慢性阻塞性肺病中医研究进展

Research Progress on Traditional Chinese Medicine for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

摘要: 慢性阻塞性肺病是一种临床常见慢性病，传统医学在治疗中有独特优势，本文全面阐述了中医药中慢性阻塞性肺病概念、病因病机、辨证分期、内外治疗、预防保健及相关中医临床研究进展。

Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common chronic clinical disease, and traditional medicine has unique advantages in treatment. This article comprehensively elaborates on the concept of COPD in traditional Chinese medicine, etiology and pathogenesis, syndrome differentiation and staging, internal and external treatment, prevention and health care, and related research progress in clinical studies of traditional Chinese medicine.

1. 概念

慢性阻塞性肺病的概念在传统医学中并没有被明确论述。通过观察疾病的常见临床表现如咳嗽、咳痰、喘气等，传统医学较为统一地将其归于“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴。从古至今针对本病的论述为数众多。

“咳嗽”首见于《黄帝内经》，《素问·宣明五气》言：“五气所病，心为噫、肺为咳”，《景岳全书》亦有言“咳证虽多，无非肺病”，陈修园曾说：“《内经》云五脏六腑皆令人咳……是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”，诸多言论表明咳嗽病位在肺。

随着疾病进展，除了咳嗽症状，还会出现喘气症状，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征，此可谓“喘证”。《内经》最早提及“喘证”，如“肺病者，喘息鼻张”、“肺高，则上气，肩息咳”，描述了喘证发作的不同表现。

疾病迁延日久，导致肺气胀满，不能敛降，出现胸部膨满、憋闷如塞、喘息上气、心悸、面色晦暗、心悸、唇甲发绀、肢体浮肿等表现，当属“肺胀”。《灵枢·胀论》中初次提及肺胀，曰：“肺胀者，虚满而喘咳”，《灵枢·经脉》又曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”。严重者还可出现昏迷、惊厥、喘脱等危重证候。《伤寒论》云：“肺胀者，咳而上气，烦躁而喘”；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，此皆为肺胀危重证候的形象描述。

2. 病因病机

肺胀多因久病脏腑亏虚，痰瘀潴留，又感外邪诱发而为病，导致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满。

2.1. 久病内伤

肺为娇脏，开窍于鼻，外合皮毛，邪气从口鼻、皮毛而入，首先犯肺，久则肺虚，肺不主气，清气与浊气出入失调，气机壅滞，还于肺间，肺气则胀满。脾肺为母子关系，肺病及脾，子盗母气，脾气受损，脾失健运，水湿内停，痰浊内生，向上渍肺，壅塞肺气。母病及子，脾损又可及肺，肺虚更甚。肺伤及肾，加之先天不足或和后天久病、劳欲过度等，导致肾虚，肾为气之根，且肺气根在肾，肺肾皆虚，不主不纳，发为虚喘。肾亦主水，肾气虚，水不得化，上犯则凌心肺，可见心悸、喘满。心肺血脉相通，心主血脉，肺助心行血，命门真火为心阳之根，肺虚或和肾虚，均可使心气、心阳受损，三脏虚损，血行不畅，心血瘀阻，气机阻滞，水道壅滞，发为喘脱、水肿。

2.2. 痰瘀互结

痰瘀在肺胀病机中担任重要角色，与病情发展密切相关。痰浊、瘀血的产生与肺、脾、肾、心脏腑功能密不可分。肺主气，主宣发肃降，为水之上源，通调水道，肺脏在外感内伤等诸多因素的影响下，出现功能失常，津液布散异常，形成痰浊；脾主运化，脾脏运化失常，影响水液代谢，痰浊内生；肾主水，肾脏受损，蒸化失司，水湿聚而成痰；肺胀者肺气虚，心肾阳虚，三脏互相影响，气虚则血行无力，阳虚不能温煦血脉，血液循环受阻，瘀血形成。肝主疏泄，关乎全身气机升降，肝脏同样影响水液、血液运行输布，参与痰浊、瘀血形成过程。肺胀早期以痰浊为主，久病必瘀，病程日久则并见痰瘀，痰阻气机，瘀血阻络，气滞则血行不畅，痰浊与瘀血进一步阻滞气机，使疾病一步步恶化，呼吸困难、胸闷胸痛、唇甲紫绀等证候便是痰瘀互结的具体呈现。痰瘀互结，伏于体内，形成宿根，在感外邪等诱发情况下，病情则发作甚至加剧，痰瘀是肺胀的致病因素，也是肺胀的病理产物，参与影响着疾病整个病程。

