摘要: 目的:脑卒中作为一种急性脑血管疾病,是我国成人致死、致残的首位病因,且大多数患者遗留有感觉减退的症状,针刺在治疗卒中后感觉减退临床疗效显著、运用广泛。方法:本研究以中国知网数据库、维普期刊数据库以及万方期刊数据库为文献来源,对近五年研究针刺治疗卒中后感觉减退的常用方法进行检索并总结。结果:发现目前临床上针刺治疗卒中后感觉减退较多运用体针、头针、脐针、腕踝针等常规毫针刺方法及采取电针、火针、刃针、揿针、刺络、温针灸等疗法,除此之外,经皮穴位电刺激特殊疗法也临床疗效显著。结论:针刺治疗卒中后感觉减退临床效果较好,可根据患者的个体情况,为其选择最优的治疗方案,为今后临床治疗提供参考。
Abstract: Objective: As an acute cerebrovascular disease, stroke is the leading cause of death and disability among adults in China, and most patients have symptoms of hypoesthesia. Acupuncture is clinically effective and widely used in the treatment of post-stroke hyperalgesia. Methods: In this study, we searched and summarized the common methods of acupuncture in the treatment of post-stroke hypoesthesia in the past five years using CNKI database, VIP journal database and Wanfang journal database as literature sources. Results: It was found that in the clinical treatment of hypoesthesia after stroke, acupuncture was more common in the treatment of hypoesthesia after stroke, such as body acupuncture, head acupuncture, umbilical acupuncture, wrist and ankle acupuncture, and electroacupuncture, fire acupuncture, blade acupuncture, acupuncture, puncture, warm acupuncture and other therapies. Conclusion: Acupuncture has a good clinical effect in the treatment of hypoesthesia after stroke, and the optimal treatment plan can be selected according to the individual situation of the patient, so as to provide a reference for future clinical treatment.
1. 引言
脑卒中(Cerebral Stroke)是一组急性脑血管疾病,包括缺血性卒中和出血性卒中,是由于脑血管突然破裂或被阻塞,导致血液无法流向大脑,造成脑组织损伤而引起的疾病,其严重危害我国国民健康,是我国成人死亡和致残的首要原因,具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率和高经济负担五大特点[1]。尽管脑卒中的生存率已有所提升,但大部分患者会遗留有不同程度永久性神经功能缺损,如运动障碍、感觉障碍、认知障碍、言语障碍、吞咽障碍等[2],而其中约有75%的患者在发病后有不同程度的感觉障碍,主要表现为感觉减退、缺失、异常、错位以及疼痛等症状,给患者的家庭和社会带来极大的负担[3]。
