现孕早期甲状腺激素水平与PPD有一定的相关性，而孕晚期甲状腺激素水平无统计学意义[21]，此外有研究表明产妇分娩后血清同型半胱氨酸水平增高，雌二醇、催乳素等水平下降与产后抑郁相关[22]，而孕早期上述激素水平与产后抑郁无明显相关性。此外部分研究调查发现孕妇在妊娠期间与家人相处不融洽、家庭经济紧张及工作压力等社会心理因素与产后抑郁相关[23]。在JAYA SURYA B的荟萃分析中提出妊娠期间患有糖尿病、高血压、甲亢等疾病的孕妇更容易引起产后焦虑抑郁[24]。

3. 剖宫产与围产期抑郁相关性

剖宫产术是指妊娠28周以后切开产妇腹壁及子宫壁并取出胎儿及其附属物的产科手术。剖宫产手术指征包括胎儿窘迫、多胎妊娠、前置胎盘、妊娠并发症、阴道分娩的机械性梗阻因等因素[25]，产前焦虑抑郁对孕妇分娩方式有一定影响，产前焦虑在分娩过程时可影响产程进度，在一定程度上提高紧急剖腹产发生率，其中初产妇发生率多与经产妇，重视产前焦虑抑郁可降低剖宫产率[26]-[28]，此外对于紧急行剖宫产的孕妇与择期剖宫产产妇相比发生产后抑郁有一定争议，GÖKTUĞ K [29]等人对103例患者(51例择期，52例紧急剖宫产)进行病例对照研究发现紧急剖宫产的孕妇发生产后抑郁发生率相对较高，GRISBROOK MA等人通过对354名单胎剖腹产的产妇进行问卷调查，发现在统计分析时未调整的(β = 0.45 (SE = 0.43), 95% CI [−0.39, 1.30], p = 0.295)和调整的(β = 0.41 (SE = 0.39), 95% CI [−0.36, 1.17], p = 0.297)模型中，剖腹产类型对PPD症状的直接影响不显著[30]，在瑞典进行的一项纵向队列研究中发现分娩方式对产后抑郁症的风险没有直接影响，但紧急剖宫产的孕妇相对自然分娩人群属于产后抑郁高危人群[31]，所以选择不同分娩方式可影响围产期抑郁的发生发展。

4. 围产期抑郁与疼痛相关性

目前国际疼痛协会将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关的，或类似于不愉快的感觉和情绪体验[32]，产前焦虑抑郁的增加会导致疼痛严重程度增加和疼痛耐受性降低，在妊娠期间孕妇更易出现情绪变化、疲劳、情绪障碍、兴趣减退、快感缺失、焦虑-抑郁混合障碍等心理问题，影响身体激素变化导致大脑对疼痛敏感性增加[33] [34]。分娩疼痛是产后抑郁危险因素，2022年J. Mo荟萃分析得出围产期疼痛会增加产后抑郁的风险[OR = 1.43, 95% CI (1.23, 1.67), p < 0.05] [35]，不同分娩方式其产生的疼痛时间及程度不同，剖宫产疼痛时间相对阴道自然分娩产生的疼痛时间较长，但疼痛程度相对较低[36]，其剖宫产后的女性与阴道分娩女性有更多抑郁早期症状，尤其是紧急剖宫产的产妇[37]，妊娠期情绪波动可加重分娩疼痛，疼痛可提高发生产后抑郁风险，由此形成连锁反应，对产妇产后恢复产生不利影响。

5. 围产期抑郁与血糖相关性

人长期处于焦虑抑郁状态容易导致失眠，睡眠质量严重下降可影响肠道菌群失调、生物基因表达异常、同时增加食物摄入进而影响糖代谢，有研究发现2晚睡眠质量欠佳的志愿者，肠道菌群昼夜节律打破影响糖代谢[38] [39]，糖化血红蛋白提示近三个月血糖控制水平，卢丽婷[40]等人发现糖化血红蛋白含量高低与焦虑、睡眠障碍存在一定相关性，并且糖化血红蛋白越高提示妊娠期焦虑睡眠障碍程度越高，随着胎儿增大压迫膀胱，孕妇频繁起夜及激素变化导致睡眠严重不足，与妊娠期糖尿病、不良妊娠结局等有一定相关性[41]。雌激素对血糖有调控作用，可以降低餐后血糖，同时可以提高健康女性的情绪管理并支持情绪调节，缓解重症抑郁[42] [43]，妊娠期间雌激水平升高[44]，一定程度可缓解孕妇不良情绪。有多项研究发现妊娠糖尿病(GDM)孕妇发生产前抑郁多于非妊娠糖尿病孕妇[45] [46]，伴有妊娠期焦虑抑郁的可引起产后血糖水平偏高[47]，Ruohomäk [48]等人通过一项前瞻性研究发现妊娠糖尿病患者更容易发生产后抑郁，但对潜在的生理机制知之甚少，赵润龙团队[49]采用妊娠糖尿病大鼠模型探讨GDM发生PPD的机制，发现妊娠糖尿病破坏了色氨酸代谢通路和肠道微生物群的组成而引起情绪变化。来自乌干达横断面研究发现患有PPD的母亲在产后6周和6个月内新诊断为糖尿病的几率高3倍(OR = 3.0, 95% CI: 1.62~5.74, p = 0.001) [50]。徐黎霞等人研究发现产前抑郁可影响GDM产妇分娩方式，增加了产妇剖宫产率及并发症[51]，妊娠期糖尿病可能增加围产期不良结局风险，如剖宫产、巨大儿、早产等结局，与GDM相比，孕前糖尿病患者更容易引起不良结局，剖腹产率与血糖成正相关[52] [53]，不良妊娠结局增加产后抑郁风险。

6. 围产期抑郁与血脂相关性

目前已有研究发现神经递质代谢、能量代谢和脂质代谢相关可作为非妊娠抑郁预测因子[54]，2020年王璇等人通过研究重症抑郁患者(MDD)的血清载脂蛋白1 (ApoA1)水平，发现ApoA1有可能是MDD的独立危险因素[55]，此外，总胆固醇水平降低及低密度脂蛋白水平升高可能是首发抑郁障碍患者发生自杀意念和行为的危险因素，可作为诊断重度抑郁和预后的生物标志物的潜力[56] [57]。关于在妊娠期间对血脂进行干预是否有利于降低围产期抑郁风险，存在一定争议。ASHLEY J M等人发现[58]在控制年龄、种族、年收入、就业状况、教育水平、婚姻状况情况下，与非妊娠群体相比，妊娠群体(16.6%)的轻度抑郁患病率更高(11.4%；校正PR = 1.5，95% CI 1.2和1.9)，有研究表明孕妇焦虑抑郁与孕晚期甘油三酯水平呈正相关[47]，对于围产期抑郁与血脂是否有直接关系及生理机制还不是很明确，但抑郁状态下其代谢力减退，会进而加剧糖脂代谢过剩。

7. 展望

目前围产期发病机制尚不明确，综上所述，针对围产期抑郁的研究方向可从疼痛、血糖、血脂进行开展，以为临床工作提供更有力的循证医学证据。合理调节妊娠期孕妇的血糖、血脂，有利于减少不良妊娠结局和围产期抑郁的发生。同时对每一个孕妇妊娠早、中、晚期及产后进行抑郁筛查，并及时进行心理干预及治疗，保障孕产妇的心理健康。作为临床医务人员，应给予合适的分娩方式，并在分娩时和分娩后提供有效的镇痛，尽早干预产后抑郁症的发生。同时，应鼓励自然分娩，减少不良妊娠结局。

NOTES

^*通讯作者。