摘要: 终末期患者存在感染、高热和低蛋白血症等情况，导致肠道的耐受性下降，从而应用传统的整蛋白型肠内营养制剂容易引起腹胀、腹泻等不良反应，短肽型肠内营养制剂是经过水解处理预消化型营养制剂，能减少胃肠道副反应，使其耐受性增强。本文通过对肠内营养、短肽制剂的优势及功能特点和短肽制剂在终末期患者营养支持的应用和影响进行论述，探讨其临床应用治疗价值，以期为相关临床护理工作提供有价值的参考。
Abstract: In patients with end-stage infection, high fever and hypoalbuminemia, etc., resulting in a decline in the tolerance of the intestinal tract, thus the application of traditional whole protein type enteral nutrition preparations is associated with abdominal distention, diarrhea and other adverse reactions. Short peptide enteral nutrition preparations are predigestive supplements through hydrolysis processing beforehand, can reduce gastrointestinal side effects and enhance its tolerance. In this paper, the advantages and functional characteristics of enteral nutrition, short peptide preparation and the application and influence of short peptide preparation in the nutritional support of end-stage patients were discussed, and the clinical application and therapeutic value of short peptide preparation were discussed, in order to provide valuable reference for relevant clinical nursing work.
1. 引言
营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，给不能进食或进食不足或有营养不良的患者提供肠内或肠外营养以纠正或预防营养不良，维持最优的营养状态，促进患者健康恢复[1]。目前临床上肠内营养(Enteral nutrition, EN)支持和肠外营养(Parenteral nutrition, PN)支持，是临床营养支持治疗的重要方法[2]。EN较PN更符合生理状态，能够促进胃肠功能的及早恢复，增进门静脉系统的血流而且无PN特有的一系列并发症[3]。现代营养学研究发现，蛋白质经消化道中酶作用后并不完全是以游离氨基酸的形式被吸收，主要是以短肽的形式被吸收，且机体对短肽的吸收代谢速度比对游离氨基酸快[4]。因此，短肽的生物效价和营养价值更高。由于终末期患者存在着高应激、高代谢及负氮平衡失调的状态，营养不良、免疫力低下是终末期病人普遍存在的问题，同时自身疾病并发症发生率的增加对患者的生活质量造成更加严重的影响。对于终末期患者实施有效的营养支持，不仅能够改善患者的营养状态，降低患者的相关并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，甚至可以降低病死率。因此，本文对短肽型肠内营养应用于终末期患者的营养支持的相关研究进行综述。
2. 肠内营养
2.1. 概念