感觉是客观世界在大脑中的主观反映,是人体赖以生存的最重要的功能活动之一[4]。卒中患者严重的感觉减退会导致其对创伤刺激的反应减弱,并影响运动恢复和日常生活能力[5]。针刺疗法可以深入经络、行气活血、调和阴阳、调节脏腑功能,对治疗卒中后遗症有很好的临床疗效。因此现将近年来针刺治疗卒中后感觉减退的临床研究最新进展情况概述如下,以期为临床治疗提供参考。
2. 常规毫针刺
2.1. 体针
相关研究指出,针刺能够激活神经活动,促进中枢神经功能恢复,增强外周感觉传入与运动神经元的兴奋性,不断强化感觉传导通路,继而改善感觉减退的症状[6]。叶忠[7]等将40例卒中后感觉障碍患者,随机分为对照组20例,予以感觉功能再训练治疗,观察组20例,予以醒神开窍法针刺治疗,即主穴取人中穴和内关穴,副穴取极泉穴和尺泽穴,其他穴位根据患者不同症状取穴。治疗后发现,观察组总有效率高于对照组,且观察组的感觉功能各项评分、Barthel指数评分均高于对照组,表明采用体针治疗能明显促进卒中后感觉减退患者感觉功能的恢复,并增强其日常生活能力。
2.2. 头针
头为诸阳之会、百脉之宗,脑为髓之海,元神之府,而卒中后感觉减退的发生与大脑结构和功能的损害直接相关。头针是在经络脏腑理论和大脑皮层功能定位理论的基础上,利用针刺刺激头皮的穴、点、线、区以治疗疾病。许蕾[8]等观察头针治疗卒中后偏身感觉障碍的临床疗效,将符合标准的60例患者随机分为治疗组30例,采取头穴留针法配合感觉训练,头针取焦氏头针、健侧运动区及感觉区,对照组30例则采取常规感觉训练。治疗后,发现两组患者的感觉和运动功能及神经功能损害程度均较前改善,生活能力也明显提高,且治疗组疗效优于对照组。表明头针配合感觉训练能有效促进卒中后感觉减退患者感觉能力的恢复,进而对患者的运动功能、神经损害程度、日常生活能力都有积极的影响。
2.3. 脐针
脐部应后天八卦,脐针疗法是在脐部实施针术,取八卦方位进行治疗以平衡阴阳、祛除疾病。冉鹏飞[9]等将40例卒中后偏身感觉障碍患者随机分为治疗组和对照组,每组各20例,对照组采用常规针刺治疗,治疗组在对照组的基础上配合脐针治疗,取脐针水火既济(坎位、离位)和山风蛊(艮位、巽位),操作时以脐中为中心,持针向四周脐壁平刺,针刺进针25 mm,破皮后捻转进针,先刺坎位,再刺离位、艮位和巽位,每次留针55分钟。治疗后,两组改良Barthel指数(MBI)及感觉功能评分较治疗前均有所提高,且治疗组效果较对照组更佳,表明脐针配合常规针刺疗法能有效治疗卒中后感觉减退。
2.4. 腕踝针
腕踝针疗法是通过刺激患者腕部和踝部的皮下组织来达到治疗目的,操作简单、易于实施、起效迅速[10]。闫凯[11]等选择卒中后偏身感觉障碍患者84例,随机分为观察组和对照组各42例,对照组予以甲钴胺治疗,观察组在对照组基础上予以腕踝针治疗,基于三阴三阳理论,取患侧上下4、5位,针头朝向远心端进针1.5 cm。治疗后,观察组患者感觉减退症状较前改善,且感觉功能评分、正中神经及胫神经的波峰振幅、脑血流的波幅及流入容积速度及Barthel评分也均较治疗前改善,均明显优于对照组。同时,观察组总有效率为90.48%,明显高于对照组的71.43%。腕踝针能有效提高卒中后感觉减退的临床治疗效果,并促进患者生活质量的提升。
3. 其他针刺疗法
3.1. 电针疗法
电针疗法是在毫针刺入人体穴位并通以微量低频脉冲电流来治疗疾病的一种针刺疗法,电针刺激患部经络可以起到疏通经络、通利关节、运行气血的作用,从而改善甚至恢复机体的正常功能[12]。刘四伟[13]等为评价电针疗法治疗卒中后偏身感觉障碍的临床效果,选取82例卒中后偏身感觉障碍患者,随机分为治疗组41例和对照组41例,主穴选取合谷、足三里、三阴交、百会、风池,对照组在基础治疗上予以西药治疗,治疗组在对照组的基础上加予电针治疗,选取2 Hz频率的疏波治疗,发现治疗组患者的浅感觉和深感觉恢复效果均优于对照组。但也有研究表明中高频比低频电针治疗效果更为明显,滕秀英[14]等发现中高频治疗组(100 Hz)总有效率为86.0%,高于对照组(1 Hz)的43.3%,王红梅[15]在采用电针疗法对卒中后遗症患者进行治疗时发现,电针的作用机理在于电流刺激触及人体局部感受器,引起局部兴奋,神经冲动传至神经中枢,神经中枢根据当时的机能状态产生一种调整作用,以克服机体不能协调的异常现象,促进神经恢复,从而促进卒中后感觉减退症状的恢复。
3.2. 毫火针疗法
