抗生素在急性胆囊炎围术期应用的研究进展

Advances in the Perioperative Use of Antibiotics in Acute Cholecystitis

摘要: 急性胆囊炎是普外科急腹症中的常见疾病，腹腔镜胆囊切除术(LC)是其主要治疗方法。然而，围术期感染仍然是术后并发症的重要风险因素。抗生素在急性胆囊炎围术期应用的研究旨在明确其预防策略、最佳使用时机及效果。研究表明，合理使用预防性抗生素能够降低手术部位感染(SSI)率，特别是在高风险患者中。然而，预防性抗生素的普遍应用存在争议，一些研究显示其并不能显著降低低风险患者的术后感染率。尽管如此，抗生素在围术期的选择和使用仍需基于患者具体情况和感染风险。本文综述了抗生素在急性胆囊炎围术期应用的现状与进展，为临床医生提供参考，以优化抗生素使用策略，减少术后感染和抗生素耐药性风险。

Abstract: Acute cholecystitis is a common disease in general surgery acute abdomen, and laparoscopic cholecystectomy (LC) is its main treatment. However, perioperative infection remains an important risk factor for postoperative complications. The study on the perioperative use of antibiotics in acute cholecystitis aims to clarify its preventive strategies, optimal timing of use and effectiveness. Studies have shown that the judicious use of prophylactic antibiotics can reduce the rate of surgical site infection (SSI), especially in high-risk patients. However, the generalized use of prophylactic antibiotics is controversial, and some studies have shown that they do not significantly reduce postoperative infection rates in low-risk patients. Nonetheless, the selection and use of antibiotics in the perioperative period needs to be based on patient-specific circumstances and infection risk. This article reviews the current status and progress of antibiotic use in the perioperative period of acute cholecystitis to provide clinicians with a reference to optimize antibiotic use strategies and reduce the risk of postoperative infection and antibiotic resistance.

1. 引言

急性胆囊炎(acute cholecystitis, AC)，在普外科急腹症中占据了约3%至10%的比例[1]。胆囊切除术作为其标准治疗方法，可以通过开放手术、腹腔镜或机器人辅助方式进行。而腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)被普遍认为是治疗急性胆囊炎的金标准[2]，因其创伤小、术后疼痛轻、恢复胃肠功能快、早期活动和饮食、住院时间短以及手术部位感染率低等优点。据研究显示，LC的手术部位感染率约为0.4%至1.13%，远低于开腹胆囊切除术的3%至47% [3]。这主要得益于LC切口小，使用套管针时接触伤口和污染的可能性较低，显著减少了感染风险。

鉴于LC手术部位感染率低且为避免不必要的高医疗费用，目前的指南不推荐在择期LC中常规预防性使用抗生素[4]-[6]。已有多项国内外临床随机对照试验，旨在明确预防性抗生素在择期LC中的必要性。其最终目标在于减少抗生素滥用，解决抗生素耐药性及医疗费用等问题，如中毒性表皮坏死松解症和由艰难梭菌引起的抗生素相关假膜性结肠炎的发生率增加问题[7]。

尽管有上述建议和指南，但在临床实践中，许多外科医生仍倾向于在LC围手术期间使用静脉注射抗生素(如单剂头孢菌素)，以减少术后感染的风险。根据McGuckin [8]等人的调查，约79%的患者在LC围手术期接受了预防性抗生素治疗，而63%的患者在术后接受了抗生素治疗。因此，为减少抗生素滥用所带来的不良影响，有必要进行抗生素在LC围手术期间的应用及基础理论研究。

2. 抗生素预防策略

腹腔镜胆囊切除术后，最常见的术后并发症之一是手术部位感染(surgical site infection, SSI) [9]。SSI通常在术后4周内发生，可以表现为表浅感染(涉及皮肤和筋膜)或深部感染(涉及体腔)。在LC患者中，SSI的发生率较低(0.4%至1.1%)，主要集中在脐部手术切口处[10]。尽管发生率较低，一旦发生则会导致并发症增加、住院时间延长，并给患者带来巨大的经济负担。SSI的病因包括术中污染以及感染性胆汁的泄漏[11]。通常情况下，胆汁是无菌的，但胆石症可能导致细菌定植。研究表明，胆囊、胆汁和胆石中存在形成生物膜的细菌，如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌和鲍氏不动杆菌[12]。预防SSI的策略之一便是术前针对性给予常见病原体的预防性抗生素。

