摘要: 随着社会经济的飞速发展，居民的生活方式也发生了很大的变化，尤其是在人口老龄化和城市化进程加快的情况下，冠心病发病率逐年升高，对个人和社会造成了很大的经济负担。不稳定性心绞痛(UA)是介于急性心肌梗死和稳定心绞痛之间的一种疾病。冠状动脉粥样硬化(AMI)是冠心病的主要病理特征之一，冠状动脉内膜下出血，斑块破裂，血小板聚集形成血栓，冠状动脉痉挛，远端小血管血栓形成，引起亚急性心肌缺血/低氧，其病死率远高于稳定型冠心病。目前临床上主要采用抗心肌缺血、抗栓、抗抑郁、补充激素和对症治疗，但还存在一些不足，如患者易发生胃肠不适，易发生乳腺癌等。近几年来，我国传统医学采用中药配合针灸等疗法，对绝经后不稳定的心绞痛有较好的疗效。本文将对其进行一一阐述。
Abstract: With the rapid development of social economy, the lifestyle of residents has also undergone great changes, especially with the acceleration of population aging and urbanization, the incidence rate of coronary heart disease has increased year by year, which has caused great economic burden to individuals and society. Unstable angina (UA) is a disease that falls between acute myocardial infarction and stable angina. Coronary atherosclerosis (AMI) is one of the main pathological characteristics of coronary heart disease. Subintimal hemorrhage of coronary artery, plaque rupture, platelet aggregation and thrombosis, coronary artery spasm, distal small vessel thrombosis, cause subacute myocardial ischemia/hypoxia, and its mortality is far higher than that of stable coronary heart disease. At present, anti myocardial ischemia, antithrombotic, antidepressant, hormone supplementation and symptomatic treatment are mainly used clinically, but there are still some shortcomings, such as patients are prone to gastrointestinal discomfort, breast cancer and so on. In recent years, traditional Chinese medicine in combination with acupuncture and moxibustion and other therapies has been used in our country, which has a good effect on postmenopausal unstable angina pectoris. This article will elaborate on them one by one.
1. 引言