2.3. 外邪乘袭、年老体虚、饮食、情志

外邪为肺胀发作的主要诱因，肺气为风、寒、暑、湿、燥、火等邪气所壅塞，肺失宣降，则出现咳嗽、咯痰、气促、胸闷等症状。《素问·咳论》曰：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也……则为肺咳”，《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气皆令人咳”。

肺胀病多见于年老体虚者，本虚不能卫外是外邪乘袭的基础，感邪后正不胜邪，反复染病则正更虚，循环往复日久，终致肺胀形成。饮食有嗜，尤其喜食肥甘厚味之人，伤及脾胃，内生痰饮，上犯于肺，肺气受阻。亦有外感引发内生痰浊阻碍气机，内外合邪为患者，或因痰湿不化，郁而化热，痰热互结，阻滞气机而发病。肝主疏泄，情志失调，肝气失司，肝气横逆犯肺，肺失宣降，气逆而喘。肝气横逆还可犯脾，脾脏受累，运化失司，又生痰饮，终致喘促。

2.4. 各代医家观点简述

《诸病源候论》是一部病因病机、证候学专著，其中记载肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”，反映出肺胀发生发展分虚实[1]，此专著还提出了肺胀稳定期与急性期不同表现，这对后世医家论治肺胀都具有指导意义。

《丹溪心法·咳嗽》中提到：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”提出本病病机为痰夹瘀血碍气而病。《丹溪心法·喘》指出：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘”[2]。已经较为详细的阐明了肺胀的病因病机，脏腑因外邪、本虚等原因，功能失常，气机运行异常，产生痰浊、瘀血类病理产物，本虚与标实终致喘息胸闷等表现。

《症因脉治·喘证论》谓：“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣”。强调肺胀主要是由于痰瘀蕴藉于内，肺脏受损，复感邪气，内外合邪，致使肺气不降，发为喘证。

张丹婷[3]通过整理相关文献发现气虚、血瘀、痰浊为慢阻肺的中医病机关键，并且认为三者不是单独存在，而是相互影响、相兼致病，病机表现往往虚实夹杂，不会偏执一端。

邓铁涛[4]教授主张慢阻肺的五脏辨证论治，强调“以脾胃为中心，从肺论治，五脏相关”，认为慢阻肺急性加重期以标实为主，病机多为痰饮阻肺，稳定期以本虚为主，累及脾、肾、心、肝，兼见痰瘀互结证候。

卢用涛等[5]认为痰是贯穿慢性阻塞性肺疾病发病全程的最重要的致病因素及病理产物，肺脾肾三脏阳气虚损，“阳化气”不足，“阴成形”太过，聚而成痰，痰贯穿慢阻肺全过程。

张伟等[6]认为除了外邪等因素之外，本虚之气阳虚是慢阻肺病机关键，并重视肺肾两脏相关的重要性，虚乃是慢阻肺的内在基本因素。

姚晓岚等[7]从“伏邪”角度论治慢阻肺，由于痰饮难除，稽留于内，酿毒成邪而为患，使气道不利，成为慢阻肺的主要病因。痰与气相互交织影响，痰是肺胀的病理因素，气滞、气虚是重要病机[8]。慢阻肺后期脏腑已损，痰浊、瘀血互结为患，则易出现变证、重证[9]。

陈学昂等[10]不只关注肺脏，还论述了肺外脏腑之肝脏与慢阻肺的相关性。肺主宣发肃降，肝主疏泄，气机的升降由两者共同调控，肝脏通过影响水液、血液运化布散、脾胃运化、情志变化，进而影响着慢阻肺发生发展。

杨俊等[11]认为从脾胃论治慢阻肺是一种有效途径。脾为“后天之本”，是“气血生化之源”，脾胃功能异常，不能正常消化饮食和输布精微，脾不能散精上归于肺，肺失所养，肺虚不能输布，凝聚生痰饮，致肺气不能宣降。慢阻肺发病与“痰”、“虚”都有关联，但根本责之脾胃虚弱，不能健运。

老昌辉教授[12]认为肺胀病理性质总属本虚标实，以肺肾阳虚为本，推动及温煦之力减弱，津液输布障碍，痰瘀产生伏肺为标，每因外感六邪而诱发，壅滞于肺，气机升降失常，故见喘息。教授所创补肾培元胶囊经验方疗效显著[13]，以从肾论治出发，强调固本培元为要，使得肺气得以充养，肾气充沛，摄纳有权，气畅则喘舒。有研究[14]以健脾益肾立法，临床运用取得了满意的效果。

