控制性降压在肝脏外科手术中的应用与展望

Application and Prospects of Controlled Hypotension in Liver Surgery

摘要: 肝脏是人体最大的内脏器官，负责多种重要功能，包括代谢、解毒、储存和产生胆汁等。肝脏外科手术是指通过外科方法对肝脏进行诊断、治疗和修复。因此，肝脏外科手术涉及许多复杂的技术和精密的操作。控制性降压是一项相当重要的麻醉技术，在临床手术治疗中应用广泛，其主要目的是保护重要脏器、减少手术期间的出血、改善手术视野，从而提高手术的安全性和效果。控制性降压在肝脏外科手术中具有重要的临床应用价值。本文将对两者的相关研究与进展作一综述。

Abstract: The liver, the largest internal organ in the human body, is responsible for a variety of critical functions, including metabolism, detoxification, storage, and bile production. Liver surgery involves the diagnosis, treatment, and repair of the liver using surgical methods. Consequently, liver surgery encompasses numerous complex techniques and delicate procedures. Controlled hypotension is a critical anesthesia technique extensively utilized in clinical surgical procedures. Its primary objectives are to protect vital organs, minimize intraoperative bleeding, enhance surgical visualization, thereby improving the safety and efficacy of the surgery. Controlled hypotension holds significant clinical value in liver surgery. This article will review the related research and advancements in both fields.

1. 引言

肝脏是人体最大的内脏器官，位于腹腔右上方，横膈膜下方，具有多种重要功能，其不仅是代谢中心，还在消化、解毒、储存和免疫等方面起关键作用。肝脏有丰富的血液供应，主要由肝动脉和门静脉供血。肝脏在人体中扮演着至关重要的角色，其正常的生理功能对于人整体的健康至关重要，肝脏相关疾病包括由多种不同原因引起的肝脏损伤和功能障碍，及时对肝脏相关疾病进行预防和治疗非常重要。肝脏外科手术是指通过外科方法对肝脏进行诊断、治疗和修复[1] [2]。由于肝脏复杂的解剖结构和重要的生理功能，肝脏外科手术往往会涉及许多复杂的技术和精密的操作，这就对患者术中血压的控制有了一定的要求[3]。20世纪初，Cushing在脑外科手术中发现，通过实施控制性降压，可以减少术中出血，从而改善手术操作视野。这一技术最早应用于颅脑外科手术，但其原理和方法后来被广泛应用于其他类型的手术，包括肝脏外科手术[4]。Cushing最早使用的是吸入性麻醉剂，如乙醚和氯仿，这些药物可以在一定程度上降低血压，但同时，这也带来了一定的风险，如氯仿，早已有研究指明，卤代烷烃的过度使用会增加体内三氯甲基过氧自由基的积累，这是一种高反应性物质，会影响线粒体、内质网和质膜的通透性，导致细胞钙封存和稳态的丧失，从而严重导致随后的细胞损伤[5]。所以，随着时间推移，乙醚、氯仿等早期挥发性麻醉剂因其对器官的损害而逐渐被淘汰[6]。随着药理学的进步，更加精确和安全的降压药物被开发出来，包括血管扩张药(如硝普钠、硝酸甘油)、β受体阻滞剂(如艾司洛尔、拉贝洛尔)、钙通道阻滞剂(如尼卡地平)和麻醉药物(如丙泊酚、地氟烷、异氟烷) [7]。同时进步的还有麻醉技术和术中检测技术，早期的血压监测技术较为粗糙，而现代技术可以实现实时、连续、精确的血压监测，使得麻醉医生可以通过调整药物用量，从而更精确地控制血压，而且在某些手术中，结合全身麻醉和区域麻醉可以更好地控制血压，同时减少麻醉药物的用量和副作用[8]。

控制性降压在肝脏外科手术中的作用已不可替代，本文将在以下内容中进一步讨论二者的相关研究进展。

2. 控制性降压与肝脏外科手术

在进行肝脏外科手术和实施控制性降压之前，无论是外科医生还是麻醉医生都要对患者进行详细的术前评估与术前准备：1) 了解患者的既往病史、药物过敏史和当前健康状况；2) 关注患者的实验室检查，比如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等；3) 大型的肝脏外科手术可能会涉及到影像三维重建或是肝功能储备实验[9]。对于严重贫血或已经休克的病人，术中不建议实施控制性降压。对于心脑血管疾病的患者，例如冠心病、慢性心力衰竭。近期脑卒中，麻醉医生都要根据相对应的严重程度进行评估[10]。临床经验告诉我们，控制性降压的核心就是液体控制，例如在肝脏部分切除术中，肝实质横断分离是一个中点，在其分离前，维持患者一定尿量，同时尽量减小静脉灌注的液体量，这样降低了门腔系统的压力，使出血量大大减少。在肝实质横断后到创面止血完成时，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体的缺失，恢复正常的血流动力学[11]。在肝移植手术中，控制性降压同样具有上述优势，然而，肝移植手术复杂且涉及多个系统，需要麻醉医生和外科医生紧密合作，合理选择和调整降压药物，严格监测血流动力学变化，确保患者的安全和术后良好恢复[12]。

