摘要: 失眠作为一种具有年龄分布广泛性、心理因素相关性、难治性等特点的疾病，近年来的患病率逐年上升，并成为严重影响患者参加正常生活、生产活动的重要疾病之一。因其药物治疗的不良影响，及其目前其他物理及心理疗法的局限性，其危害性日渐显著。而针灸作为我国传统医学的特色治疗方式之一，近年来的研究显示出了其对失眠有良好的治疗效果，而心肾不交型失眠作为失眠的常见中医证型之一，其干预方式丰富，涉及的中医理论也非常广泛，但目前缺少对其丰富的理论在针刺治疗中的应用的归纳与总结。故本文以解决上述问题为目的，对目前在特色理论指导下的干预心肾不交型失眠的针刺疗法作出总结，为相关临床及科研工作提供一定参考与补充。
Abstract:
With a wide age distribution, strong correlation with psychological factors, and difficulty in treatment, the prevalence of insomnia has been steadily increasing in recent years. It has now become one of the significant diseases that seriously impact patients’ ability to engage in normal life and productive activities. Due to the adverse effects of drug therapy and the limitations of other current physical and psychological therapies, its harm is becoming increasingly significant. Acupuncture and moxibustion, as one of the characteristic treatment methods of traditional Chinese medicine, have been shown to have a good therapeutic effect on insomnia in recent years. However, cardio-renal incompatibility insomnia, as one of the common TCM syndrome types of insomnia, has a variety of intervention methods and involves a wide range of TCM theories. There is a lack of induction and summary on the application of its rich theories in acupuncture treatment. Therefore, in order to address the aforementioned issues, this paper provides a comprehensive summary of acupuncture therapy for managing cardio-renal incompatibility insomnia based on characteristic theory, offering valuable references and supplements for related clinical and scientific research.
1. 引言
第三版国际睡眠障碍分类(ICSD-3)中将失眠定义为：以频繁和持续的入睡困难和(或)维持睡眠状态困难导致睡眠体验不满意为特征的睡眠障碍，且睡眠障碍可能是孤立的，也可能与精神障碍、身体疾病或药物滥用等其他因素相关，并伴随日间功能障碍[1]。目前全球约有10%~15%的人口存在失眠症状，而据《中国睡眠研究报告2024》[2]数据显示，我国目前约有3亿失眠人群。
失眠有胆火扰心、痰热扰心、心肾不交、心脾两虚、心胆气虚5种中医证型，而心肾不交型失眠是其中最常见[3]的证型之一。针灸作为治疗失眠的中医传统疗法之一，具有安全性高、即时效应佳、应用范围广等优点。在丰富的中医理论支持下，衍生出了数量可观的特色针刺疗法，鉴于目前缺少对其特色理论及疗法的总结与分析，故本文旨在于此，将近10年来的相关临床研究作如下综述。
2. 中医病机
