1. 丘疹脓疱型痤疮定义
痤疮，常常累及面部毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，多见于青春期患者，以粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。丘疹脓疱型痤疮即以粉刺、炎性丘疹、脓疱为主要表现的III级(中度)痤疮[1]。痤疮病因复杂多样，目前多认为痤疮与皮脂腺分泌异常、免疫因素、遗传、炎症因子、从痤疮丙酸杆菌感染及雄激素分泌异常有关[2]。据既往研究显示，痤疮为全球流行疾病的第8位。近年来，中国痤疮发病人数、年龄标准化发病率、患病例数、年龄标准化患病率均表现出持续增长的趋势。2019年，中国痤疮现发病总数为20,197,656例，其中男性8,782,836例，占43.48%，女性11,414,820例，占56.52%。发病总数与1990年的发病总数相差不大，上升了1.33%，年平均变化率约为0.05%，性别趋势亦保持一致，均是女性发病率高于男性。发病率由1990年的1555.71/10万上升至2019年的2086.69/10万，上升率为34.13%，年平均变化率约为1.01%。2019年，中国痤疮总患病人数为42,793,474例，其中男性患病人数为18,583,738例，占43.43%，患病率为3366.05/10万，女性患病人数为24,209,736例，占56.57%。2019年患病总人数较1990年上升了3.91%，年平均变化率约为0.13%。患病率由1990年的3037.89/10万上升至2019年的4124.60/10万，上升率为35.77%，年平均变化率约为1.06% [3]。痤疮患者不仅需要承受治疗痤疮的经济负担，更要承受因痤疮所造成的皮肤瘙痒、疼痛及形象毁损等导致的不同程度的睡眠障碍、人格障碍等负面影响[4]。
2. 痤疮的病因病机
《素问·生气通天论》言：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”可见秦汉时期医学共识认为，痤疮是一种由寒邪外束，郁遏气血生热化肿为脓的动态病理过程。目前，临床立足内治法理论多以肺经风热、脾胃湿热、痰瘀凝结、冲任失调等分型辨证论治[1]。从疾病传变和表现来看，丘疹脓疱型痤疮可归属于传统医学“疖”、“痈”类病的范畴。
3. 刺血疗法定义
刺血法，是指用三棱针等针具刺破血络或腧穴，放出适量血液或挤出少量液体，或挑断皮下纤维组织以治疗疾病的方法。常见操作术式有点刺法、刺络法、散刺法、挑刺法等。当今多从脏腑阴阳视角的内治法来解释其功用，认为其具有清热凉血、活血化瘀、解毒开窍、消肿止痛等功效，广泛适用于各种实证、热证、瘀血、疼痛等[5]。如王氏等人运用刺络放血法治疗老年性膝骨关节炎，治疗组总有效率和愈显率分别为86.7%和46.7%，对照组分别为73.3%和20.0%，两组比较差异均具有统计学意义(P < 0.05) [6]。
4. 丘疹脓疱型痤疮的刺血治疗
当下临床痤疮的刺血治疗多用采血针、三棱针等针具，于痤疮丘疹、红斑局部针刺适量放血，对改善痤疮红肿及瘙痒等具有良好疗效。该疗法简便易行，在临床上应用广泛，如谢氏等运用放血疗治疗痤疮红斑，结果表明放血疗法对于改善痤疮红斑疗效确切，可使患者面部红斑颜色变淡[7]。何氏运用皮部刺血引流法治疗痤疮，观察组总有效率可达96.7% [8]。
治疗痤疮为什么需要刺血？刺血在痤疮诊疗流程中究竟有何意义？痤疮的诊疗范式与规律是否能与其它疾病诊疗互相参照？笔者认为，要真正理解刺血疗法在丘疹脓疱型痤疮诊疗中的意义，需要还原到基于身形医学的外治法体系去理解刺血疗法[9]，探讨该疗法在丘疹脓疱型痤疮治疗中的独特意义，从而进一步探析类似疾病的诊疗之中的共同规律，以达到“随指见月，见月忘指”的之境，现论述如下。
5. “结络”，“筋结”与丘疹脓疱型痤疮的相似性
“结络”，“筋结”与丘疹脓疱型痤疮——“疖、痈”本质上具有相似处，三者具是因气血凝瘀而成。
从病因病机上看，总论疾病发生传变规律的《内经·百病始生》记载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，从毛发入，入则柩深，深则毛发立淅然，皮肤痛……留著于脉，稽而不去，息而成积。或著孙络，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫佚，不可胜论。”首先要明确的是，“虚邪”在《内经》中定义为“四时不正之气”，与“虚风”同意[10]。后文“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”句中之“厥”，当为按照前面的限定词为其病因而得名，即因寒而成积[11]。可见在《内经》外治法体系中，“风”“寒”二邪致病广泛，而后者更是常常贯穿了疾病传变的大部分过程，常表现为由皮表逐步深入募原、伏冲之脉的表里传遍。
“结络”在《素问·举痛论》篇有言：“岐伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”，可知，当寒邪侵及“脉”的层次，喜温恶寒的血气为寒所束，则体表常可见曲张显露的有形之积——“结络”。
再如被当今疼痛医学广泛重视的的“筋结”，在《灵枢·经筋》有言：“经筋之病，寒则筋急，热则弛纵不收，阴萎不用”，写明人体筋肉的挛急为寒邪收引之性所致。在治疗上，古人也充分认识到须以燔针、粗针刺其“筋急”之处——寒邪所在之处，而非普通的压痛点[12]。例如在足阳明经筋病“卒口僻”的治疗中，“治之以马膏，膏其急者……以膏熨急颊”也说明了筋急病性属寒须以热治之的特征。