2.1. 血管扩张药物

在血管扩张药物中，目前临床中使用最多的仍然是硝普纳与硝酸甘油。硝普钠通过释放一氧化氮直接作用于血管平滑肌，导致血管扩张，从而迅速降低血压，其静脉输注后几乎立即起效，作用时间短，易于控制[13]。初始剂量为0.3~0.5 mcg/kg/min，通过静脉输注，并根据连续动脉压和中心静脉压的检测进行调整[14]。与硝普纳相同，硝酸甘油也通过释放一氧化氮，主要作用于静脉系统，导致静脉扩张，减少心脏前负荷，从而降低血压。这两种药物因起效快，作用时间短，便于术中血压控制而在临床手术中常被使用[15]。在复杂的肝脏手术中，使用硝普纳时应注意患者肝功能变化，避免氰化物在体内积聚，从而引发氰化物中毒。

2.2. β受体阻滞剂

目前临床上常用的几种β受体阻滞剂如艾司洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔，它们通过阻断肾上腺素和去甲肾上腺素对β受体的作用，从而降低心脏的收缩力和心率，达到降低血压的效果。艾司洛尔是一种短效、选择性β1受体阻滞剂，常用于需要快速、短时间控制血压和心率的情况下，静脉注射后1-2分钟起效。由于其半衰期短，需要持续输注才能维持效果。同时，在队列研究中，艾司洛尔有利于冠状动脉疾病患者的麻醉诱导[16]。β受体阻滞剂分为选择性和非选择性两类。选择性β1受体阻滞剂主要作用于心脏，而非选择性β受体阻滞剂则同时作用于β1和β2受体。选择性β1受体阻滞剂通常对肝功能的影响较小，但具体情况仍需根据药物种类和患者的肝功能状况进行分析[17]。艾司洛尔因其不经肝脏代谢而常被使用于肝脏外科手术中，值得注意的是，普萘洛尔主要在肝脏中经CYP1A2和CYP2D6酶代谢，对肝脏血流有一定影响，尤其在高剂量或长期使用时，可能影响肝功能，因此在肝脏手术中应慎用普萘洛尔[18]。

2.3. 麻醉药物

麻醉药物在控制性降压中应用广泛，麻醉药物又分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，吸入麻醉药物通过降低心肌收缩力和全身血管阻力来实现降压效果，而静脉麻醉药物通过直接作用于中枢神经系统和心血管系统来降低血压。在19世纪和20世纪初期，乙醚和氯仿成为最广泛使用的吸入性麻醉剂。随着医学科技的发展和新的麻醉剂的出现，乙醚和氯仿逐渐被淘汰[19]。现代麻醉学中使用的麻醉剂具有更高的安全性、稳定性和更少的副作用，异氟烷、地氟烷、七氟烷具有更好的麻醉效果和安全性[20]。丙泊酚是临床应用最广泛的静脉麻醉药物，其在单纯静脉麻醉和全身复合麻醉中常常与其他麻醉药物联用。在肝脏手术中，应根据患者情况制定个体化的麻醉方案，从而更好地达到满意的麻醉效果[21]。

2.4. 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂在控制性降压中的作用非常显著。它们通过抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞，导致血管扩张和心肌收缩力减弱，从而降低血压。尼卡地平是一种二氢吡啶类钙通道阻滞剂，通过阻断L型钙通道，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，导致血管扩张，从而降低外周血管阻力和动脉血压。因其副作用相对较小，安全性较高，在控制性降压中的应用具有显著的临床优势[22]。在一项24例儿童全麻诱导后的研究中，尼卡地平在控制低血压方面展示出来了令人满意的结果[23]。在肝脏手术中，患有严重肝功能受损的患者可能导致药物代谢延长，因此在肝功能受损的患者中使用时需要谨慎监测和调整剂量。

3. 总结与展望

控制性降压在肝脏外科手术中的应用是为了通过降低血压和维持血流动力学稳定来改善手术操作环境，并减少术中和术后的并发症。控制性降压在肝脏手术中的应用已经取得了显著的成效，通过降低术中出血和减少术后并发症的风险，显著改善了手术的安全性和成功率。未来随着技术和药物的进步，控制性降压策略将更加精细化和个性化，为肝脏手术患者提供更优质的医疗服务和护理。

NOTES

^*通讯作者。