摘要: 急乳蛾是临床常见的咽喉疾病之一，“火郁”是导致急乳蛾的重要病因，火热之邪郁于喉核，不得外出发为乳蛾。“火郁发之”理论首见于《黄帝内经》，是热性病证的重要治疗原则之一，后世医家对其多有阐发。“火郁发之”理论强调治疗火郁之证时，因势利导，审因辨治，泄热透邪，利咽消肿。本文以“火郁发之”为切入点，采用内服汤剂与外治结合的疗法，探讨急乳蛾的有效治则治法，为急乳蛾的临床诊疗思路提供新的可能。
Abstract: Acute breast moth is one of the common throat diseases in clinical practice, and “fire depression” is an important cause of acute breast moth. The evil of fire and heat is depressed in the throat nucleus, and it is not allowed to go out and become a breast moth. The theory of “stagnation of fire” first appeared in the Yellow Emperor’s Inner Canon and is one of the important treatment principles for heat related diseases. Later medical scholars have elaborated on it. The theory of “the onset of fire depression” emphasizes that when treating the syndrome of fire depression, it should be guided according to the situation, diagnosed and treated according to the cause, relieve heat and evil, promote swallowing and reduce swelling. This article takes “the onset of fire depression” as the starting point, adopts a combination of oral decoction and external treatment to explore the effective treatment principles and methods of acute breast moth, and provides new possibilities for the clinical diagnosis and treatment of acute breast moth.
1. 引言
急乳蛾是指发作急骤，咽痛剧烈，吞咽困难，喉核红肿，表面有黄白脓点为主要特征的疾病[1]。现代医学将急乳蛾划归急性扁桃体炎范畴。急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，临床局部症状以剧烈咽痛为主，常放射至耳部，伴有吞咽困难，及不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症，全身可伴有畏寒、高热、头痛、纳差、乏力、周身不适等，小儿可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症，本病占儿童上呼吸道感染的10%~15% [2]，是学龄前儿童和学龄期儿童常见的上呼吸道感染疾病之一[3]。现代医学中急乳蛾常规治疗以抗生素治疗为主[4]，但急乳蛾稳定期内，病情易受诱发因素影响反复，需给予持续治疗，多会面临耐药问题，加之药物引发肾毒性机制，使抗生素治疗的有效性与安全性均维持在较低水平[5]。就目前急性扁桃炎的治疗，传统中医药疗法内服汤剂具有副作用小、无依赖性的优势而外治啄治法更是在抗炎方面均发挥重大作用，不仅操作方便、见效迅速，且在临床上也取得了一定的疗效[6]。
