1. 引言
肺结节是指肺内直径 ≤ 3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1] [2]。随着CT扫描的应用普及，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势[3]，有学者选取当地医院一年度40岁及以上的2365例体检者，基于LDCT检出肺结节者1596例，其检出率达67.48% [4]。在CT影像学表现上肺结节的部位、密度、大小、形态、边缘及瘤–肺界面是判断其良恶性的最关键依据[1]。现代医学对其发病机制及治疗手段尚未明确，建议定期随访观察，根据情况采用手术治疗[5]。
肺结节可属于中医学“肺积”“积聚”“痰核”“息贲”等范畴。在治疗上中医药具有优势，可以缩小肺结节的大小、减轻肺结节患者的症状负担、改善肺结节患者的体质状况、降低肺结节的恶性概率、改善肺结节微环境[6]。笔者以“积之始生，得寒乃生”理论探析肺结节的中医病机，旨在为临床诊治肺结节提供思路。
2. 积病的理论追溯
《说文解字》言“积，聚也”，指谷物堆积、停聚。《金匮要略》言“积者，脏病也，终不移”，即指积病乃有形，病位固定，病程日久。“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”，出自《黄帝内经·百病始生第六十六》，乃“积病”的基本病机，指出积病的发病因寒而发。《灵枢》指出“卒然中外于寒……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，《素问·举痛论》言“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，认为积病的发生由感受寒邪、有形之实邪凝聚而成。《难经·五十五难》言“积者，阴气也……其始发有常处”，指出积病的基本属性为“阴”，乃有形之实邪所成，病位固定。
《素问·阴阳应象大论》言“阳化气，阴成形”，《类经》言“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，《黄帝内经素问译释》言“阳的运动，可以化生清气和能量；阴的凝聚，可以构成有形的物质”，阴阳乃事物既相互联系又相互对立的两属性，两者互根互用，乃辨证之总纲，热、表属阳，阳主动，可化气以发挥气化、温煦、推动作用；寒、里属阴，精血、津液属阴，阳气不足，表寒外袭、里寒内生，寒主收引、凝滞，则精血津液失于气化、温煦、推动，运行失畅，凝聚成形而成积。
综上，积病的发生是因寒邪致使机体气机升降逆乱，进而痰浊、瘀血等病理产物凝结于络脉，日久化积。其病邪为寒，病理因素为痰浊、瘀血，病机为邪阻络脉，病性属实，病位固定，病程日久，病情缠绵。
3. 肺积的形成
《诸病源候论·积聚病诸候》指出“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。肺积的形成原因如下：
3.1. 六淫之寒邪
《素问》言“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也……”。寒邪侵袭于肺，肺主气、司呼吸，为娇脏，外合皮毛，皮毛受邪则外邪直中于肺，又因肺开窍于鼻，通于天气，外寒侵袭人体首先犯肺。《续名医类案》言“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”肺居上焦，易受寒袭，肺主宣发肃降、主治节、主通调水道，故肺脏感寒邪，宣降失调，吸清呼浊失常，气津运行受阻，久而寒邪迁延入里，滞留于肺络，日久不散，则聚而成积。
3.2. 阳虚之里寒
《素问》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……水精四布，五经并行”。水液入胃后，游溢布散，上行输送于脾，经脾对精微的布散转输，上归于肺，肺主治节、通调水道，以水精四布，外而布散于皮毛、内而灌输于五脏。《证治汇补》言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾胃居中焦，脾主运化水谷精微、主升清，胃主受纳水谷、主降浊。《素问》言“阳虚则寒矣”，脾胃亏虚，虚寒内生，阳虚失运，运化无权，水液运化输布失常，清者不升，浊者不降，水液停而为湿、聚而为饮、凝而为痰，如《诸病源候论》言“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也”，《脾胃论》言“百病皆由脾胃衰而生也”。肺为水之上源，肺中阳气亏虚，痰湿上阻于肺，肺失治节、通调水道，凝聚于肺络而成积。
