突发性耳聋患者的前庭功能改变研究进展

Research Progress on Vestibular Function Changes in Patients with Sudden Deafness

摘要: 突发性耳聋作为耳鼻咽喉科一个常见的疾病，不仅会对患者的听觉功能造成损伤，还会对前庭功能造成损伤，给患者的精神状态和生活质量带来极大的影响，近年来随着前庭功能检查技术的不断发展，可以更加全面地评估前庭功能损伤的部位及范围等，临床医生应该重视突发性耳聋患者的前庭功能检查，做到尽早发现突发性耳聋患者的前庭功能异常，并及时采取前庭康复等治疗手段，在促进突发性耳聋患者听力康复的同时也能达到前庭功能的康复。本综述总结了国内外关于突发性耳聋患者的前庭功能改变的研究进展。

Abstract: As a common disease in otolaryngology, sudden deafness will not only cause damage to the patient’s hearing function, but also cause damage to the vestibular function, which will greatly affect the patient’s mental state and quality of life. In recent years, with the continuous development of vestibular function examination technology, the location and scope of vestibular function injury can be more comprehensively assessed. Clinicians should pay attention to vestibular function examination of patients with sudden deafness, so as to find vestibular function abnormalities in patients with sudden deafness as early as possible, and timely adopt vestibular rehabilitation and other treatment methods, so as to promote the hearing rehabilitation of patients with sudden deafness and achieve the rehabilitation of vestibular function. This review summarizes the research progress on vestibular function changes in patients with sudden deafness.

1. 突发性耳聋概述

突发性耳聋(Sudden Deafness, SD)，简称突聋，又称为突发性感音神经性耳聋(Sudden Sensorineural Hearing Loss, SSNHL)，是耳鼻咽喉科一个常见的疾病。是指在72小时之内突然发生的，至少相邻两个频率听力损失 ≥ 20 dBHL的感音神经性聋，可伴耳鸣、耳闷胀感、眩晕等表现[1]。2012年美国突发性耳聋的发病率为5~20人/10万人/年，且年轻患者逐渐增多[2]。至2019年，美国突发性耳聋的发病率上升至5~27人/10万人/年，每年新发病例6.6万人[3]。我国突发性耳聋的发病率近年有上升趋势，但目前仍缺乏大样本的流行病学数据[4]。目前突发性耳聋的发病原因和机制尚未明确，目前普遍被接受的观点包括迷路缺血或出血、病毒感染、炎症、自身免疫性疾病等[5]。突发性耳聋不仅会对患者的听觉功能造成损伤，还会对前庭功能造成损伤[6] [7]。据报道，28%~57%的突发性耳聋患者伴有前庭功能减退症状[8]。

2. 前庭系统概述

前庭系统是维持人体平衡的重要组成部分，前庭系统通过前庭器官感受身体的位置变化信息，前庭器官包括3个半规管(上半规管、后半规管和外半规管)和两个耳石器官(椭圆囊和球囊)。其中耳石器官感受线性加速度，而半规管感受旋转加速度[9]。每个外周前庭终末器官的冲动都会通过树突传递到前庭神经节的细胞体，前庭神经节为内听道的前庭神经两个分支的起源，其中一支为前庭上神经，支配外半规管与上半规管及椭圆囊；另外一支为前庭下神经，支配后半规管和球囊[10]。内耳的血液供应来自迷路动脉(内听动脉)，其在内耳有3个主要分支：1) 耳蜗动脉：供应耳蜗顶回；2) 前庭上动脉：供应椭圆囊、前及外半规管；3) 前庭蜗动脉：供应后半规管、球囊以及耳蜗底回[11]。根据耳蜗与前庭的供血模式，如果累及迷路动脉，可以出现听力下降与前庭功能减双重症状；如果累及耳蜗动脉，可以仅有听力下降症状；如果累及前庭上动脉，可以只出现前庭功能减退症状；如果累及前庭蜗动脉，可以表现为高频听力下降及前庭功能减退症状[12]。半规管损伤会影响前庭眼反射通路，而耳石器官作为前庭脊髓反射通路的重力感受器，有助于维持身体平衡和姿势稳定[13]。耳石器官输入的信息可以促进头和下肢的稳定，从而在行走的过程中控制身体的平衡[14]。当前庭器官功能障碍时，就会出现眩晕、恶心、呕吐等不适症状。

3. 前庭功能检查概述

目前临床上常用的前庭功能检查包括：冷热试验、前庭诱发肌源性电位(VEMP)、视频头脉冲试验(VHIT)等。其中冷热试验用于评估外半规管的低频功能；VEMP用于评估球囊、椭圆囊的功能；VHIT用于评估3对半规管的高频功能，各种前庭功能检查各有其优缺点。