疖痈类病专篇《灵枢·痈疽》：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓”，说明了疖、痈类疾病之始发在于风挟寒邪入中经脉之中，阻滞气血之运行使营血郁而化热。而至于后续的“腐肉”“脓”等在今日被广泛认为“热、毒、瘀”等各种病因所致的症候，在身形医学视角下均是寒痹人体所导致的继发表现。
总之，在古典针灸学体系下，疖痈、结络、筋结病因病机类似，三者俱是寒邪凝结气血结而为“积”。其中寒邪致病、表里相传及“厥乃成积”的三点，是其最本质的共性。
6. 刺络解结、刺筋法与脓疱型痤疮治疗中的刺血法的相似性
针对“结络”的刺络解结、针对“筋结”的刺筋与丘疹脓疱型痤疮中的刺血首先在刺法术式上具有相似性，均具有“刺至病所”以求散结的特征。
病在“血络”，需在结络处刺络解结。“血脉盛者，坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋”，“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”，“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺之出血，以见通之”。病在“血络”之疾有别于正经之病，其常致使经脉内气血上下虚实不通的异常甚或脉症不符的现象，导致通常调气脉的毫针刺法不能应手取效。为此，先贤订立了“凡治病必察其下，去其血脉而后调之”的最优先原则，也设立了“视而泻之，此所谓解结也”之治法，具体如刺大经之经刺，刺小络血脉之络刺，数发针而浅之出血的赞刺，取经脉之血的豹文刺等刺法皆可归于“解结”之法。后世刺血法进一步发展[13]，清代《痧胀玉衡》中，郭志邃将“解结法”应用于“瘟疫”的诊疗之中，不仅得出了和先贤同样的结论，更是清晰地阐述了“痧筋”的隐现与内在痰、食、瘀血之积滞的关联：“或症有口渴身热，脉变而为沉迟；或症有不渴身凉，脉变而紧数；此皆脉症不合。须识其痧，一取青紫筋色而辨之”，“治疗之法，结于血者散其瘀；结于食者，消其食而攻之；结于痰者积者，治其痰积而驱之。则结散之后，痧筋必然复现，然后刺而放之，其痧可得而理也”，这一治疗经验，也再次印证了《灵枢》中重视的邪气表里传变，随所在之处痹气血而成“积”的理论[14]。
经筋病的代表刺法为在刺“筋急”的“燔针劫刺”与“贯刺”[12]。《内经》中经筋为病只有“寒、热”两端，即“寒则筋急，热则筋纵”，临床上筋伤疼痛之症多属前者。治疗上《经筋》篇详论曰：“以痛(筋急)为输，燔针劫刺，以知为数”“其为肿者，复而兑之”，即找出按之令患者剧痛，且触之寒急肿结之处“燔针”刺之或“贯刺”之令“平”。
“疖、痈”为病，积在血脉。《官针》有言：“豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也”。同样的，脓疱型痤疮的放血治疗多在丘疹、脓疱及红斑局部点刺放血。《外科正宗》言：“凡疮十日已后，自当腐溃为脓；如期不作脓腐，仍尚坚硬者，此属阴阳相半之症。疮根必多深固，若不将针头点入寸许，开窍发泄，使毒气无从而出，必致内攻也”[15]。从中医视角来看，针刺痤疮局部可以发泄邪气，通络活血，促使气血托邪外出。而且从现代医学视角看局部点刺放血治疗，可使病灶部局部微循环状态改变，排出瘀血的同时清除炎性物质，促使局部血液及组织内生化物质发生变化，从而控制炎性反应并促使炎性反应转归[16]。同时也有观点认为，刺血疗法作用不仅局限于血管内物质，也作用于血管本身[17]。总之，从刺法术式上看三者具有相似性。
其次，从刺法演变来看，刺痈、刺络、刺筋法一脉相承。去“血脉”的刺络法，与筋病刺法中的“贯刺”、“燔针”刺法即刺痈法演变而来，正如黄龙祥教授在其《筋病刺法的演变与经筋学说的兴衰》一文中提出：“筋病之‘筋急’‘结筋’在外形上与痈、疽类似——筋急似痈，结筋似疽，故筋病刺法多从刺痈肿法移植、变化而来。《灵枢·官针》所载定式刺法仍留有一些脱胎于刺痈疽法的痕迹，甚至有的刺法犹可察知其从刺痈肿法演变而来的过程……此外，‘结筋’的性质与‘结络’相类，故刺‘结筋’的贯刺法与刺‘结络’的解结刺法也有渊源。刺结络、结脉，‘必刺其结上’，则结筋也当‘刺其结上’，筋甚急者虽无结，也当‘急取之’”[18]。
7. 结论
基于身形医学体系，无论从疾病病因病机的角度，还是从三者的刺法术式角度，抑或从历史源流角度来看，积在脉的“结络”、积在筋的“筋结”与积在皮的“疖、痈”三者的针灸诊疗规范异形而同构，脓疱型痤疮的丘疹、脓疱及红斑皮损本身便同属于“结络”“血脉”“积”的范畴。脓疱型痤疮治疗中刺血疗法即是治结络的“解结法”、治筋病“刺筋法”，其各自作为其针灸治疗流程体系中的先导，为之后的调气调神治疗创造前提和基础[12]。丘疹脓疱型痤疮的针灸诊疗同样符合“凡治病必先去其血(结)”的理法和规范。在此理论框架下，“疖、痈”“筋急”“血络”等有形之“积”的诊疗便可以相参互应。总而言之，只有在身形医学体系与古典针灸学体系下去理解“夫痈气之息者，宜以针开除去之，夫气盛血聚者，宜石而泻之”及其延伸出的“凡治病必先去其血”理论思想，才能真正理解刺血疗法在丘疹脓疱型痤疮诊疗中的意义与地位。
NOTES
*通讯作者。