肠内营养(Enteral nutrition, EN)是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，包括经口或喂养管，其通常无需消化或只需化学消化即可为机体提供营养物质[5]。目前EN作为一种安全、方便、有效的营养支持方式，在临床上已得到了广泛的应用[6]。
2.2. 常用肠内营养制剂种类及特点
市场上肠内营养制剂品种繁多，产品特点各异，对各种肠内营养制剂进行分类，特点归纳将有利于临床医生根据患者特点选择适合的营养产品，临床常用的剂种类及特点，见表1。
2.3. 优势及特点
肠内营养与肠外营养相比具有以下优点：1) 肠内营养可有效避免代谢废弃产物的吸收，首先给肝脏和胃肠道提供了营养物质，防止胆汁淤积和胃肠道萎缩等有重大意义[7] [8]。2) 肠内营养可保护肠粘膜的完整性，预防并发症的风险，例如肠道细菌移位、脓毒血症和多器官功能衰竭。3) 肠内营养通过肠粘膜细胞分泌免疫球蛋白SIgA，可阻滞细菌定植及中和细菌毒素。4) 肠内营养可减少入院时间和住院天数。相关研究表明，与肠外营养对比，早期肠内营养患者ICU入住时间和住院天数均大大减少，患者总体住院费用也随之降低[9]。5) 肠内营养操作技术简单，并发症少，费用较低。
Table 1. Type and characteristics of enteral nutrition preparations
表1. 肠内营养制剂种类及特点
分类 |
规格 |
热量 |
蛋白 |
特点 |
百普素 |
1 kcal/ml粉剂125 g/袋，每袋稀释至500 ml |
500 kcal/袋 |
18.5 g |
全营养素 预消化配方(短肽型)不含膳食纤维 |
能全力 |
1 kcal/ml和1.5 kcal/ml |
500 kcal/瓶和751 kcal/瓶 |
25 g/瓶和30 g/瓶 |
全营养素 整蛋白配方 含膳食纤维素 |
康全甘 |
1 kcal/ml |
500 kcal/瓶 |
25 g/瓶 |
全营养素 整蛋白配方 不含膳食纤维素 |
佳伟体 |
1.07 kcal/ml |
535 kcal/瓶 |
20 g/瓶 |
全营养素 整蛋白配方 不含膳食纤维素 |
3. 短肽型肠内营养制剂
3.1. 吸收机制及转运过程
肽是由氨基酸组成的蛋白质结构与功能片段，肽链上氨基酸残基数在10个以内的称之短肽。短肽吸收机制与游离氨基酸完全不同。游离氨基酸吸收主要依靠钠泵主动转运过程，而短肽吸收主要依赖H+或Ca2+离子浓度电导而进行消耗能量转运过程[10]。大多数短肽吸收和转运都需要一个酸性环境，1分子肽需2个H+。
3.2. 成分及功能特点
短肽型肠内营养制剂，其营养成分是一种经过水解处理的预消化性营养制剂，以低聚麦芽糊精为主要的碳源；以中链甘油三酯、植物油为脂肪源，肠道耐受性好；以短肽+氨基酸为主要氮源，充分利用肠道双通道吸收机制，无需消化分级即可直接被患者肠道上皮细胞吸收、利用，肠道内不留残渣[11]。配伍适量维生素、微量元素、矿物质等，并且内添加有谷氨酰胺，是肠粘膜细胞的营养物质，防止肠粘膜萎缩，对维护肠粘膜，降低感染发病率有一定的益处。同时，短肽型肠内营养制剂的渗透压较低，可降低胃肠道副反应发生率，提升其耐受性，并在配方上降低置放含量[12]，不会对患者肠道造成干扰。
4. 短肽制剂在终末期病人营养支持中的应用
4.1. 短肽制剂能够改善终末期患者营养状况，促进病情恢复
终末期患者机体应激反应严重，代谢亢进，其营养状态发生变化从而造成营养不良。王浩[13]选取2018年4月~2020年4月间内蒙古自治区人民医院的50例呼吸重症患者为对象，根据随机数表法分为对照组(整蛋白肠内营养制剂)和观察组(短肽型肠内营养制剂)各25例。经过治疗后，两组营养指标均有明显改善，观察组白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)指标高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。说明短肽型肠内营养制剂能够改善呼吸重症患者营养状况，促进机体康复，该营养支持方法安全性高，值得临床应用。黄蕾[14]研究发现短肽型肠内营养制剂能够更好地改善营养状况，促进病情康复。在其研究中利用短肽型肠内营养制剂，患者营养指标改善更为明显，其研究证实该营养剂的效果。短肽制剂所含的短肽、氨基酸短肽转运在肠黏膜对蛋白质吸收过程中占主导地位，可充分利用肠道双向蛋白质吸收过程，有效改善了观察对象的营养指标。