3.1. 冷热试验

半个多世纪以来，冷热实验一直被用来评估外半规管的功能，目前仍然是临床最常用的前庭功能检查方法之一。冷热试验会对外周前庭器官产生单侧刺激，因此可以确定前庭功能损伤的侧别。冷热试验的评价指标主要包括半规管轻瘫(CP)值和优势偏向(DP)值。CP值反映了双侧前庭功能的不对称性，是前庭损伤定侧的主要指标，DP值的临床意义尚不明确。但冷热试验只能用于评价外半规管的低频功能，不便于评价双侧前庭功能低下，也不能用于评价前庭代偿的状态[15]。Fujimoto C等人发现与冷热试验正常的突发性耳聋患者相比，冷热试验异常的患者听力损失更严重[16]。Hao W等人在对突发性耳聋患者进行前庭功能的随访中发现冷热试验结果的异常率显著高于oVEMP和VHIT [17]。Shih CP等学者研究发现超过一半的眩晕患者冷热试验异常，异常冷热试验与治疗前较严重的听力损失和较差的听力恢复相关[18]。Niu X等人提出冷热试验的异常结果与突发性耳聋患者的重度听力损失相关[19]。Kizkapan DB等人的研究表明突发性耳聋的患者在治疗前、治疗第10天和第30天的听力损失和冷热试验的异常率有统计学意义，与其他类型的听力损失相比，极重度听力损失患者的冷热试验异常率较高[20]。Lee HS等人的研究中通过多因素分析表明，异常的冷热试验结果是突发性耳聋患者显著的负性预后因素[21]。Xu J等人发现在突发性耳聋患者中，重度及极重度听力损失的患者中，冷热试验异常者的占比高于轻–中度重度听力损失患者中冷热试验异常者，重度–极重度听力损失患者的冷热试验异常率明显增高[22]。Korres等人也发现冷热试验异常与极重度听力损失有显著关系[23]。刘寒波等人提出在突发性耳聋的几种类型中，全聋型患者的前庭功能异常率显著高于其他类型的患者，其中前庭功能异常的主要表现为半规管轻瘫[24]。汪晓锋等人提出突发性耳聋伴眩晕的患者在耳蜗受损同时可伴有前庭功能不同范围受损，结合冷热试验能更全面评估突发性耳聋伴眩晕患者的前庭功能减弱情况[25]。

3.2. 前庭诱发肌源性电位(VEMP)

前庭诱发肌源性电位(VEMP)是由空气传导声(ACS)、骨传导振动(gvs)或电刺激引起的一种短潜伏期诱发电位，可分为颈前庭诱发肌源电位(cemp)和眼前庭诱发肌源电位(oVEMP)，分别用于评价球囊与前庭下神经和椭圆囊与前庭上神经通路的功能[26]。VEMP波潜伏期延长、不对称比增加或缺乏VEMP波被认为是异常VEMP [27] [28]。Shen J等人发现在突发性耳聋的患者中，ACS-VEMPs的异常率高于gvs-cemps，并且VEMPs异常的患者听力结果较差，这提示耳石器官可能比前庭传入神经更容易受损，椭圆囊比球囊更易受累[29]。Fujimoto C等人发现突发性耳聋伴眩晕患者的cemp异常率最高，其次是oVEMP和冷热试验[16]。WangY等人则提出突发性耳聋伴眩晕患者冷热试验的异常率最高，其次是oVEMP和cVEMP，cVEMP异常可能是听力恢复不良的潜在因素[30]。而Liu J等人认为突发性耳聋患者的oVEMP异常率最高，其次是冷热试验和cemp，无论在眩晕患者中还是在无眩晕患者中都是如此[31]。Liang M等人发现在cVEMP和/或oVEMP正常的患者中观察到更好的听力改善，VEMP和oVEMP的结果对听觉结果有显著影响[32]。Hong等人报道，在无眩晕的突发性耳聋患者中，重度听力损失患者的VEMP异常率较高，且与听力损失程度和类型呈正相关[33]。Wang Y等人的研究发现中度至极重度突发性耳聋患者的VEMP异常率高[34]。Lim等人发现，oVEMP异常与突发性耳聋患者的初始听力损失有关，冷热试验异常与突发性耳聋患者听力预后不良有关，而cVEMP结果与听力损失严重程度及预后无显著相关性[35]。费世星等人发现突发性耳聋患者患侧的oVEMP和cVEMP引出率均显著下降，且以oVEMP引出率降低为主，突发性耳聋患者患侧和健侧的前庭功能都以椭圆囊受损明显[36]。胡娟等人通过对突发性耳聋患者治疗后的VEMP结果进行了18个月的随访，发现VEMP能够检测部分突聋患者的耳石器功能损伤并动态监测其转归，提出VEMP恢复是影响突发性耳聋预后的独立危险因素，对判断预后及确定治疗周期具有重要意义[37]。

