摘要: 本案例报告了1例老年全膝关节置换术患者术后并发肺栓塞的预见性护理的护理经验，通过对患者高危因素的分析、指脉氧的监测、下肢深静脉血栓的预防等护理，积极预防肺栓塞的发生，从而保障术后患者获得预期的预后效果，降低患者在治疗过程中发生肺栓塞的死亡率，现情况报告如下。
Abstract: This case report reports the nursing experience of an elderly patient with postoperative pulmonary embolism complicated by pulmonary embolism, through the analysis of patients’ high-risk factors, the monitoring of pulse oxygen, the prevention of deep vein thrombosis of the lower limbs, etc., to actively prevent the occurrence of pulmonary embolism, so as to ensure that the postoperative patients obtain the expected prognostic effect and reduce the mortality rate of pulmonary embolism in the course of treatment, as reported below.
1. 引言
随着医学技术的不断发展及人们生活水平的不断提高，人工关节外科的不断发展和手术的日益普及，人工关节置换术后肺栓塞(PE)已备受人们关注。肺栓塞是指由于人体深静脉血栓形成并发生脱落，脱落的栓子随血流经右心阻塞在肺动脉及其分支上，造成患者肺循环和呼吸功能障碍。肺栓塞病死率高，未予及时诊治的病死率高达60%~70%，其中11%~33%在发病后1 h内死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，但得到及时诊治后的病死率却可降至2%~8% [1]，因此对患者展开及时有效的诊断和治疗，做好预防控制管理工作，对于提高患者的治愈率和改善患者的病理状态都有着重要作用，可进一步改善患者预后[2]，降低关节置换术后严重并发症肺栓塞的死亡率，提升患者的生存率[3]。近年来医学护理中有多种新型理念，预见性护理则为其中之一，指预估疾病危险因素，按照实际病情制定干预方案，进而预测可能发生的问题，确定防治措施和护理重点[4]，阻止病情发展，缓解患者痛苦，让以往的被动护理转变至主动护理。
2. 临床资料
2.1. 入院一般情况
患者女，71岁，汉族。于2021年10月11日11:43分以“左膝类风湿性关节炎”为诊断收住，自诉：于14年前无明显诱因出现左膝关节间断疼痛不适，近1年疼痛不适症状加重。体温：36.2℃，脉搏：76次/分，呼吸：19次/分，血压：130/80 mmHg，体重：62 kg，身高：1.67 m，患者神志清，精神及饮食可，既往体健。
2.2. 入院治疗情况
于2021年10月15日在椎管内麻醉 + 腰硬联合麻醉下行“左侧人工膝关节置换术”，于13:40返回病房，给与心电监测，生命体征平稳，遵医嘱给与预防感染、镇痛药物应用，给予低流量吸氧2 L/min，左下肢弹力绷带外包扎，敷料干燥，肢端血运好，感觉及自主活动存在，冰袋冷敷，抬高患肢，镇痛泵及尿管固定好通畅，已经饮水无不适。尿管于术后第一日晨拔除，小便已解。于10月16日上午行双下肢B超检查示：左小腿肌间静脉丛血栓形成，急查血及心脏彩超示：D-二聚体测定3.93 mg/L↑，其余未见异常，当日15:35分常规指氧监测时，测得血氧饱和度为89%，给予鼻导管吸氧2 L/min，无胸闷气憋、口唇发绀的症状，急诊行CTA检查示：左肺下叶内前基底段局部分支栓塞可能，转ICU治疗，经治疗后，于10月27日康复出院。
2.3. 相关实验室检查
葡萄糖：6.0 mmol/L、D-二聚体测定：3.93mg/L↑、糖化血红蛋白：7.60%↑、类风湿因子：14.70 IU/ML、抗核抗体阳性(+)↑；B超结果：左小腿肌间静脉丛血栓形成；CTA检查示：左肺下叶内前基底段局部分支栓塞可能。
3. 护理
3.1. 做好高危因素的分析