3. 辨证

临床上影响慢阻肺中医辨证分型的主客观因素很多，医家、学者们对慢阻肺提出了诸多不同的辨证分型，可能跟饮食、地域、人文、气候、性别等差异相关。如要制定一个统一的中医证候诊断标准，还需进一步扩大研究。

3.1. 分型辨证

王雪梅等[15]通过对50例慢阻肺患者进行分型辨证，发现研究中患者的中医证型以痰浊和痰热证为主，其次是表寒里热证、肺肾气虚、风寒袭证等证。

徐丹等[16]调查发现新疆局部地区慢阻肺患者中医证型以痰浊阻肺、痰热蕴肺、痰瘀互结、肺肾气虚等为主，燥邪犯肺、阴虚肺燥、风寒袭肺等排序紧随其后。

常文俊等[17]对全国六区慢阻肺患者的中医证候进行统计分析，结果显示：六区慢阻肺患者证型分布有共性，也有一定的差异。痰浊阻肺证、痰热壅肺证在六区皆有分布，痰浊阻肺主要集中在西北、华北地区，而华南、华东、华中则以痰热壅肺为主，西南地区以痰瘀痹肺为主。

浦斌红等[18]从文献整理入手，对1990~2014年文献进行整理，使用Excel统计软件进行频数描述，得知慢阻肺最常见的证候是痰热壅肺证、痰湿蕴肺证、肺气虚证、肺肾气虚证、血瘀证、阳虚水泛证、肾气虚证、气阴两虚证。

陶思冥等[19]纳入了176例30天再住院慢阻肺患者与150例未发生30天内再住院的慢阻肺患者进行对比观察，结果显示两组中医证型主要表现均为痰浊壅肺、燥邪伤肺、痰瘀互结。

谭锦培[20]对228例慢阻肺患者进行辨证治疗，将中医证型总结为肺气虚型、肺脾气虚型、肺肾气虚型、痰热蕴肺型、痰饮伏肺兼肺肾气虚型、肺热痰瘀兼痹型、肺热痰瘀兼脾肾阳虚型。

李连岁[21]对60例分型为痰浊壅肺型、痰热郁肺型、肺肾气虚型、阳虚水泛型、痰蒙神窍型的肺胀患者实施辨证施护，得出了根据证型辨证施护疗效更优的结论。

3.2. 分期辨证

焦扬等[22]通过一项横断面研究得出一个结论：慢阻肺不同分期情况下还分虚实两类证型，急性加重期实证包括血瘀证、痰热蕴肺证、表寒肺热证、痰湿阻肺证，虚证包括肺气虚证、脾气虚证、肾阳虚证；缓解稳定期实证有血瘀证、痰热蕴肺证、痰湿阻肺证，虚证有肺气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证。

乐永红等[23]主要对慢阻肺稳定期患者进行研究，认为其证属本虚标实，中医证型出现频率依次是肺气虚证、血瘀证、肾气虚证、脾气虚、痰热证、痰浊证。

王冰等[24]针对289例慢阻肺急性加重期患者研究发现，实证包括痰热壅肺、痰瘀互结、气滞血瘀、痰气互结、痰湿蕴肺、外感风寒、肝郁气滞、痰饮停肺、痰浊蕴肺及水饮内停证，虚证包括肺气虚、脾气虚、脾肾阳虚、脾肾阴虚、肺阴虚、肾阳虚、脾阳虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺脾肾虚、肝肾阴虚、脾肾气虚、肾阴虚及心脾两虚证。并且发现其中存在着性别差异，有男性患者以实证为主，而虚实夹杂证则更多见于女性的特点。

路瑾等[25]将慢阻肺急性加重期分为外寒内饮、凤热犯肺、痰浊壅肺、肺气郁闭四型，提倡具体的辨证施护。

王胜等[26]根据收录文献自拟的调查条目对302例患者进行数据采集，总结得出慢阻肺急性加重期的4个中医证型，分别是痰热壅肺、肺气上逆，肺肾气虚、外邪留恋，肺脾气虚、痰浊阻肺，脾肾气虚、气滞血瘀型。

4. 治则治法

慢阻肺病机往往虚实夹杂，肺、脾、肾、心等脏腑虚损及痰、瘀实邪在治疗时均受到重视，目前很多研究主要集中在分期、分型、辨证论治等方面，但中医药治疗慢阻肺总的来看可分为内外治法两种。

4.1. 中医内治

4.1.1. 从“虚”论治

李家春等[27]表示慢阻肺属本虚标实之证，肺肾气虚与患者肺功能、免疫等都有联系。他们应用补肾纳气方治疗肺肾气虚型慢阻肺，观察发现IgA、IgG、IgM、FEV1%、FEV1/FVC%值都显著高于治疗前，并且观察组显著高于对照组。胡孜孜等[28]也针对肺肾气虚型慢阻肺患者进行了研究，发现补肺通络方能调节患者肺功能及免疫功能。