胆石阻塞胆汁流出同样会引发炎症反应。炎症持续时间越长，细菌进入胆囊壁周围血液循环并引发系统性感染(如菌血症或脓毒症)的可能性就越大。然而，以上情况通常在患者症状出现后72小时才会发生，且仅在胆管持续阻塞时发展[1] [13]。在早期胆石症(GSD)中，细菌繁殖和血液传播的风险相对较低，除非患者有糖尿病、慢性肾功能衰竭或肝硬化等风险因素[11]。在急性胆囊炎中，胆汁在23%至72%的病例中被细菌定植，最常见的病原体为革兰氏阴性菌[13]。最近的研究显示，在阳性胆汁培养中，肠球菌科细菌是最常见的，肠球菌属粪肠球菌是主要种类。其次是革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌最为常见，而后是克雷伯菌属。在非复杂性胆石症中，肠杆菌属最常见[14]。感染途径包括十二指肠上行感染、肝脏下行感染、肝动脉或门静脉血行感染以及通过淋巴路径传播[15]。

轻度胆囊炎更多表现为炎症过程，而非感染现象，因此常规术后使用抗生素在这种情况下没有必要[16]。然而，胆道感染可能导致脓毒性休克和死亡，因此适当的抗生素控制对急性胆囊炎治疗至关重要。早期使用抗生素根除病原体对急性胆囊炎患者非常重要，不应延迟至培养结果出来后再采取措施[4]。

多项研究推荐了急性胆囊炎的经验性抗生素治疗，通过识别常见微生物及其对抗生素的敏感性[5] [9] [11]。然而，延长术后抗生素预防期会增加住院时间和医疗费用，损害器官功能，并促进多重耐药菌的产生[17]。因此，对于急性胆囊炎，基于证据的原则使用抗生素预防至关重要，以避免抗生素滥用。

3. 腹腔镜胆囊切除术中应用抗生素的研究现状

急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三个等级(表1) [5]，严重程度不同治疗方法和预后亦不同，本文主要对轻度、中度急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中应用抗生素的研究现状进行讨论。

Table 1. Acute cholecystitis severity graded

表1. 急性胆囊炎严重程度分级

分级	内容
Grade I (轻度)	急性胆囊炎不伴随Grade II和Grade III局部或全身炎症表现
Grade II (中度)	急性胆囊炎合并以下中的2项可诊断
	1) 白细胞计数 > 8 × 10^9/L
	2) 右上腹触及压痛的肿块
	3) 明显的局部炎症(坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎)
Grade III (重度)	急性胆囊炎合并以下 ≥ 1个器官功能不全
	1. 心血管功能障碍：低血压需要多巴胺 ≥ 5 μg·kg^−1·min^−1，或使用去甲肾上腺素
	2. 神经系统功能障碍：意识障碍
	3. 呼吸功能障碍：氧合指数 < 300 mmHg
	4. 肾功能障碍：少尿，血肌酐 > 176.8 μmol/L
	5. 肝功能不全：PT‑INR > 1.5
	6. 凝血功能障碍：血小板计数 < 100 × 10^9/L

注：PT‐INR示凝血酶原时间–国际标准化比值；1 mmHg = 0.133 kPa。

3.1. 围术期预防性使用抗生素能降低术后感染率

Liang [18]等人在系统综述和Meta分析中指出，对于低风险患者，围术期抗生素预防能够有效减少手术部位感染、总体感染和术后住院时间。然而，该研究纳入了未符合纳入标准的研究，存在一定局限性。另有研究系统分析了25项随机对照试验(RCT)，包括6138名接受择期LC的患者。结果显示，尽管使用抗生素的患者在SSI、远端感染和残留脓肿的风险有所降低，但数据结果无统计学意义[19]。然而，其总体感染并发症风险显著降低，并缩短了住院时间。因此，择期LC中使用预防性抗生素具有临床优势，但未来需更严格设计的研究以进一步验证。

在多项RCT中，研究结论显示预防性抗生素使用的必要性有待商榷。Jafar [20]等人比较了使用4克哌拉西林/他唑巴坦与未使用抗生素的择期LC患者对术后感染的影响，未发现显著差异。Guler等[21]的研究也表明，对于低风险患者，围手术期使用抗生素并未显著降低手术部位感染的发生率。然而，该研究中部分患者具有较高麻醉风险(ASA II)，显示出更高的细菌感染风险。在Kone [22]的研究中，单次给予2克头孢唑林作为预防措施，结果表明对于轻度和中度急性胆囊炎患者，抗生素的使用对减少术后感染并发症(包括SSI)是有一定作用的。于海等[23]将62例腹腔镜胆囊切除术患者，随机分为实验组(32例)与对照组(30例)，结果显示腹腔镜胆囊切除术围手术期应用抗生素可有效预防感染，缩短住院时间，减少治疗费用。另有一项研究表明，在进行择期LC的50名患者中，术前给予1克头孢曲松单剂量能够有效预防SSI，特别是对于年龄超过60岁、糖尿病和感染性胆汁的患者[24]。而陈晓等[25]则探讨了老年患者行LC的抗生素治疗经验，认为对于老年患者实施术前预防性抗生素是有必要的。后续徐光新等[26]的研究也进一步证明了老年患者行LC使用预防性抗生素的必要性，尤其是急性胆囊疾病患者，在围手术期服用抗生素的效果明显，可预防切口感染，促进愈合。

