自体颅骨修补术后硬膜外/皮下积液的防治体会

Experience in the Management of Epidural and Subcutaneous Effusion after Autologous Cranioplasty

摘要: 通过回顾性分析4例自体颅骨修补术后出现硬膜外/皮下积液患者的临床资料和处理方式，总结修补后并发症发生原因，探讨自体颅骨修补术后出现硬膜外/皮下积液的原因及相应的防治措施。4例患者在自体颅骨修补术后均出现了硬膜外/皮下积液，经过一段时间的治疗后均已吸收，术后恢复情况可。皮下积液是颅骨修补后最常见的并发症之一，产生的原因也多种多样，结合查阅的相关文献，手术中的止血不充分、术中颅板和脑膜悬吊过深导致的脑脊液漏、手术部位的差异、自体颅骨的不当保存方式等多种因素等均是发生硬膜外/皮下积液的原因。

Abstract: All 4 patients developed epidural/subcutaneous effusion after autologous cranioplasty, which was absorbed after a period of treatment with good outcome. Subcutaneous effusion is one of the common complications after autologous cranioplasty. In adequate haemostasis during surgery, cerebrospinal fluid leakage due to appropriate suspension of dura, and differences in surgical sites are some of the reasons for the occurrence of epidural/subcutaneous effusion. The optimal autologous cranial bone preservation techniques, the appropriate suspension of dura and temporalis, effective haemostasis and internal environment homeostasis in perioprative period can reduce the incidence of epidural/subcutaneous effusions after autologous cranioplasty.

1. 引言

颅脑外伤是临床上常见的神经外科疾病，针对该病患者，使用去骨瓣减压术(DC)治疗可以降低脑损伤引起的高颅内压(ICP)，快速解除脑疝，还有助于改善脑氧输送[1]-[3]，为颅脑损伤患者度过脑水肿高峰期、减少并发症、降低死亡率起到重要的作用[4] [5]。DC后会发生颅骨缺损[6] [7]，当颅骨缺损超过3 cm，就可产生临床症状。颅骨修补术是纠正颅骨缺损的常用方法。可以得到对患者外观的控制，保护脑组织，提高因颅骨缺损引起的认知功能障碍患者的认知能力，但是颅骨修补术的并发症发生率可达(12%~50%)，其中硬膜外/皮下积液(30%)比较常见，部分患者会引起癫痫(5.1%)、感染(5%~33%)等并发症[8] [9]。本文探讨自体颅骨修补术后出现硬膜外/皮下积液的原因及相应的防治措施。

2. 病例

病例1

54岁男性患者，因外伤致额叶血肿在本院行双侧额叶颅骨去骨瓣减压 + 脑内血肿清除，术后3个月行双侧额部自体颅骨修补，手术顺利，术中硬膜完整，术后2天拔管，术后一周复查头部CT示双侧额顶部硬膜外积血/积液(图1(a))，予防治感染、适当营养支持、安宫牛黄丸服用等，术后2周患者无明显头晕头痛不适，予患者带药出院，术后一月余患者门诊复查头颅CT示双侧额顶部积血伴部分积液，较前吸收(图1(b))。

病例2

55岁女性患者，因车祸外伤致额叶血肿在本院行右侧颞部颅骨去骨瓣减压 + 脑内血肿清除，术后3月余在本院行右侧颞部自体颅骨修补，手术顺利，术中硬膜完整，术后2天拔管，并复查头部CT示右额颞顶部硬膜外少许积液(图2(a))，予防治感染、适当营养支持、苏和香丸服用等，术后2周复查头颅CT示右额颞顶部硬膜外积液较前吸收(图2(b))，患者无明显头晕头痛不适，予患者带药出院。

3. 讨论

第一个颅骨成形术的考古证据可以追溯到公元前7000年，但第一个成功的颅骨成形术的描述是在15世纪由Fallopius (1523~1562)提出，描述了使用金板代替颅骨，但直到1668年，荷兰外科医生发表的

Figure 1. (a) CT plain scan showed the epidurral effusion/hematoma at bilateral frontoparietal area 1 week after cranioplasty; (b) CT plain scan showed the partial absorption of the epidurral effusion/hematoma at bilateral frontoparietal area more than a month after cranioplasty

图1. (a) CT平扫显示颅骨修补术后1周见双侧额顶部硬膜外积血/积液；(b) CT平扫显示颅骨修补术后1月余双侧额顶部积血/积液较前吸收

Figure 2. (a) CT plain scan showed a little epidurral effusion at left frontotemporoparietal area 2 days after cranioplasty; (b) CT plain scan showed the absorption of the epidurral effusion at left frontotemporoparietal area 2 weeks after cranioplasty