《失眠症中医临床实践指南》[4]中，心肾不交型失眠症状特点被描述为不寐伴心烦、头晕耳鸣、潮热盗汗、腰膝酸软、口舌生疮、大便干结、舌尖红苔少、脉细等以异常心肾关系为特征的临床表现。心在上焦，属火，主神；肾在下焦，属水，主智，心肾和人的心神思维状态联系密切。正常状态下心肾之间相互影响，其相互升降、沟通的动态平衡状态是心肾发挥正常生理功能、保持心神稳定的重要条件之一。就如《慎斋遗书》中所描述的那样：“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升。肾气之升，又因心气之降”。心肾不交从本质上来说就是阴阳不交，就像《内经》虽然没有明确提及心肾关系，但也从阴阳角度对其作出了更加宏观而抽象的解释，《内经》认为：“阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也”。“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。阴阳是对立互济的，这与心肾对立互济的关系相呼应。失眠的总病机为“阴阳失和，阳不入阴”，那么“心肾不交”、“水火不济”的异常病理状态，就是心肾异常关系在阴阳层面上的具象化衍生，心肾不交型失眠是其总病机的直接具体体现。详细来说是心火与肾水关系的失衡，因肾水不足或心火亢盛导致心肾升降失调，肾水不能上济以滋心火，心火不能下降以温肾水，致其心肾功能失常，扰乱心神，发为失眠。
3. 中医特色理论的应用
3.1. 脏腑理论的应用
在脏腑理论指导下，心肾不交型失眠的干预方式主要还是以直接调节心肾为主，其中泻南补北针法是运用较多的针法。泻南补北法首见于《难经·七十五难》：“经言东方实，西方虚，泻南方，补北方，何谓也？然：金木水火土，当更相平”，是通过五行生克关系、子母虚实关系调整脏腑五行阴阳平衡从而治疗疾病的方法，最初在《难经》中的描述是用泻火补水治疗肝实肺虚证的一种治疗方式，该种治疗思路在后世的不断衍生与发展中，在临床上[5]得到了更加广泛的应用。其中，泻南补北针法就是其与经络腧穴理论的结合，是泻南补北法在针灸上的具体运用，该种针法在心肾不交型失眠中的应用更加直接，通过泻心火补肾水直接调节心肾阴阳关系，从而达到改善失眠的目的。如刘义等人[6]就运用泻南补北针法干预心肾不交型失眠，发现针刺能通过改善睡眠结构(如改善N1、N2、N3、REM四期睡眠情况)、执行功能及睡眠质量而改善患者失眠症状。而王昊阳[7]将平调南北法与常规针刺法干预心肾不交型失眠对比，发现两者均能改善心肾不交型失眠症状，但试验组的临床疗效优于对比组，且通过对比呼吸睡眠监测结果，认为前者可优化心率变异性频域(HRV)参数，拥有更好的整体疗效。
除了泻南补北针法外，还有其他通过直接调节心肾而达到治疗目的特色针法。如尤月蓓[8]研究“宁神补肾针法”作为干预手段与常规针刺法作对比，发现两者均能改善失眠症状，但是前者综合效果更佳。王佳研究“滋肾益髓宁心安神针法”[9]治疗心肾不交老年性失眠与艾司唑仑的干预疗效对比；张芳[10]将“交通心肾针刺法”作为治疗干预手段，罗琳[11]将“补肾调心针法”作为干预手段治疗围绝经期心肾不交型失眠，均得到了良好的临床疗效。除此之外，还有如“培元养心针法”、“引火归元针法”等针法，都是通过直接调节心肾，达到治疗目的的特色针法。
脏腑理论指导的特色针法对心肾不交型失眠的干预，目前其相关的大多数临床研究都以心肾作为直接调节对象，其衍生出的各种特色针法，大多以心经、肾经及与心肾相关的腧穴穴位组合的变化为主[12] [13]。而五脏是一体的，五脏之间是相互影响的，当前的干预方式缺少了对五脏整体观的把握，缺少了通过对其他脏腑的干预观察其对心肾不交型失眠的影响。
3.2. 经络理论的应用
3.2.1. 调节经络
在经络理论的指导下，大多数研究着眼于通过调节任督脉干预心肾不交型失眠，认为任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，参与全身气血的循行，而濡养脏腑，与心肾关系密切；且任督二脉一阴一阳，通过调节任督能够沟通阴阳、调节心肾、治疗失眠。如马艳鹤[14]从调节任脉角度出发，认为任脉为阴脉之海，与五脏联系，内藏五脏之神气，而气聚三焦，汇聚于任脉，通过使用“调任安神针刺法”调节任脉调畅气机，调节阴阳，取穴承浆、膻中、中脘、气海、印堂，对比常规取穴针刺治疗心肾不交型失眠，结果显示，实验组与对照组均能有效干预心肾不交型失眠，但试验组的愈显率更高，PSQI评分、HAMA评分及中医证候评分下降更为明显，临床疗效更佳。于潇[15]认为，督脉循行与脑、心、肾联系密切，通过刺激督脉经穴治疗心肾不交失眠，并与常规针刺对比。而张家怡[16]认为，任督二脉与心肾关系密切，且任督脉总领全身阴阳，在治疗心肾不交失眠中同样重要，故用“调任通督刺法”调节任督脉治疗围绝经期心肾不交失眠，对比常规针刺，发现实验组总有效率达89.7%，对照组总有效率为72.4%。除了以调节任督脉作为干预手段之外，蒲春萍等人[17]还以刺激头穴及阴阳跷脉为干预手段，对比常规针刺对心肾不交失眠的疗效，结果显示了更好的临床疗效。
心肾不交型失眠的干预方式多从任督脉入手，多与常规针刺作对比，少有对经脉与经脉之间关系的探寻，调节任督脉能够有效治疗心肾不交型失眠，如果单从经脉理论的角度出发，缺少了经脉与经脉之间的对比。
3.2.2. 特殊选穴及手法