4.2. 短肽制剂利于胃肠功能恢复，减轻终末期病人消化道负担
研究表明，在应激、长期禁食或肠外营养情况下，会导致胃肠道黏膜由于缺少食物的营养和对消化道的刺激，其更新能力下降，同时消化液杀菌能力减弱，可导致肠黏膜屏障损伤，继续发展可造成多器官衰竭并危及生命。肿瘤本身对机体的消化与吸收功能造成影响，加重营养不良[15]。同时，恶性肿瘤细胞还可释放出多种毒素，导致机体出现消瘦、无力食欲不振等表现。田俊梅等[16]选择行胃癌根治术的患者184例，采用随机数字表法将患者平均分为2组。对照组在术后给予整蛋白型肠内营养制剂。观察组则给予短肽型肠内营养制剂。比较两组患者胃肠功能及不良反应。治疗后两组患者胃动素、胃泌素水平均明显升高，但观察组升高幅度更大(P < 0.05)。对照组不良反应总发生率为31.52%，高于观察组的14.13% (P < 0.05)。
短肽型肠内营养制剂由水解乳清蛋白、麦芽糊精、维生素等物质构成其主要成分经水解处理，对胃肠道消化功能的负担较轻，可直接被肠上皮细胞利用，因此其安全性较高[17]。
4.3. 短肽制剂能够提升患者机体免疫力，减少不良反应发生率
终末期患者由于原发疾病等因素，对身体消耗极大，极易引发营养不良，因而免疫力下降。而且整蛋白型营养制剂含有膳食纤维，此类物质无法在小肠吸收，但可通过大肠部分发酵为可食用的植物性成分、碳水化合物等[18]。邓妍[19]对80例消化道恶性肿瘤患者进行随机抽样分组，常规组和观察组分别给予常规治疗与短肽型肠内营养剂治疗，观察组的尿素氮、血清清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、肌酐、总质量较常规组明显升高，而并发症发生率较常规组明显降低，有差异性和统计学意义。证明短肽型肠内营养剂支持对消化道恶性肿瘤患者的治疗安全性较高，可将其身体各项指标进行有效的改善，减少腹胀腹泻、肝功能损害、胃肠道出血、恶心呕吐以及继发性感染等并发症的发生率，有助于将患者生存时间有效延长，提升其抗氧化功能及免疫功能[20]，进而改善其营养状况，有利于提高其生活水平[21]。
4.4. 短肽制剂有利于改善肝肾功能，加强肝肾的代谢水平
肝脏及肾脏作为机体的两大重要器官，是保证机体正常代谢、排毒、维持内环境稳定的重要场所。刘一宁等[22]回顾性选取89例乙型肝炎合并肾功能衰竭患者为研究对象，根据两组患者营养制剂选择的不同可将其分为对照组(42例)和观察组(47例)。两组患者在治疗期间均给予合理的卧床休息时间及饮食控制：对照组患者辅以普通肠内营养制剂、观察组患者给予短肽型肠内营养制剂，两组患者疗程均为4 wk。观察并比较两组患者治疗前后相关肝肾功能指标水平，观察到两组患者的肝功能指标：血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)、空腹血糖(FBG)及肾功能指标：血肌酐(CREA)、血尿素(UREA)及血尿酸(BUN)均较治疗前显著改善(P < 0.05)，且观察组患者胜肾功能恢复情况明显优于对照组，差异显著(P < 0.05)。充分说明使用短肽型肠内营养制剂治疗可利于患者促进肝脏合成大量蛋白质以维持机体正常生理功能[23]，利于肝糖原的合成及分解以维持正常空腹血糖水平，提升抗病毒治疗效果，对加强肝脏肾脏功能以维持正常的机体代谢水平具有重要意义，值得临床推广。
5. 小结
短肽型肠内营养制剂作为一种预消化类制剂，其具有较低的渗透压，可显著减少患者消化道的负担，有利于提高胃肠道的耐受性，并可有效降低患者胃肠道不良反应的发生情况。在目前临床应用中，可通过改变短肽型肠内营养制剂中各类组分的含量，以使其更加适用于各种消化道功能不全或代谢障碍的患者。随着医疗科学技术的不断发展，短肽型肠内营养制剂作为一种新型的肠内营养制剂也逐渐被推广到临床各个领域辅助各类疾病患者治疗，以期在临床上更有效地推广和应用，发挥短肽型肠内营养制剂更大的效果。
基金项目
青岛市医药卫生科研计划项目(2021-WJZD248)。
NOTES
*通讯作者。