毫火针疗法兼具“针”和“灸”的功效,集针刺激发经气之效与灸法温阳散寒之效于一身,起到温经通络、扶正助阳的作用,并且其使用普通毫针代替火针,能够减轻疼痛,且针刺后遗留针孔小、对皮肤损伤小,患者接受度更高。郑晓彤[16]等将纳入的卒中后偏身肢体麻木患者随机分为普通针刺组与毫火针组,两组各33例,普通针刺组予以常规针刺治疗,毫火针组在普通针刺基础上配合毫火针针刺井穴治疗,将针尖烧至发红发亮后迅速刺入0.1~0.2寸并留针30 min。治疗后,两组感觉障碍评定积分以及日常生活活动能力评分较治疗前均有所提高,且毫火针组较普通针刺组疗效更佳,毫火针组总有效率90.91%,优于普通针刺组71.43%。毫火针治疗卒中后肢体麻木疗效确切,其能明显改善患者的感觉减退,并提高患者的日常生活活动能力。
3.3. 揿针疗法
揿针,即皮下埋针,其浅刺而久留针,可减少针刺时的疼痛并延长针刺效应的时间[17],通过刺激神经末梢感受器,促使机体产生微电流,从而改变病变局部的电位差,促使组织物质交换[18],进而改善机体感觉减退。战梅[19]等将100例卒中后面部浅感觉障碍患者随机分为揿针组、对照组各50例,在常规治疗基础上,对照组采用普通针刺治疗,揿针组则予以揿针疗法。治疗后,两组患者麻木视觉模拟评分(VAS)较治疗前均有所降低,而感觉功能评定积分以及痛觉、温度觉、触觉评分则较前均有不同程度的提高,且揿针组总有效率为90%,优于对照组的74%。这表明揿针能有效治疗卒中后的感觉减退,且临床疗效优于常规针刺疗法,可有效减轻患者麻木症状,促进患者痛觉、温度觉及触觉功能恢复。
3.4. 刃针疗法
刃针疗法,既用“针”疏通经络、又用“刃”进行剖离,与普通针刺疗法相比,刺激量更大。许云飞将100例膝骨关节炎患者随机分为观察组和对照组,观察组予以结筋点刃针松解术治疗,对照组予以常规针刺治疗,治疗后,观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05),表明刃针具有较好的疏筋通络、松解肌肉和组织黏连作用[20]。桑鹏[21]等观察刃针治疗卒中后感觉障碍的效果,将90例卒中后感觉障碍患者随机分为药物对照组30例,采用甲钴胺注射治疗;针刺对照组30例,予以常规针刺治疗;刃针治疗组30例,采用刃针搜法治疗,取穴以手阳明经为主,头部取百会透曲鬓、前神聪透悬厘,上肢取合谷、外关、手三里、曲池穴,下肢取阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太冲穴,进针后,以针体与皮肤接触处为支点,向各方向行搜刺手法。治疗后,刃针治疗组的Fugl-Meyer运动功能评分明显高于其他两组,差异有统计学意义(P < 0.05),表明刃针疗法能有效治疗卒中后感觉减退。
3.5. 刺络疗法
刺络放血疗法是通过刺破患者腧穴部位皮肤,促使血液流出,具有活血化瘀、行气散结消肿功效的一种治疗方式,进而达到改善感觉减退的作用。华晓琼[22]等观察刺络放血治疗卒中后偏身感觉障碍的临床疗效,选取102例患者并将其随机分为对照组51例,在基础治疗上采取常规康复训练疗法,治疗组51例,在基础治疗上以手阳明经为主采用循经刺络放血疗法。治疗后,治疗组患者麻木症状及疼痛程度较治疗前均有所改善,且治疗组Lindmark感觉功能评分、体感诱发电位、FMA评分和Barthel指数均较前升高,其改善程度明显优于对照组。总有效率治疗组为86.27%,高于对照组的64.71%,治疗效果优于对照组,说明刺络放血疗法是治疗卒中后感觉减退的有效方法。
3.6. 温针灸疗法
温针灸是将针刺与艾灸结合起来的具有双重作用的一种治疗方式,能够温阳散寒、通经活络、扶正祛邪、调和阴阳,可促进新陈代谢、改善血液循环,促进神经功能恢复[23]。刘倩[24]等将80例卒中后偏身感觉障碍患者随机分为对照组40例和治疗组40例,对照组采用常规取穴针刺治疗,治疗组在对照组的基础上,选取治疗经脉的手足同名经之原穴与合穴进行温针灸治疗。治疗后发现两组患者感觉减退症状、感觉功能评分及MBI指数均较前改善,且治疗组总有效率为95%,高于对照组的75%,治疗组疗效优于对照组,表明与单纯针刺疗法相比,温针灸治疗卒中后感觉减退临床疗效效果更佳。
3.7. 针刺联合拔罐疗法
