摘要: 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一种排除酒精摄入和肝损伤的肝病，病因与肥胖、不良生活习惯相关，发病隐匿常无明显症状。现代医学主要以改变生活方式和药物治疗为主，中医药治疗侧重于调理气机运转。圆运动理论分析NAFLD的病机主要包括脾虚湿滞、肝郁气滞、肾寒不济等问题。下气汤是一种治疗NAFLD的中药方剂，通过调理气机运行四维，疏肝降肺、温补暖肾，恢复气机正常运转，达到治疗NAFLD的效果。治疗关键在于和胃运脾、疏肝降肺、温补暖肾，以达到升降回环、如环无端的治疗效果。治疗要以培土除湿、补气调理为主，加强气机升降有序，达到驱痰祛瘀的目的。
Abstract: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a liver disease that excludes alcohol intake and liver injury as causes. It is related to obesity and unhealthy lifestyle habits, often presenting with hidden onset and no obvious symptoms. Modern medicine mainly focuses on lifestyle changes and medication for treatment, while traditional Chinese medicine emphasizes regulating the flow of vital energy. Analyzing the pathogenesis of NAFLD from the perspective of the theory of circular motion, it mainly involves issues such as spleen deficiency with dampness stagnation, liver depression with qi stagnation, and kidney coldness with deficiency. Xiaqi Tang is a Chinese herbal formula used in the treatment of NAFLD, aimed at regulating the flow of vital energy in the four dimensions, soothing liver and descending lungs, warming and tonifying kidneys to restore normal energy circulation, achieving the therapeutic effect of NAFLD. The key to treatment lies in regulating the spleen and stomach functions, soothing the liver and descending the lungs, and warming and tonifying the kidneys to achieve the treatment effect of circular motion and endless circulation. Treatment should focus on eliminating dampness, tonifying the spleen, and regulating vital energy, strengthening the orderly rise and fall of energy circulation to achieve the goal of dispelling phlegm and removing stasis.
1. 引言
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指排除酒精摄入和明确的肝损伤病因以外的以肝细胞脂肪变性、沉积为病理特征的慢性肝病。随着全球的肥胖人数增长，NAFLD全球发病率已达到30%，成为国内当前第一大慢性肝病[1]。NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。饮食结构改变，熬夜等不良生活习惯，使NAFLD有年轻化的趋势。现代医学的治疗主要以改变生活方式为基石，药物治疗则着重于保肝、抗炎、改善代谢等方面，并无针对性的特效药物，而外科手术治疗由于费用及肝脏资源等问题，其实际推广效果不理想[2]。中医药治疗在NAFLD治疗上有着独特的优势，整体观念和辨证论治贯穿着治疗的始终，治疗本病应从整体出发，从气机升降入手。故本文将从圆运动理论角度，探讨NAFLD的病机和治疗，为临床提供新思路。
2. 圆运动理论渊源