2. “火郁发之”理论探析
“火郁发之”理论出自《素问·六元正纪大论》，为中医治疗火热病症的重要治法治则，“火郁”有广义与狭义之分，狭义的“火郁”仅指心火郁结，病位在心。广义的“火郁”泛指各种因素所致的邪气阻遏于体内，气机不得宣泄，郁而化热。现今中医学所讨论的多为广义的“火郁”[7]。“发之”是遵循因势利导对“火郁”的治则。王冰注解《内经》：“发，谓汗之，令其疏散也”，仅将其定义为汗法。后世张景岳在此基础上将“发之”延伸为“因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发”，凡能透邪外出，给邪出路，使火郁之邪顺其势而外出皆为“发之”。
3. 从“火郁”理论探讨急乳蛾的病因病机
“乳蛾”一词首见于宋代杨士瀛《仁斋直指方论》，因其状似蚕蛾，故以此命名。近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》一书首次提及急乳蛾[8]，至此，乳蛾至此有急、慢之分。急乳蛾风热外袭，肺经有热型多因感受外邪，尤以风热之邪为首，肺为娇脏，肺常不足，风热之邪循口鼻而侵入，咽喉为肺胃所属，故咽喉首当其冲。或风热外袭，肺气不宣，肺经风热循经上犯，结于咽喉，与邪毒互结喉核，发为乳蛾。急乳蛾邪热传里，肺胃热胜型多由外邪壅盛，乘势传里，肺胃受之，致肺胃热盛，火热上蒸，搏结于咽喉，灼腐黏膜，亦因肺胃蕴热，热毒上攻咽喉，搏结于喉核，发为急乳蛾，如王旭高《外科证治秘要》中载：“喉蛾，左为咽属胃，右为喉属肺，多因风热犯肺胃而发。”[9]中医学认为急乳蛾的发病多与外邪侵袭、饮食不节、脏腑失调有关，气血、痰热壅滞，积热上攻发为本病。火热之邪郁于喉核不得外达是急乳蛾的主要病机。
4. 从“发之”理论辨治急乳蛾
4.1. 疏散风热，解毒消肿
“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾”，正如《疡科心得集》所言，急乳蛾风热外袭，肺经有热者，多因起居不慎、衣着失当等原因外感风热之邪，以致风热外袭，肺气不宣，肺经风热循经上犯，结聚于咽喉，发为乳蛾。症见咽喉干燥灼热，疼痛，吞咽时加重。头痛，发热，微恶风，舌质红，苔薄黄，脉浮数。方选疏风清热汤加减[1]，本方所治乃因肺经风热，结于喉核，郁而不达之证，治宜治以疏风清热，利咽消肿。方中金银花、连翘、牛蒡子以疏风清热，消肿解毒；赤芍清热凉血，止咽痛，利咽喉；玄参、天花粉清热消肿，生津止渴，以抚咽喉干灼；浙贝母、桔梗宣肺利咽，消肿排脓，促进咽隐窝脓液排出；黄芩、桑白皮清热泻肺；荆芥、防风疏风解表，开腠理，透热邪，寓“火郁发之”之意；甘草调和诸药，全方共奏疏风清热、利咽解毒之功[10]。
4.2. 泻热解毒，利咽消肿
咽喉为肺、胃所属，急乳蛾证属邪热传里，肺胃热胜者，盖因日常进食肥甘厚味过多，脾失健运，致脾胃蕴热，内生痰火，循经上攻，壅聚于喉核而发病，症见咽喉疼痛剧烈，连及耳根，吞咽困难，痰涎较多，可见高热，口渴引饮，咳嗽痰黄稠，口臭，便秘溲黄，舌质红，苔黄厚，脉洪大而数，方选清热利膈汤加减[1]，本方所治乃因肺胃热盛，火热壅聚喉核，郁而不达之证，治宜治以泻热解毒，利咽消肿。方中黄芩与黄连共用以清肺胃之热，防风与升麻疏风解表，清热解毒透邪与外，切中“火郁发之”之意，桔梗清热解毒，清热解毒、利咽排脓兼之载药上行，直达病所；牛蒡子疏散风热、利咽散结、解毒消肿；玄参清热泻火、凉血解毒，滋补阴液；白芍缓急止痛，酸甘化阴，改善咽部疼痛；甘草清热解毒，调和诸药。热甚加金银花、连翘以增强疏风散结，清热解毒之效，烦甚可加栀子以泻火除烦、解毒凉血；痛甚加赤芍以清热凉血、利咽止痛；渴甚加芦根以生津止渴、泻火除烦；便干可加桃仁以活血止痛、润肠通便，诸药合用，外疏内泄，共奏泻热解毒，利咽消肿之效[11]。
5. 基于“火郁发之”探讨急乳蛾外治法的使用