除了从经脉角度出发，还有相关研究从穴位的角度出发，如选择原络配穴法[18]、俞募配穴法[19]、五脏五俞穴[20]、董氏奇穴、三才穴、百会五穴、五神穴、四水穴、敏化穴等特殊配穴法及特殊穴位作为干预手段，它们多被与常规配穴针刺做疗效对比，也显示出了良好的治疗效果。另外，古典针刺理论及手法也作为选穴依据及手法操作指导，如王岱淇[21]以标本理论为指导作为干预手段对比常规针刺；王觉[22]以“迎随补泻”针刺法作为干预手段与常规针刺作对比；温玉洁[23]还使用古典刺法“豹纹刺”治疗心肾不交型不寐。
从配穴法的角度上来说，原络配穴法和俞募配穴法是目前最常见的两种配穴干预手段，除此之外，其他配穴方式，如子母配穴法、上下配穴法、左右配穴法、络穴与络穴、络穴与其他特定穴之间的配伍等其他的穴位组合方式，缺少相关研究和论述，同样也缺少了对各种配穴法之间的横向对比，多为单一化的疗效对比。从于针刺手法的角度上来说，相关研究数量更加有限，如透天凉、烧山火、子午倒臼、赤凤迎源等其他针刺手法的相关临床研究存在缺口。
3.3. 子午流注理论的应用
子午流注理论及思想起源于《内经》：“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬”，认为十二脏腑气血流注与十二时辰及四季变化是相对应的。在《内经》天人相应理论的指导下，子午流注理论在后世历代得到进一步的发展，衍生出了子午流注针法、灵龟八法、飞腾八法等重要的且极具特色的治疗理论及方法。其在心肾不交型失眠中的应用还是以通过脏腑子午流注或天干地支，择时选穴为主要干预手段，再配以各个针法的特色配穴及其他特殊操作，从而对失眠进行治疗。
“灵龟八法”首见于明朝徐凤的《针灸大全》，但由于窦汉卿《针经指南》首次提出了“流注八穴”的概念，故其思想及雏形形成于此，是九宫八卦理论与八脉交会穴的结合，再根据五行及天干地支择时开穴的一种治疗方法。黎玉宣[24]将八脉交会穴两两相配，再选取太溪、三阴交、神门、印堂为配穴，计算治疗当日所开八脉交会穴进行治疗，与常规针刺组作对比，结果显示，试验组总有效率高于对照组，且除了对失眠症状的改善之外，试验组较对照组还明显降低了血清卵泡刺激素FSH的激素水平。傅兰萍等人[25]研究了灵龟八法治疗老年性心肾不交失眠。除了单纯针刺，还有灵龟八法结合其他疗法[26]作为干预手段治疗不寐。
“子午流注针法”的系统论述首见于金代何若愚的《子午流注针经》，在后世的发展中逐渐分出了“纳子法”和“纳甲法”。高莉琳[27]运用子午流注纳子法择时针刺，于午时针刺心经腧穴，酉时针刺肾经腧穴，对比常规针刺法，结果显示，试验组具有良好的即时效应及累积效应，优于对照组。陈振锋[28]使用酉时补正纳支法针刺与口服艾司唑仑做失眠疗效对比，结果显示，试验组具有更好的综合临床效益；狄庆人[29]还运用子午流注纳甲合原法，将纳子法和原穴结合治疗心肾不交失眠。除此之外，还有研究将子午流注针法与其他中医治疗相结合[30]对失眠进行干预，也取得了良好的治疗效果。
子午流注理论在心肾不交型失眠的临床应用中极具特色，是中医治病“因时制宜”的具体体现之一，在传统时间医学理论中，除了子午流注理论，还有五运六气理论，但涉及运气学说的相关临床研究较少。针灸治疗疾病在现代及传统时间医学理论的加持下，其发展能够更加个性化，具有相当大的研究意义。
3.4. 其他特色理论的应用
除上述特色理论指导的针法外，还有其他中医理论在针刺治疗中的应用。如通过基于气机升降理论雒成林独创的“太乙针法”[31]干预心肾不交型失眠、胡亚丹等人[32]基于气机升降理论选择针灸处方进行临床研究，还有以阴阳本体论[33]为理论基础的临床研究。除了单纯体针针刺外，还有很多临床研究，将其与如五音疗法、灸法、推拿、耳针、腹针、脐针、腕踝针等非体针疗法进行联合，共同干预心肾不交型失眠。其中，耳针、腹针、脐针、腕踝针、眼针、头针等特殊针刺法也常被选作独立的干预方式与不同的理论相结合作为干预手段治疗失眠。除了上述相重合的理论外，相关特色理论主要以“全息理论”为主，但相关临床研究较少。
4. 小结
特色理论指导针刺治疗心肾不交型失眠，其理论主要涉及脏腑理论、经络理论、子午流注理论及其他相关特色理论。其中其他特色理论中，以气机升降理论及特殊非体针针刺法为主，其他论述则较少。在各大指导理论中，都有偏重和不足，如在脏腑理论的应用中，缺少通过对除心肾之外的其他脏腑的干预，整体观念相对不足；在经络理论的应用中，经脉层面大多以调节任督为主，缺少对其他经脉作用的探究，在穴位层面，多以特殊选穴及特殊配穴为主要干预方式，兼见补泻手法及古典刺法的应用，但数量不多，还有相当多的不同针刺手法有待研究；在子午流注理论的应用中，以“纳子法”、“纳甲法”及择时选穴作为主要的干预方式，缺少其他角度的探究方式，如对五运六气理论的探究、对现代时间理论两者关联性的探究。在所有的临床研究中，多以量表作为最终的疗效评估指标，缺少如与睡眠相关的体内的激素及生物因子水平的变化、脑电图情况及睡眠眼睑图等客观数据的支持，相关临床研究的干预方式及疗效指标都有极大的改善空间。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。