早在《黄帝内经》中即有圆运动思想的体现，如《素问·四气调神大论篇》中提到人体十二经气之升降与自然界气候变化相一致。十二经气升降相因，循环无端，维持着人体的平衡状态[3]。仲景在此基础上创立六经辨证体系，提出营卫居于人体之表，出入交合而形成体表气机圆运动；少阳经气运行于人体半表半里，升降交合而形成半表半里之运动圆；脏腑居里，阴阳交合形成内部运动圆[4]。到了金元时期李东垣在仲景圆运动思想的基础上着重强调了中土的重要地位，提出“阴火”概念，认为中气亏虚，无力运转，气机升降失常，则百病始生[5]。黄元御提出的“一气周流”为圆运动理论雏形，其认为人体内有一股无形的气在不停的周流运转着。先天之气–元气带动脾胃之气旋转。脾气和胃气通过升降斡旋，带动肝、心、肺、肾之气左升右降，形成一个完整的如环无端的“一气周流”循环。中土乃气机运转之枢轴，脾土为左路升发之源，温肾水以助坎阳之升发，使木升火旺；胃土为右降之根，助离火中阴气之肃降，使金降水藏。形成了一套“一气周流、升降回环、如环无端”的理论。彭子益在《圆运动的古中医学》中首次提出：“中气如轴，四维如轮”[6]，中央土气脾胃的运转如圆运动之轴心，木、火、金、水四行的运转如圆运动之外轮。运动圆则轴运轮行，轮运轴灵，轴旋转于内，轮升降于外；运动不圆则轴不旋转，导致轮不升降；或轮不升降，导致轴不旋转[7]。至此系统完整的圆运动理论体系最终形成。
3. 基于圆运动理论分析NAFLD病机
中医典籍中并无“非酒精性脂肪性肝病”病名记载，目前基于其症状及病因病机，将NAFLD病名定义为“肝癖”“胁痛”等范畴[8]。中医各家认为NAFLD的病因多与饮食所伤，素体肥胖或情志不遂等密切相关，外感六淫 或因气滞、痰凝、血瘀等也会导致体内气机不畅，影响气血运行，各种病理因素沉积进而导致各种肝脏疾病的发生。目前中医治疗上多采取祛瘀化湿等治法，但部分患者治疗效果不理想。通过对圆运动理论的学习理解，将NAFLD病机分析如下，以资借鉴。
3.1. 中土湿滞，轴旋不灵
脾土之湿多与饮食不节，过食肥甘相关，随着社会节奏的加快，人多思虑，脾主思虑，则易为之所伤。《医学求是》载：“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。”脾胃为后天之本，居中央，灌四旁，脾胃运转无力则圆运动之中轴运转不灵，运化功能障碍，则易导致湿邪内生。湿邪困于中土，同样阻碍气机升降的正常运转，轴旋不灵，由脾胃而生的气血津液等生理物质输布失常，滞留于各脏腑化为浊毒病理产物。NAFLD为脂质代谢失衡在肝脏的局部表现，此即中土湿滞，轴旋不灵，导致多余的浊脂膏滋积于肝脏，发为此病。
3.2. 木郁失疏，轮转不周
肝者，将军之官，喜条达而恶抑郁。肝木之郁，肝于子时当令，人多有不规律的作息习惯，使肝血亏耗不能得养。肝主情志，愤怒、焦虑等情绪均会导致肝气郁滞[9]。四轮之中，肝为风木之脏，性喜生发易动。肝的气机运行异常则会出现阳气升发太过或升发不足两个方面。升发太过时，风木偏于上行，肝阳偏亢，克于脾土，导致脾不升胃不降，轮轴斡旋失常，中土无以升清化浊，从而导致NAFLD的发生。升发不足时，出现木陷而郁，肝木上升之性受阻，气机下陷，不通则痛，出现胁肋胀满疼痛；左肝不升，导致右肺不降，无法肃清脏腑代谢后产生的浊液，聚而成痰，痰浊交结，亦发为此病。
3.3. 水火失济，痰瘀络阻
肝木郁遏日久，中土脾胃升降失常，脾气不能升，肾水不能随脾上承，则心火不能下济。肾为后天之本，藏先天之精，张介宾提出“五脏之伤，穷必及肾”，五脏津血无以为继之时，则调用肾精填补，而肾中所藏先天之精亦被耗伤，因而五脏之病迁延日久会导致肾精亏耗，肾精亏耗不能上济以水，心火则上炎不能下温以火，水火不得相交，上下不能周流。水火失济日久，气血津液输布失常，可致肝络瘀阻。NAFLD中后期出现胁肋部痛如针刺，痛处不移，或胁肋下扪及包块，肝区闷胀异常明显，舌紫暗伴有瘀斑，脉沉弦涩等，皆为上述病机所致[10]。综上所述，从圆运动理论角度探讨NAFLD基本病机脾虚湿滞、肝郁气滞、肾寒不济，加之后期痰浊，瘀血等病理产物。治疗的关键应该是以和胃运脾、疏肝降肺、温补暖肾为主，肝肾同源，肾寒得济，肝气得疏。兼以化痰，祛瘀等为辅，轴轮并行，双管齐下。黄元御《四圣心源》曰：“医家之药首在中气……莫妙于此。”因此，治疗NAFLD应谨守培土除湿为中心，补脾土，护中气，脾气清升，胃气下降，中轴之气升降有序，运转如常，则痰饮尽除，加之顾护左升右降的四维循环，如此圆运动恢复，疾病乃愈[11]。
4. 下气汤治疗NAFLD病机