国际外科感染学会和东京指南均推荐对轻度或中度急性胆囊炎患者进行抗生素预防[5] [6]。然而，这些建议则都基于低质量证据的条件推荐，抗生素预防的实际效益目前仍不明确。

3.2. 围术期预防性使用抗生素没有使术后感染率减少

在多个Meta分析中，已经研究了在择期胆囊切除术中围术期使用预防性抗生素的效果。Choudhary [27]等人报告称，对于低风险患者，在腹腔镜胆囊切除术前使用预防性抗生素并未显著减少术后感染。Sanabria [28]等人也没有找到有力证据支持常规使用预防性抗生素来降低低风险患者的手术部位感染和总体感染率。进一步的研究表明，对于非复杂性胆石症患者，预防性抗生素并不能降低术后感染的发生率。因此，目前的指南并不支持在非复杂性胆石症的择期胆囊切除术中常规使用预防性抗生素。然而，临床医生在执行国际指南方面的依从性普遍较低。此外，这些Meta分析的样本量相对较小，统计效力较低。

后续的几项RCT得出了预防性抗生素非必要的结论。贾昌林等[29]选取60例行LC患者，依照随机数据表法分为A、B两组，对比术后感染发生情况结果A、B两组术后发生创伤口腔感染均为1例(3.33%)。Jaafar [20]等人比较了术前使用4克哌拉西林/他唑巴坦与不使用抗生素对术后感染并发症(SSI)的影响，结果显示两组之间没有显著差异。权其仁等[30]按数字随机表法分作两组，对照组38例围术期不使用抗生素，观察组38例于围术期预防性予以抗生素。结果显示性结石性胆囊炎接受腹腔镜胆囊切除术治疗时，预防性使用抗生素并不会降低术后切口感染发生率，对患者术后疼痛、恢复情况也无明显影响。Rater [31]等人的RCT研究了围手术期静脉注射1克头孢唑啉的效果，结果也显示在低风险患者中并不推荐使用预防性抗生素，因为两组之间SSI的发生率无显著差异。然而，该研究的限制包括11.2%的受试者具有ASA III级风险，以及手术中出现胆囊穿孔并接受抗生素治疗的患者也被纳入预防组。

在一项双盲安慰剂对照RCT中，234名急性胆囊炎患者被分配到抗生素组和安慰剂组，研究其临床实验结果和感染并发症的发生率。结果分析显示，抗生素组和安慰剂组的术后感染发生率分别为8.6%和7.6% (P = 0.815) [15]。SSI作为常见的感染性并发症，两组之间的SSI发生率没有显著差异(抗生素组7.8%，安慰剂组7.6%，P = 0.53)。胡明秋[32]等将收治的低危择期腹腔镜胆囊切除术的病人300例，随机分为A、B、C组，A组不用抗生素，B组术前用抗生素，C组术后应用抗生素，进行研究，结果显示围手术期应用抗生素并没有进一步降低腹腔镜胆囊切除术后感染。Hajibandeh [33]等人对轻中度急性胆囊炎患者的相关研究进行了系统综述和Meta分析，比较了术后延长使用抗生素与不使用抗生素在急性胆囊炎患者中的效果。共纳入了4项RCT，953名患者。结果显示，对于轻度或中度急性胆囊炎患者，术后延长使用抗生素并未显著影响感染并发症的发生率。这些研究结果支持了一些最新的研究和指南，但对于严重胆囊炎患者，建议抗生素治疗最长不超过四天[4] [6] [34]。

4. 小结

在当前的学术讨论中，关于急性胆囊炎患者在腹腔镜胆囊切除术围术期是否需要预防性抗生素的使用存在较大的争议。一些支持使用预防性抗生素的研究认为，这可以显著降低术后感染的风险，特别是在存在高风险因素(如胆囊穿孔或胆囊壁坏死)的患者中，预防性抗生素被视为一种有效的措施。然而，反对使用预防性抗生素的观点则指出，随着抗生素滥用和耐药性问题的加剧，无预防性抗生素使用并未显著增加术后感染的发生率。此外，对于低风险患者，预防性抗生素的使用可能并不必要，因为其并未明显改善术后结果。

综上所述，决定是否在急性胆囊炎患者的LC手术中使用预防性抗生素，需要综合考虑患者的具体情况、手术风险以及抗生素使用指南。未来的研究应进一步探讨不同风险因素下预防性抗生素的真正益处，以制定更加个体化和证据支持的治疗策略。

NOTES

^*通讯作者。