3.3. 邪阻肺络
肺络包含气络、血络，“气络”行经气，“血络”行营血，是肺主气、朝百脉、通调水道、主治节等功能实现的载体，具有沟通表里、协调内外、交互营卫、输布气血之功能[7]，乃气血、津液等精微物质运行的通路。如《类经》言“虽卫主气而在外，然亦何尝无血；营主血而在内，然何尝无气”，气络与血络相伴而行，以发挥布散津液于外、濡养脏腑于内之功。《临证指南医案》言“初为气结在经，久则血伤入络”，病邪循经入络，湿聚于肺络成痰，络损血瘀，痰瘀互结于肺络，日久而成积。不论外感寒邪，还是内伤虚寒，寒主收引、凝滞，肺失宣清降浊、治节、通调水道，气、血、精、津、液等精微物质失于输布，气机逆乱，气滞痰阻，停聚致络脉不通，日久而成肺积，如《明医杂著》言“老痰郁痰，结成粘块……肺气被郁，凝浊郁结而成，岁月积久，根深蒂固”。
3.4. 瘀热内蕴
《黄帝内经》言“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺……”，肺居上焦，胃居中焦，通过经脉将肺脏与胃腑相连，从而在生理、病理上肺胃相互作用。《内经》言“多食肥令人内热”“饮食自倍，肠胃乃伤”，现今之人多恣食肥甘厚味辛辣油腻之物，损伤脾胃，脾胃受损，脾失健运，胃失受纳，化生无源，阳虚失于温煦，湿浊内生，日久酿生湿热，循经上行，肺经郁热，阻于肺络，气血运行不畅，气滞血瘀，瘀热内蕴，炼液成痰，痰瘀互结，日久而成肺积。
4. 肺积的治疗
4.1. 温阳散积
“积之始生，得寒乃生”“阳化气，阴成形”，阳虚寒盛乃痰浊、瘀血凝聚成积的根本原因，故治疗上需重视温阳的重要性，肺阳盛，则积聚无以化生。《圣济总录》言“肺中冷……治法当以温药和之”。
甘草干姜汤，出自于《伤寒杂病论》，由炙甘草四两、干姜二两组成，两味药以4:2比例配伍以辛甘化阳、温养肺胃，肺得温养，则可主治节、通调水道，水津四布，五经并行。
阳和汤，出自于《外科证治全生集》，主治由素体阳虚、营血不足、寒凝湿滞所致之阴疽，由熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜炭、生甘草组成，熟地、鹿角胶温阳养血以治其本，佐以麻黄、白芥子宣通经络，使腠理开、寒结散，引阳气由里达表，诸药共奏温阳补血、散寒通滞之功，既可使已成之积病消散，又可使未成之寒凝消散。
4.2. 清热散积
小陷胸汤，出自于《伤寒论》，主治痰热互结于心下的小结胸病，由半夏、黄连、瓜蒌组成。黄连苦寒、半夏辛温，寒温并用，辛开苦降，瓜蒌甘寒，三药合用以润燥相得，共奏清热化痰、散结消痞之功。
千金苇茎汤，出自于《外台秘要》，主治热毒壅滞、痰瘀互结之肺痈，由苇茎、瓜瓣、薏苡仁、桃仁组成。《内经》言“热盛则肉腐，肉腐则成脓”，苇茎重用为君，味甘性寒而轻浮，善于清肺热；瓜瓣清热化痰、利湿排脓；薏苡仁，味甘淡性微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿；桃仁活血逐瘀以消痈，四药共奏清热化痰、逐瘀排脓之功。
因痰、热、瘀病理产物互结形成之肺积，在临证中采用取象比类法，亦可选用小陷胸汤合千金苇茎汤化裁以清热、化痰、祛瘀，使其无以化生。
4.3. 通络散积
4.3.1. 内治法
肺积的形成乃病邪停聚日久而化生。肺中寒冷，水湿停聚，痰湿化生，气血运行失滞，瘀血化生，痰瘀互结停于络脉而化生积病。肺积多为正气渐虚、邪气渐进的状态，在温阳散寒的同时加用通络药物，五味之辛入肺，辛主散、通，可宣散、宣通经络，络脉通、痰瘀散，则肺积无以化生，选以味轻气薄、性温之品，如草类、藤类药物，入上焦直达病所，以辛香通络、辛温通络，如麻黄、桂枝、细辛、生姜、麝香、薤白、白芥子、鸡血藤、忍冬藤等药物。病久入血分，单用草类、藤类药物无力驱邪，加以可入血分药物、虫类药物，既可行气活血、又可搜风通络，如当归、丹参、红花、川芎、莪术、僵蚕、地龙、水蛭、全蝎、土鳖虫等药物，肺络通则积病除。
4.3.2. 外治法
肺合皮毛，皮肤乃外治法直接作用的部位，药物直接作用于皮肤腠理，内外相应，内可刺激肺络吸收，促进肺络气血运行，促使气络之痰浊、血络之瘀血祛除，邪去正安。《千金翼方》言“凡病皆由气血壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温暖之”，故在内治法的同时加以外治法，内外合治，疗效更佳，可选以针刺、艾灸及药物贴敷等外治法，以达“开玄府、宣肺络、逐病邪”的目的。