3.3. 视频头脉冲试验(VHIT)

视频头脉冲试验(VHIT)又称甩头试验，是一种简便易行的半规管轻瘫检查方法。通过检测受检者在快速、高频、被动头动时的眼动反射来评价前庭功能状况，一般认为其代表了较高频率的前庭眼动反射，可反应单个半规管功能状况。正常参考值:水平半规管(HC)增益 < 0.8，垂直半规管(PC)增益 < 0.7。GuanR等人发现在突发性耳聋的患者中，VHIT的HC增益和PC增益在眩晕和非眩晕患者中存在显著差异，提出突发性耳聋的诊断应结合前庭功能检查进行综合判断，特别是对于轻中度听力损失的患者，HC增益可作为鉴别眩晕患者的参考指标[38]。Yang Y等人对重度和极重度突发性耳聋的患者治疗前后的VHIT、冷热试验结果异常比例进行分析，发现只有后半规管损伤是预测重度和极重度突发性耳聋患者预后的独立危险因素[39]。Byun H等人通过对突发性耳聋患者的VHIT结果进行随访，提出后半规管的异常VHIT是突发性耳聋患者听力不完全恢复的一个特定预后因素[40]。张道宫等人认为VHIT可作为冷热试验的补充，二者联合应用可提高前庭功能损伤的检出率[41]。Hou L等人也认为VHIT能进一步补充和完善冷热试验的局限性，两者相结合有利于对突发性耳聋患者的前庭损害进行更全面地评估[42]。

4. 突发性耳聋患者的前庭功能改变

高云等人认为突发性耳聋患者的前庭功能的异常率与听力曲线的类型有关，在全聋型和中高频下降型中的一侧前庭功能低下的患者比例明显高于低中频下降型和平坦型[43]。许教远等人发现突发性耳聋伴或不伴眩晕都会伴有前庭功能损伤，突发性耳聋患者中不仅听力损失为重度及以上者前庭功能下降的发生率高，而且低频下降型患者的前庭功能损伤也较重，可能与该类型最终发展为梅尼埃病有关[44]。陈磊等人认为突发性耳聋患者的病程 ≤ 4周时，病程越长则前庭功能异常率越高，提示患者发病后，前庭功能损伤会进行性加重。并且前庭功能与患者的预后密切相关，即前庭功能正常的患者比前庭功能异常的患者，听力更易恢复。前庭功能异常是预后不良的危险因素[45]。徐永城等人认为突发性耳聋的患者受到疾病的影响，很容易造成迷路动脉堵塞，影响前庭系统的正常功能，若患者伴有眩晕，将对前庭系统造成更大的刺激，使得前庭功能降低严重[46]。周枫等人认为在突发性耳聋患者中，单纯通过是否有眩晕的症状，无法准确诊断患者的前庭功能，需要通过前庭功能检查的方式，全面对其进行诊断，以确保诊断的准确性[47]。张青等人研究发现，突发性耳聋的患者无论是否伴有眩晕，都常有前庭功能受损的表现[48]。蔡文君等人的研究也发现突发性耳聋患者中前庭功能检查的异常率极高，提出早期的前庭功能检查对突聋患者的治疗及预后评估有积极意义[49]。牛晓蓉等人发现伴或不伴眩晕的突发性耳聋患者均可发生前庭功能检查异常，在无明显前庭症状的突发性耳聋患者中，也会发生隐匿的球囊、椭圆囊和半规管的功能检查异常。不伴眩晕的患者发生隐匿的前庭功能检查异常，可能意味着其内耳病变范围较大，应该及时给予相应的干预[50]。突发性耳聋患者的前庭功能对听力预后有一定的提示作用，可能是因为伴有前庭功能损伤的患者其内耳损伤范围大、程度严重，因此预后较差。可见，对于突发性耳聋患者进行全面的内耳功能评估，有助于确定病变部位及范围，并且有效地评估预后[51]。

综上所述，作为临床医生，应该重视突发性耳聋患者的前庭功能障碍这一问题，前庭功能障碍在一定程度上反映了突发性耳聋的严重程度以及预后不良，因此对突发性耳聋的患者进行前庭功能检查至关重要，因为即使在无眩晕的突发性耳聋患者中，也会出现前庭功能障碍，仅根据有无眩晕症状来判断突发性耳聋是否累及前庭及听力预后是不合适的。前庭功能检查应该成为突发性耳聋患者的常规检查，前庭功能检查不仅可以评价突聋患者的急性前庭损伤，还可以反映患者治疗后的前庭功能代偿状况，从而评估患者的前庭功能康复情况。尽早发现突发性耳聋患者的前庭功能异常，可以更好地指导临床医生早期在药物治疗的基础上，尽早进行前庭功能康复训练等治疗，这对于促进突发性耳聋患者的康复具有积极意义。