周学溢[25]选取100例卒中后偏身感觉障碍患者,将其随机分为针刺组50例和联合组50例,针刺组予以常规针刺治疗,联合组在针刺组基础上联合予以刺络拔罐疗法。治疗后,联合组患者感觉麻木症状较治疗前明显改善,感觉障碍评定积分、Fugl-Meyer运动功能积分与Barthel指数均高于本组治疗前以及针刺组,联合组总有效率高于针刺组。表明针刺联合刺络拔罐疗法治疗卒中后感觉减退临床疗效优于单纯常规针刺疗法,可有效改善患者感觉减退症状,促进患者感觉及运动功能的恢复,并提升患者的日常生活行为能力。
4. 特殊疗法
经皮穴位电刺激疗法是将经皮电神经刺激与穴位相结合,将特定的脉冲电流通过皮肤刺激人体,在预防肌肉萎缩的同时,将皮肤浅感觉、运动感觉和本体感觉等信息冲动传递到中枢神经系统,进而重塑中枢神经系统功能,最终恢复其正常功能的一种治疗方法[26]。谢晶军[27]等将132例卒中后偏瘫患者随机分为治疗组和对照组,每组各66例,对照组予以常规康复训练,治疗组在对照组基础上,将电极片置于外关、手三里、曲池、肩隅穴,予以频率为2/15 Hz,刺激强度为(12 ± 2) mA的经皮穴位电刺激治疗。治疗后发现,两组患者本体感觉均较前有所恢复,且FMA评分、STEF评分、MBI指数较治疗前均明显改善,治疗组总有效率为89.40%,明显优于对照组的72.73%。表明经皮穴位电刺激和常规康复训练疗法均有利于卒中后患者本体感觉的恢复,且经皮穴位电刺激疗法临床疗效更为显著。
5. 总结
卒中后感觉减退是脑血管病常见的后遗症,现代医学认为丘脑、脑桥、内囊背侧、放射冠和皮质区的病变与感觉障碍相关[28],卒中后若涉及上述部位的损伤,感觉传导通路则会出现不同程度的障碍,进而表现出相应的感觉减退。祖国医学认为“中风”为“风、火、痰、瘀、虚”相互作用而致,内虚为最根本的病因。“脉者血之隧道,筋者血所荣养,脉皆起于手足指端,筋皆会于手足肢节,故血气衰竭,痰诞凝滞,而作麻木”,认为中风后感觉减退的病因病机是正虚邪实。正虚主要包括脾肾亏虚,脾肾与精血的生成密切相关,脾肾亏虚,机体气血衰少,故肌肤筋脉失于濡养;邪实主要包括风、寒、湿等外感实邪,实邪的侵袭会扰乱气机,气机不畅因而凝聚生痰,日久成瘀、经脉阻塞,气血不能濡养机体,导致阴阳、营卫不调,进而引起感觉减退或缺失[29]。针刺能够兴奋周围神经,并将刺激反馈到中枢,神经调节进而推动大脑功能重建,从而改善感觉功能减退。
对于卒中后感觉减退的治疗,针灸疗法各有不同,体针、电针、刃针多以局部取穴配合循经远端取穴,经皮穴位电刺激则多采取循经远端取穴,局部多选取百会、四神聪等穴,远端则大多选取手阳明经的合谷、手三里、曲池、肩隅,足阳明胃经的足三里、丰隆等穴,以及手少阳三焦经的外关、中潴和足少阳胆经的风池、阳陵泉等穴,阳明经多气多血,少阳经调气行水,能起到行气活血、输布津液的作用,从而达到改善感觉功能减退的目的,这体现了腧穴的近治作用和远治作用,即“腧穴所在,主治所在,经脉所过,主治所及”。头为诸阳之会、百脉之宗,头针疗法在经络脏腑及大脑皮层功能定位理论基础上施以治疗,促进感觉功能的恢复。刺络放血疗法以祛邪为主,使邪有出路;而毫火针则在祛邪基础上加以扶正,通过刺激少商、商阳、大敦、厉兑等井穴激发经气,温经通络祛邪。脐针采用脐部八卦方位,以天人合一、沟通经脉。腕踝针与揿针则遵循皮部理论,皮部是经络中人体最表浅的部位,是病邪出入的门户,可以通过刺激皮部活血通络、调理阴阳。
综上,脑卒中作为一种急性脑血管疾病,不仅具有高发病率、高致死率和高致残的特点,其后遗症也给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。针刺疗法作为目前治疗卒中后遗症的主要手段,对于患者的功能恢复具有较好的疗效,且该疗法安全简便、毒副作用小、费用低廉、接受度较高,易于推广。同时,针刺疗法的多样化也为治疗卒中后感觉减退提供了更多选择,故在今后的临床治疗中,应根据患者的个体情况,因人制宜,选择最优的治疗方案,从而取得更好的疗效。但从上述研究分析,大多研究样本量较少,且疗效评价多以量表为主,主观性强,缺乏客观疗效评价,因此今后还需开展大样本临床研究,加入客观评价指标,并进一步探讨针刺治疗卒中后感觉减退的作用机制,为科研提供理论依据,进一步指导临床治疗。
致 谢
感谢我的导师——郑晖老师对我论文的指导与帮助。感谢这篇论文所涉及到的各位学者。本文引用了数位学者的研究文献,如果没有各位学者的研究成果的帮助和启发,我将很难完成本篇论文的写作。感谢我的同学和朋友,在论文的写作过程中提供热情的帮助。由于我的学术水平有限,所写论文难免有不足之处,恳请各位老师批评指正。
NOTES
*通讯作者。