心绞痛是一种常见的心血管疾病，主要是因为冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧，常见于血压较高及冠状动脉粥样硬化患者。根据WHO的报告显示，心血管病仍然是导致人类死亡的首要原因，特别是在发展中国家，若不进行有效的预防与治疗，容易引发血栓、出血等并发症，严重影响患者的生命[1]。在中国，心绞痛的发病率呈逐年升高趋势，且其发病率及死亡率均较高，临床典型表现为心绞痛，在晚上显著恶化，好发于40岁以上的中老年人，其发病机制尚不明确且呈年轻化趋势[2]。该病具有发病率高、住院周期长、住院费用高、易复发等特点，因此早期预防和控制该病的发生具有重要意义。目前临床上，现在医学对于不稳定性心绞痛的治疗方法有两种，一种是药物治疗，一种是冠状动脉血运重建技术。冠状动脉血管再通技术的逐步推广和应用，使冠心病心绞痛病人的痛苦得到了极大的缓解，但是由于患者需要长期的、大量的服用药物，常常会对患者的肝功能、肾功能及胃黏膜造成不同程度的伤害，且大部分患者无法长期坚持服用药物。近年来，中医因其独特的辨证论治体系，使其在治疗不稳定性心绞痛方面的疗效受到了肯定，因其治疗方式较为简单，治疗副作用较小，在临床中已经越来越普及，本文通过检索不稳定型心绞痛的中医药防治方法，为此病的防治提供循证依据。
2. 不稳定性心绞痛的影响因素分析
对于不稳定性心绞痛，目前造成该病的因素较多，其中，吸烟及酗酒便是较为重要的因素之一[2]。烟草中的尼古丁、CO等有害物质会对血管内皮细胞造成损伤，导致体内发生炎症反应，导致动脉粥样硬化、斑块不稳、血栓形成等，而酗酒会使患者的体内循环系统出现不可逆的损害，最终导致冠心病的发生。年龄增大以及性激素的分泌也是导致心绞痛发作不可忽视的因素。根据统计，男性的冠心病的发病时间通常早于女性，随着年龄增大，血管壁弹性变差，也会导致粥样动脉硬化加剧，导致心绞痛。除此之外，高血压、糖尿病、高血脂，“三高”也是导致心绞痛发作的重要语因素。造成心绞痛的因素较多，由于中医能通过多种角度分析，多个靶向治疗，采取不同的药方及治疗方案对各种类型造成的心绞痛进行辨证施治，在临床中能起到较好的预后效果。
3. 不稳定型心绞痛的中医治疗
祖国医学源远流长，“望闻问切”是中医学的重要组成部分，在中医药理论的指导下，以“辨证论治”为核心，以“望闻问切”为治法，多年来，对冠心病的防治具有重要的临床意义，从文献中可以看出，中医药在治疗冠心病心绞痛的治疗上，具有明显的优势。
3.1. 中药治疗
中医认为，心绞痛是由于患者的心脉受到损伤所引起，患者心脉失养，导致气虚血瘀。西药的治疗原理往往是通过阿司匹林、他汀类药物和血管扩张剂等，在短时间内起效，适用于治疗急性症状，长期服用西药会对患者的肝肾功能造成伤害，出现胃肠道反应、出血倾向、过敏反应等不良正常，更容易使患者养成药物依赖性。中药在治疗不稳定性心绞痛时，常用的中药包括丹参、红花、桃仁、延胡索、川芎等，通过活血化瘀、行气止痛、益气养阴、温阳散寒等原则，改善心肌供血，调节机体功能，从而达到长期治疗心绞痛的目的，且中药的副作用相对较小，在临床中具有一定的优势。
3.1.1. 中药注射法
1) 丹参多酚酸盐
丹参多酚酸盐是一种用于促进血液循环和化瘀的药物，可通过增加冠状动脉血流和减慢心率来改善心脏功能，主要用于冠心病和心绞痛的治疗。临床实践证实，丹参对心肌梗死引起的心肌缺氧疗效较好，通过扩张外周血管降低血压和调节细胞内环磷酸腺苷(cAMP)来发挥其抗凝作用。丹参酚具有抗氧化能力，可以通过减少FoxO3a信号的表达来减轻氧化应激，并通过清除活性氧来改善心血管损伤。与单纯使用西药相比，丹参多酚酸盐注射液和西药联合使用可提高心绞痛总有效率。丹参多酚酸盐注射液与西药治疗联合应用可提高血清NO水平，降低hs-CRP的水平。现代药理学研究结果证实，丹参的主要药理作用包括抗动脉粥样硬化、减少心肌缺血和梗死面积[3]。不良反应包括头痛、头晕、胃肠道反应等。丹参多酚酸盐注射液联合西药被广泛用于治疗不稳定性心绞痛，在消除伴随症状、控制心绞痛和心电图结果(ECG)方面具有良好的效果。
2) 川芎嗪注射液
川芎嗪是一种活性生物碱，能有效扩张冠状动脉，降低冠状动脉的压力。川芎嗪在增加冠状动脉血流量和改善心肌氧供应方面疗效显著，可用于抑制血小板的聚集。在心脏病的治疗中，川芎嗪可促进血液循环，扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，这为心绞痛的治疗提供了理论依据，其钙拮抗作用，川芎嗪可以显著抑制家兔的钙瞬变和收缩，降低高敏C-反应蛋白和白介素-6水平来发挥其抗炎作用。还发现川芎嗪可抑制酸敏感离子通道，并减少心绞痛大鼠缺血诱导的梗死面积。川芎嗪通过协同作用在扩张冠状动脉、降低血液粘度、促进血液循环和消除气虚血瘀等方面疗效较好[4]。
3.1.2. 中药内服法
1) 通心络胶囊