图2. (a) CT平扫显示颅骨修补术后2天右额颞顶部硬膜外少许积液；(b) CT平扫显示颅骨修补术后2周右额颞顶部硬膜外积液吸收

文章叙述了用狗的颅骨修补剑伤导致的颅骨缺失，是第一次真正成功的颅骨修补术。颅骨修补自此进入了飞速发展的时期，颅骨修补的材料有多种[10]-[12]。临床上早期所采用的塑料板、骨水泥等异源性修补材料，由于修补术后继发如明显硬膜外/皮下积液/感染等，目前基本已从临床淘汰[1]。现阶段，可选择的颅骨修补材料较多，包括钛板、自体颅骨、聚醚醚酮(PEEK)及硅胶等，其中自体骨瓣与人工材料相比具有塑形好、耐压、隔温防寒、防磁、无免疫原性等优势，是颅骨缺损的理想材料。笔者在临床实践中，外伤去骨瓣后行自体颅骨修补术的病例，出现了术后硬膜外/皮下积液。在此结合相关文献对4例病例进行回顾性分析，目前，颅骨成形术的合适时机、颅骨修复的理想材料以及可能引起并发症的危险因素一直是一个有争议的问题，但颅骨修补的适应证被广泛认可：(1) 颅骨缺损直径 > 3 cm；(2) 缺损部位有碍于美观；(3) 有颅骨缺损综合征相关症状者；(4) 近期无颅内感染；(5) 切口愈合良好且术区无软组织感染者；(6) 严重精神负担影响工作与生活。

查阅相关文献，相当多的学者就不同颅骨材料颅骨修补术后并发症进行过分析，自体颅骨、钛板、PEEK材料在术后并发症的上明显低于硅胶等材料，但三者之间并发症总发生率并无明显差异，根据患者实际情况选用合适的修补材料。颅骨修补术常见的并发症有皮下积血、积液、头皮切口感染及修补材料外露，尤其是皮下积液最为常见，其发生率为7.6%~12.9% [13]。结合相关文献以及临床经验，产生的原因如颅骨缺损时间过长、患者自身的基础疾病；术如硬膜破损等致使脑脊液外渗、止血不充分、脑膜悬吊过深导致脑膜破损等；术后皮下引流管拔管过早等。

针对不同的原因，医者可采用不同的方法去合理的进行防治，以防并发症加重伴感染造成患者的二次伤害。另外，颅骨修补手术时间应选在DC后3个月左右比较适宜，DC后3个月时骨膜硬脑膜粘连较轻，手术瘢痕小，脑组织形态变化不大，手术易于操作。颅骨缺损修补周围组织的有效止血等操作。修补材料的选择上，除自体骨以外的修补材料，均为异体材料，而就自体骨而言，皮下积液产生的原因可能与自体颅骨保存方式和保存时间长短有关，最后患者自身的基础疾病同样会影响术后并发症的产生，在Ho Hyun Nam等人的研究中证实了有无高血压在术后总并发症发生率上有显著差异[14]。

术中的操作极其依赖医师的手术技巧，笔者结合自身的临床经验，考虑有相关建议。术中如出现硬脑膜剥破情况，破口处可用自体肌肉填塞后严密缝合。电刀的热力致部分软组织液化，止血不充分会容易发生术后出血、积液等。在采用密集悬吊硬膜，并且将颅骨骨瓣边缘内板打磨呈斜面，在复位固定骨瓣时可以减少对硬膜的剥离，从而减少硬脑膜发生术后急性硬膜外血肿；骨瓣上窄距打孔，可以使硬膜外水分通过骨孔由皮下引流管引流，可使产生少量的积液经过负压引流器引流，避免积液程度加重[11]。通过改进优化手术流程，提升医师手术技巧，对防治积液的产生有着极大的帮助。一旦发生积液，应依据积液量多少等采取综合治疗措施，包括营养支持、防治感染，控制糖皮质激素的使用及尽量避免高颅压的因素等[15]，而具体的药物及使用剂量等有待进一步研究。

4. 结论

在医疗保健支出增加的时代，外科医生在选择自体颅骨和PEEK等异体材料时必须考虑材料成本和资源分配，长期以来，自体颅骨修补始终被认为有较高的术后感染风险及骨吸收的情况。然而，得益于其与患者颅骨的生物相容性和遗传特性，以及与其他异体材料相比相对较低的植入成本，且有骨再生以及血管再生能力[16]，自体骨仍然被认为是“金标准”的选择之一[17]。既往自体骨修补发生骨吸收的情况是不少见的，因此自体颅骨瓣的完好保存是制约着自体骨作为修补材料使用的最大难题[18]。随着超低温保存自体颅骨等技术的研发，以及相关研究证实了对于外伤引起颅骨骨折的患者，自体骨使用不再被认为对颅骨成形术后的并发症有任何影响，自体骨对颅脑损伤患者的II期颅骨修补有着极其重大的意义，而医者的手术技术及术后的处理对减少患者的术后并发症将是重要的。

基金项目

杭州师范大学附属医院(临床医学院、口腔医学院)项目(28860227)，2021年湖州市科技计划项目(2021GY83)。

NOTES

^*通讯作者。