有学者研究穴位针刺疗法干预肺结节，通过3个月的疗程观察，针刺疗法能够缩小肺结节的直径、减少肺结节的数目，并且能够有效的降低结节的恶性风险，临床疗效显著[8]。
蒋艳丽等[9]基于“阳常不足”理论，在临证中常选以艾灸(丰隆穴、阴陵泉穴等)、督脉灸、穴位贴敷治疗以补阳、温经、祛痰、化瘀，能有效的阻断癌变的发生。
5. 案例举隅
患者雷某，男性，59岁，门诊号：0435982。2024年01月09日初诊。自诉2023年12月22日于当地医院体检行胸部CT示：左肺下叶后基底段结节影，大小约0.9 × 1.5 cm，形态不规则，边缘毛刺。余双肺散在直径约0.2~0.5 cm小结节影，部分钙化。患者形体偏胖，平素畏寒喜温、身着厚衣，现咳嗽咳痰，咯黄色粘痰，口干口苦，知饥少食，睡眠一般，小便黄，大便糊状，舌质暗红，苔黄厚腻，舌下络脉迂曲，脉滑数。中医诊断：肺积，西医诊断：肺结节，辨证：痰浊壅盛、瘀热内蕴证，治法：清热化痰、逐瘀通络，予小陷胸汤合苇茎汤合涤痰汤化裁，方药：黄连3 g、瓜蒌皮10 g、法半夏10 g、蜜崖桑皮20 g、浙贝母30 g、苦杏仁10 g、桔梗10 g、桃仁10 g、芦根20 g、薏苡仁20 g、冬瓜子20 g、石菖蒲20 g、胆南星10 g、甘草5 g、金荞麦30 g、橘络10 g、冬凌草20 g，10剂，水煎服，每日1剂，每日三次，每次150 ml，饭后1小时温服。
2024年01月16日二诊：咳嗽咳痰较前减轻，痰粘难咯，渴喜温饮，知饥少食，睡眠一般，小便偏黄，大便基本成形，舌质暗红，苔黄厚腻，舌下络脉迂曲稍减轻，脉滑数。前方加炒芥子10 g、莪术20 g、南沙参20 g、蒲公英30 g、炒虻虫6 g、烫水蛭6 g、生姜汁30 ml，去黄连、法半夏、蜜崖桑皮、浙贝母、苦杏仁、桃仁、薏苡仁、冬瓜子、金荞麦，10剂，水煎服，每日1剂，每日三次，每次150 ml，饭后1小时温服。
2024年02月01日三诊：痰量减少，仍有痰粘难咯，饮食好转，舌质暗红，苔黄腻，舌下络脉迂曲减轻，脉滑数。前方加蛤壳20 g、山慈菇10 g、猫爪草20 g、皂角刺10 g、黄连3 g、法半夏10 g、竹茹20 g，去蒲公英、甘草片、炒芥子、莪术、冬凌草，10剂，水煎服，每日1剂，每日三次，每次150 ml，饭后1小时温服。
2024年02月07日四诊：痰量明显减少，口干口苦缓解，饮食、睡眠一般，小便调，大便成形，舌质暗红，苔薄黄腻，舌下络脉稍迂曲，脉弦滑。续用前方10剂，水煎服，每日1剂，每日三次，每次150 ml，饭后1小时温服。
2024年02月19日于当地医院复查胸部CT示：对比2023-12-22CT图像，前片所示左肺下叶后基底段结节此次检查未见确切显示，其余结节未见明显变化。嘱以调养脾胃善后。
按：患者系中年男性，体检发现肺部结节。患者形体偏胖，平素畏寒喜温、身着厚衣，知其素体阳虚，内有虚寒之象，考虑患者肺结节因虚寒内生，温煦、气化失司，水湿内停，痰浊内生，日久化热，郁热内生，寒凝血瘀，瘀热内蕴，日久酿生毒，痰、热、瘀、毒阻于肺络日久而致。“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，“间者并行，甚者独行”，现患者以痰瘀热壅盛为主，故选以小陷胸汤合苇茎汤合涤痰汤化裁清热、化痰、逐瘀，久病入络，故加以橘络、炒芥子、皂角刺、莪术、水蛭、虻虫等药以散结通络。患者服药1月余后复查结节消失，遵循“积之始生、得寒乃生”之理论，故嘱患者后期调养脾胃，顾护胃气，振奋脾胃之阳。
6. 结语
肺结节以阳虚寒盛为内在病因，脉络闭阻乃发病之病机关键，痰、瘀、热乃发病之病理因素。“积之始生，得寒乃生”乃中医辨治肺结节的理论渊源，因寒致水湿内停、痰浊内生，久病入络化瘀、内生郁热，发生发展上体现出寒、痰、瘀、热的转化过程，在治疗上首辨寒热，选以温阳散积、清热散积，辅以化痰、祛瘀、通络，脉络通，病邪袪，阴平阳秘，化生无源。
基金项目
眉山市科学技术局科学计划项目(编号：KJZD202236)；中华中医药学会雏鹰计划中医临床青年人才研修项目(编号：CYJH2024050)；四川省名中医工作室建设项目(川中医药办函[2021])12号)。
NOTES
*通讯作者。