急乳蛾中无论是风热外邪直侵喉核的风热外袭，肺经有热型，或是胃火炽盛上犯咽喉的邪热传里，肺胃热盛型，其发病皆与火热之毒壅聚咽喉，不得出路有关。治疗上都应考虑火热之邪的透达[12]。除却内服汤剂，中医外治啄治法在急乳蛾的治疗上也取得一定的临床疗效[13]。啄治法是指用啄治刀直接作用在扁桃体上，刺入约2~3 mm，顺着扁桃体隐窝方向或脓液点刺，开放隐窝口，将脓性分泌物排出，放出少量血液。起到疏经通络，消肿排脓，使邪气随瘀血外出，从而达到治疗目的[14]。啄治法主要两个作用，一为祛邪，直接点刺喉核局部病灶，放血排脓，使邪有出路，则邪随血出，脓自排，肿自消。二为扶正，点刺放血的部位扁桃体为咽淋巴环内环的重要组成部分，对扁桃体进行刺激能有效调节机体细胞与体液免疫，现代医学认为，点刺放血可促进CD4+、CD8+T细胞的活化、增殖[15]，提高血清IgG水平[16]，使免疫功能得到改善，炎症的发生概率也随之降低[17]。啄治法是对张景岳“火郁发之”理论阐述的一种实践。啄治法因势而解之，如开其窗，如揭其被，使邪随血出，给邪出路，使火郁之邪顺其势而外出是为“发之”。
6. 病案举例
刘某，男，24岁，2024年3月1日初诊。主因“咽部疼痛伴发热5天”就诊。现主症：患者5天前过食辛辣饮酒后出现咽部疼痛伴发热，最高体温39.5℃，咽部疼痛，伴吞咽困难，就诊于社区医院，诊断为“急性扁桃体炎”，予静点抗生素7天，症状未见明显缓解，现证：咽部疼痛，肿胀，饮食难进，寐不安，大便干结，2日未行，舌质红，苔黄厚，脉数。查体：咽粘膜充血、肿胀，双侧腭扁桃体II˚肿大，表面有白色脓点附着。实验室检查示：C-反应蛋白：23.72 mg/L；白细胞计数：17.41 × 109/L；中性粒细胞：11.95 × 109/L (2024-03-01黑龙江中医药大学附属第一医院)。西医诊断为急性扁桃体炎，中医辨证为肺胃热盛型急乳蛾。治疗基于“火郁发之”以泄热排脓，透邪外出，与清咽利膈汤加减，方药如下：黄芩15 g、黄连15 g、金银花15 g、连翘15 g、牛蒡子15 g、射干10 g、赤芍10 g、天花粉10 g、防风5 g、升麻5 g、桔梗10 g、桃仁10 g、甘草10 g。同时在内服汤药基础上再行啄治法，周两次，隔两日一行。以疏经通络，消肿排脓。
2024年3月8日二诊：治疗后发热症状消减，咽部疼痛、肿胀缓解，纳眠佳，大便一日一行。查体：咽粘膜略充血，双侧腭扁桃体I˚肿大。原方基础上去射干、金银花、连翘、桃仁，加玄参10 g，以助患者津液恢复，同时再行啄治法，周两次。以刺激咽淋巴环内环，增强机体免疫，减少复发几率。
按语：咽喉为肺、胃所属，该患短时间内进食肥甘厚味过多，累及脾胃，致使其运化功能能失调，脾胃蕴热，痰火内生，火热循肺胃两经上攻，壅聚喉核而发病。本案患者初诊咽部疼痛，肿胀，时伴发热，饮食难进，寐不安，大便干结，2日未行，舌质红，苔黄厚，脉数。八纲辨证当属实证，证属肺胃热盛，方选清咽利膈汤加减，该方黄芩与黄连共用以清肺胃之热，金银花、连翘增强疏风散结，清热解毒之效，牛蒡子射干清热泻火、利咽消肿；赤芍清热泻火，凉血止痛，以减咽喉之痛；花粉清热除烦，生津止渴，以抚咽喉干灼；防风与升麻疏风解表，清热解毒透邪与外，寓以“火郁发之”之意，桔梗清热解毒，清热解毒、利咽排脓兼之载药上行，直达病所；桃仁以活血止痛、润肠通便，诸药合用，外疏内泄，共奏泻热解毒，利咽消肿之效。啄治法为辅，治以解毒利咽，引热外出，则肿自消，热自退。
7. 小结
急性扁桃体炎病程一般起病急骤，由火热之邪郁于喉核不得外达所致，“火郁”是引起急乳蛾的重要病理因素，“火郁喉核、结而不散”是急乳蛾的重要病机[18]，“火郁发之”是急乳蛾的重要治疗方法，故无论内服还是外治法的选择，都强调泄热透邪，给邪留以出路。临床实践运用时，遵循“火郁发之”理论，在临证上四诊合参，灵活加减，选用合适的内服汤药结合啄治法治疗急乳蛾。从“火郁发之”论治急乳蛾紧扣病机，为中医治疗急乳蛾进一步探索新思路。
NOTES
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#通讯作者。