通心络胶囊是一种新药，自1995年开始临床研究，用于心脑血管疾病的治疗。通心络胶囊的药物组成包括人参、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍。通心络胶囊作为一种中成药，不仅含有中药植物的提取物，还含有全蝎、水蛭和蜈蚣等名贵中药，具有减少急性心肌梗死(AMI)的发生率，以及某些类型的心脏手术的并发症的作用[5]。
2) 益心汤
益心汤方中的药物具有治疗心血管的药理作用。党参提取物可以保护心肌细胞、增强造血功能、抑制血小板聚集和改善心脏功能。天花粉提取物、川芎提取物和丹参中的丹参酮、儿茶酚胺和丹酚酸A具有保护心肌、抗凝、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化和抗炎作用[6]。阳虚血瘀证是不稳定性心绞痛的主要中医病机。因此，温阳活血是治疗的主要原则。先前的研究表明，益心汤可以调节血脂，改善血流动力学和临床症状，减少炎症和心肌梗死的发生。
3) 参苓白术散
目前，临床研究表明，稳定型心绞痛多与精神心理因素有关，在稳定型心绞痛的基础上常伴有焦虑、抑郁等精神心理症状。参苓白术散出自张锡纯《医学心悟》，为补脾益气、化湿利水之剂，组方由人参、白术、茯苓、甘草、薏苡仁构成，具有补气健脾和胃，益气生津之功效，能够促进心脏功能正常，提高机体的免疫功能。参苓白术散在临床上对心绞痛伴焦虑抑郁有着较好的疗效，人参甘温，能补益心气、养心安神；生黄芪甘温，能益气生津；麦冬味甘性寒，能清热养阴；丹参味甘，具有活血止血作用。另外还有生地黄、当归、川芎等药物都具有养心安神的作用，治疗心绞痛伴焦虑效果较好。现代药理研究表明：人参具有抗氧化功能和提高机体免疫功能；白术有降血脂作用；茯苓有利水渗湿的功效；甘草能抗炎和抗氧化。参苓白术散中主药是茯苓，具有健脾利湿的作用，且可抑制细胞膜脂质过氧化的发生；而白术具有健脾益气、化湿利水之功效，故可改善心肌缺血缺氧状态[7]。
3.2. 中医外治法
作为祖国传统医学的重要组成部分，针灸可同时治疗慢性稳定型心绞痛、焦虑和抑郁的症状。近年来，针灸因其副作用少、便捷的优点在世界范围内受到广泛的欢迎。先前的研究表明，针灸可以有效降低血压、减少心脏耗氧量、缓解心律失常和心肌缺血的症状，并改善心脏的功能，并防止心绞痛的复发。同时，针灸可以快速增加内源性阿片肽的释放，同时增加夜间褪黑激素的分泌，以缓解患者的焦虑和抑郁症状。先前的研究表明，针灸通过调节中枢神经系统来治疗心绞痛、缓解焦虑和抑郁。
3.2.1. 针灸
针灸作为一种广泛使用的补充和替代疗法，具有悠久的历史。与传统的针刺相比，电针使用小电流刺激联合针刺施于身体穴位，达到治疗疾病的效果。近年来，针灸治疗稳定型心绞痛积累了经验。针刺可通过改善交感神经系统功能而起到改善心绞痛症状，改善心肌缺血缺氧状态，增加心肌供血量的作用。有证据表明，该方法可以缓解症状，减少心绞痛发作，减少硝酸甘油的使用。动物研究表明，针灸可以保护缺血心肌并改善心脏功能。此针灸可以增强心肌收缩力，增强缺血区域的心肌基质代谢，并最大限度地减少心肌缺血损伤。一些研究表明，相应的大脑区域参与了针刺治疗心绞痛的综合中枢神经系统机制的调节，这表明心–脑轴和自主神经系统与心血管疾病密切相关，针刺可通过调节心–脑轴来改善稳定型心绞痛伴焦虑和抑郁的状态。现代医学临床研究发现，稳定型心绞痛的发生机制可能与冠状动脉缺血后的心肌细胞凋亡、坏死和心肌内血管痉挛等有关，而针刺在改善内皮功能状态、修复受损的心血管内皮细胞等方面具有一定优势[8]。
3.2.2. 穴位按摩
按摩有助于减少抑郁情绪或焦虑的问题，但关于按摩作为抑郁症或焦虑症治疗方法的研究较少。目前尽管数据有限，但一些研究结果表明，按摩可能会显著降低下丘脑–垂体–肾上腺的活动，对免疫功能有积极影响，增强副交感神经张力，并调节脑回路。王玫等采用子午流注择时穴位按摩治疗气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛伴焦虑状态，选穴为内关和足三里穴位，可以缓解患者抑郁焦虑的状态，提高患者的生活质量，证实情志疏导穴位按摩可以调节稳定型心绞痛患者的焦虑抑郁的状态，降低血流变学各项指标[9]。
4. 总结
冠心病属“胸痹”“心痛”范畴，多与气虚血瘀、痰浊阻滞有关，是中医在临床治疗冠心病的重要理论依据。因此，在治疗冠心病时，通过中药注射、中药内服、针灸、穴位按摩等多种方法，在改善患者临床症状的同时，又重视整体调节和个性化诊疗，体现了中医辨证施治的优势。所以，对于心绞痛病人的治疗，中医是一种值得在临床上推广和使用的方法。本文就稳定型心绞痛的中医药治疗进行系统综述，为此病的防治提供参考。
NOTES
*通讯作者。