详细询问患者的病史，判断是否存在高危因素，如年龄、体型、是否长期吸烟、长期卧床、有无创伤、手术史、静脉曲张、恶性肿瘤、激素治疗等[5]。如发现患者存在高危因素，应及时开展多种手段的健康宣教，如让患者观看科室制作的VTE知识小视频、发放宣传图册等，详细介绍肺栓塞的发病原因、临床症状等内容，叮嘱患者注意控制体重，避免诱发因素，如有异常情况需及时告知医护人员。
3.2. 做好血氧饱和度的监测
肺栓塞患者极易发生低氧血症，因此，置换术后患者应严密观察血氧饱和度情况，包括心率、心律、脉搏、呼吸、血压的变化情况。指脉氧监测是了解患者氧合的常用方法[6]，且检测方便，临床应用广泛。对手术病情平稳、已经下地活动的患者也需做好指脉氧监测。从术前一日开始至术后三天，每日测量体温时给予患者指氧探头测量血氧饱和度(3次/日)，一旦发现血氧饱和度降低(低于90%)，应该予以重视，给予氧气吸入的同时，行进一步检查，可行肺动脉CTA [7]早期确定是否有肺栓塞的发生，并且观察有无胸痛、咳嗽、咯血、气促加重等症状，及时处理。
3.3. 预防新发血栓和血栓延伸
肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生肺栓塞的风险更高[8]，对于已发生血栓者除有出血高危风险者，给予治疗量的抗凝治疗。针对血流缓慢者：抬高患肢，促进静脉血液回流，尤其对肢体肿胀者：1) 抬高患肢，促进静脉血液回流；2) 鼓励患者进行深呼吸，吹气球，促进静脉回流。应尽量避免在下肢静脉部位进行静脉穿刺，防止患者血管内膜受损而加大下肢静脉血栓发生概率；3) 所有DVT患者健肢可床上自由活动，患肢踝泵和足趾运动不受限制，但对于大的漂浮血栓(头端漂浮血栓前后壁与静脉壁分离，且分离长度 ≥ 3 cm的血栓[9])者需要严格制动；腘静脉以近血栓需要卧床且患肢制动，胫、腓静脉血栓如无漂浮血栓可以床上活动，小腿肌间血栓自由活动；对于预防性下腔静脉滤器植入者，由于滤器有拦截功能，早期活动是无可争议的；4) 做好饮食管理，为防止患者血液黏稠，在日常饮食中补充维生素，避免油腻，同时注意补充饮水，每日饮水量不可低于1500 ml [10]，以降低血液的黏稠度。
3.4. 做好预防
血栓脱落的护理措施术后或外伤后长期卧床造成血液流流动减缓，造成血栓脱落[11]。已成为共识的预防措施：1) 患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置；2) 保持大便通畅，避免排便用力；3) 患者卧床休息，患肢制动，尤其是有漂浮血栓者；4) 尽量减少搬运和翻身拍背等震动；5) 遵医嘱使用抗凝药物，用药期间积极询问患者症状，确保治疗过程中没有出现栓子脱落及出血情况；6) 建立了院内血栓“危急值”报告制度：设定“腘静脉以近的急性血栓、尤其是漂浮血栓”为危急值，并制定了接获“危急值”处理流程，“危急值”报告制度可很好地预测血栓脱落的风险[12]；7) 对患者和家属健康教育：对于大的漂浮血栓者在征得家属同意的情况下紧急行滤器置入，但对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施[13]。
3.5. 健康指导
1) 患者出院后仍需按医嘱服用抗凝剂；2) 指导患者及家属自我监测，教会患者观察出血现象，如有牙龈、皮肤、粘膜出血、伤口出现红肿热痛、分泌物时，及时就医；3) 肺栓塞最重要的预防措施是预防下肢静脉血栓形成，避免长时间坐卧，以防血栓形成；4) 观察患肢远端血液循环情况是否正常，发生下肢异常疼痛、胸闷、呼吸困难及时就诊；5) 坚持每日做康复训练，循序渐进，避免下肢深静脉血栓的形成；6) 定期门诊复查抗凝指标，病情变化及时就医。
4. 小结
肺栓塞具有发病急、病情重、预后差的特点，是目前医院中最常见的死亡原因之一。所以应当尽早有效预防和发现，并早期进行治疗，这对患者具有重要的临床意义。预见性护理强调在护理过程中密切监测患者病情变化，预测潜在危险因素，依据具体情况制定对应护理措施，明确护理重点[14]。采取预见性护理模式可以减少发病概率，改善预后效果，因此对医护人员提出了较高的标准与要求，护理人员应当清楚疾病的发病特点与临床症状，并熟知相应的治疗方案。对患者的病情应严密观察，做好指脉氧的监测，特别是已经下地活动的患者也不能忽视指脉氧的监测。并加强对患者的健康宣教工作，提高患者自我防护意识，提高并确保肺栓塞及高危患者临床护理质量，真正从护理专业的角度为肺栓塞高风险患者的早期预防提供重要保障，提高患者的临床护理效果，降低关节置换术后严重并发症肺栓塞的死亡率。