下气汤出自《四圣心源·气滞》，乃黄氏所创以调补中焦运转四维的专方。该方由法半夏、橘皮、甘草、云茯苓、杭芍药、苦杏仁、五味子、贝母组成。黄元御认为：“凡痞满暖喘，吐痰嗽之证，皆源于肺气不降者可用。“麻瑞亭[12]则认为脏腑功能失常者皆可使用，如脾阳不升、胃气不降、肝失疏泄、肺气不降等。但麻瑞亭去掉酸敛特性的五味子、止咳化痰的贝母，加入疏肝养血的何首乌、牡丹皮，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂，以之作为主方，随证灵活加减。方中云苓健脾渗湿．治在脾而助其升。半夏和胃降逆，治在胃而助其降。甘草和中，治在脾胃．助其升降。三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。杭芍、丹皮、首乌，入血分，疏肝升陷，兼以平胆。橘红、杏仁，入气分，清肺理气，化痰降逆。八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善清，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。《素问·阴阳应象大论》云：治病必求于本。内伤杂证，多属脏腑气机紊乱，升降反作，故治疗以调理脏腑气机为第一要务。气机调顺，复其升降之常，导致NAFLD产生的病机及痰浊瘀血等病理产物皆除。
5. 验案举隅
患某，男性，50岁，2022年3月13日初诊。主诉：右胁部隐痛2年，加重1周。现病史：患者2年前无明显诱因出现右侧胁肋部隐痛，遂于当地医院体检，行腹部彩超示中度脂肪肝，患者未予重视，未进行治疗。其后患者上述症状间断发作，每于进食油腻食物或生气后明显。1周前右侧胁部隐痛症状加重，为求系统治疗，前来就诊。刻下症见：右胁部隐痛，易疲劳，形体肥胖，面色晦暗，纳可，睡眠差，夜梦多，易怒，大便溏，2次/日，小便调，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。查体：巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。实验室生化检查：谷丙转氨酶(ALT)：128 U/L，谷草转氨酶(AST)：102 U/L，γ-谷氨酰转氨酶(γ-GT)：54.26 U/L，总胆固醇(TC)：5.72 mmol/L，甘油三酯(TG)：2.84 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：1.24 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：3.12 mmol/L。腹部超声示重度脂肪肝。
西医诊断：NAFLD；中医诊断：胁痛(肝郁脾虚证)。治以疏肝健脾，行气止痛为原则。予下气汤加减。处方：法半夏15 g、陈皮20 g、甘草10 g、茯苓20 g、芍药20 g、苦杏仁10 g、夜交藤15 g、合欢皮15 g、丹皮10 g、柴胡10。14剂。水煎服，每日1剂，早晚温服，并嘱患者用药期间忌食生冷、辛辣刺激、油腻之物，保持心情舒畅，配合适当运动。
2022年4月1日二诊：患者诉右胁部隐痛、疲劳减轻，偶有头晕，口干，胃纳可，睡眠好转，夜梦减少，大便溏，小便正常，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。守上方加天花粉15 g，续进14剂。
2022年4月17日三诊：患者诉右胁部隐痛消失，疲劳明显改善，纳寐可，二便调，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。复查肝功能：ALT：78 U/L，AST：59 U/L，γ-GT：49.14 U/L；TC：5.07 mmol/L，TG：1.79 mmol/L，HDL-C：1.37 mmol/L，LDL-C：2.96 mmol/L。原方去柴胡随症加减巩固治疗，3月后肝功能、血脂恢复正常，肝脏彩超示中度脂肪肝。
按：该患者是由于长期的饮食不节，嗜食肥甘厚腻，损伤中土，导致脾虚湿滞，加上平素易于恼怒，肝木疏泄失司，克伐脾土，脾气更虚，湿邪上泛于舌，则见苔白腻，流注四肢官窍，湿性重浊，故出现疲劳，大便溏，脉象上则现肝郁脾虚之象。心主藏神，肝失疏泄，不随脾升，轮轴失灵，心火不能下济，导致心神不宁，故睡眠差，夜梦多。采用下气汤为主方，重在调和中土脾胃，通过益气健脾，以达运轴复轮之功。方中茯苓健脾渗湿，半夏和胃降逆，两药化湿健脾，恢复脾升胃降，甘草和中，治在脾胃，助其升降，三味和合而调理后天脾胃。白芍、丹皮入血分，疏肝升陷，兼以柔肝阴，养肝血。陈皮、杏仁，入气分，肃肺理气，化痰降逆。合欢花、夜交滕，辅以宁心安神，又能引阳入阴，阴阳和合则眠自安。佐以柴胡，疏肝理气，助肝气条达。二诊时出现口干，故加天花粉以养阴生津，使津液上乘。三诊时，患者诸症好转，遂去方中柴胡，恐其久服劫肝阴。续服3个月以巩固疗效，使脾胃升降有序，水火交泰，龙虎回环，气复周流而圆运动复原，防止复发。综上可以看出，在圆运动理论指导下运用下气汤加减治疗NAFLD能有效改善患者的临床症状，有着较好的临床疗效，能够起到一定的保肝降酶降血脂的作用，提高患者的生活质量。
6. 结语
随着生活水平的提高，NAFLD人群呈逐年上升趋势，寻找更多有效的中医治法，成为中医大夫的迫切需要。圆运动理论认为常人乃一气周流，如环无端。人的生理为运动圆，人的病理为运动偏圆，而运动之偏圆需巧用药物性味的偏倚来纠正，中轴四轮都运行有序，气机通畅，疾病才能向痊愈的方向发展。圆运动理论从整体出发，以期人体达到阴阳平和为最终目的，从本质上阐释了疾病的病机，为中医临床治疗NAFLD提供了一个新的思路。
NOTES
*通讯作者。