张贻雯等[29]认为益气补肾汤可作为一种免疫增强调节剂，方剂由黄芪、党参、补骨脂、五味子、麦冬、白术、川芎、防风、熟地组成，共奏扶正固本、益气生津、解表祛风之效，可以提高慢阻肺患者IgG、IgM水平。

华志[30]表示肺气虚是肺胀发生的首要条件，脾虚是咳痰的本源，培土生金法代表方六君子汤是治疗肺胀肺脾两虚证的经典方剂。通过对112例慢阻肺患者的3个月干预及6个月随访发现，六君子汤可以改善血气指标及症状，减少急性发作次数，控制病情进展。之后也有研究再次得出了类似的结论[31]。还有研究[32]表示健脾化痰汤对肺脾两虚型慢阻肺患者也有好的临床疗效。

杨彦伟等[33]应用益气健脾化痰方治疗稳定期肺胀患者，发现其不仅疗效确切，而且可以下调气道重塑相关因子血清TGF-β1、b-FGF水平。李竹英等[34]则强调了益气健脾化痰方对稳定期肺胀患者肺功能及免疫功能方面的作用。

潘冠荣等[35]应用金匮肾气丸加减治疗肾阳虚型慢阻肺患者，118例患者的研究结果发现治疗效果显著。

吴海涛等[36]重点从痰瘀出发，将三桑活血汤应用于肺肾两虚型慢阻肺患者，取得较好治疗效果。卢丽君等[37]也较为看重痰浊、瘀血在肺肾气虚型肺胀病机中的地位，认为补肺益阳化痰中药的配合可有效针对慢性气道炎症、气道高反应性、细菌定植感染等问题，延缓疾病进程，改善症状，提高生活质量。黄波贞等[38]在之前已发现以补益肺气、化痰止咳立法的补肺益阳化痰中药在提高慢阻肺患者生活质量方面有帮助。

4.1.2. 从“痰、瘀”论治

胡晓玲等[39]主张肺胀稳定期病理以气阴两虚为本，痰瘀互结肺络为标，益气阴、化痰、通络的治疗法则贯穿始终，益气化痰通络方可有肺脾同调，痰瘀并治之功，并且通过临床试验，在中医证候积分、FEV1、FEV1/FVC、6分钟步行试验等方面观察到了较好的改善作用。还有学者[40]以大鼠建立COPD相关模型，设立正常、模型、顺气化痰方高低剂量4组，研究结果发现顺气化痰方可减轻COPD大鼠肺组织病理改变。

李健珍等[41]选用具有清肺热、化痰浊、平喘之功的定喘汤联合清气化痰丸汤剂治疗痰热蕴肺型慢阻肺，结果显示观察组有效率为97.14%，高于对照组的88.57%。

杨彦斌等[42]纳入98例慢阻肺稳定期患者，对照组以干粉吸入治疗，观察阻在干粉吸入基础上增加自拟平喘化痰方药治疗，结果发现观察组治疗效果、运动能力及肺功能改善情况均优于对照组。

刘克锋等[43]采取益气化痰止咳方辅助治疗肺胀稳定期患者，同时配合补肾活血中药浴足，一起达到益气补肺，祛瘀除痰之功，疗效优于单纯西医治疗。

王玮等[44]论治慢阻肺针对其病机关键虚、痰、瘀而治疗，对比治疗前后症状、肺功能检查、CAT量表等发现益气化痰祛瘀方治疗慢阻肺具有显著疗效。王式伟[45]在临床上同样观察到了益气化痰祛瘀方治疗慢阻肺的良好疗效。

林家坤教授[46]去繁从简，从阴阳角度提出一种简单的慢阻肺治则治法：“降阳法”，方以大量姜半夏为君，辅以其他中药，对于痰热郁肺型慢阻肺患者而言，既可降逆燥湿，又可清热化痰，临床应用取得良好疗效。

郭光辉等[47]认为化痰降气活血汤是治疗慢阻肺的准则，并且其在呼吸系统疾病的治疗中疗效确切。

4.2. 中医外治

温针灸是一种重要的中医治疗，功效主要包括活血行气、散寒温经通络，诸多研究[48]-[50]显示温针灸在慢阻肺治疗中效果显著。温针灸与方药的结合应用也受到重视，临床疗效优于单纯西医治疗[51]。热敏灸治疗技术相关研究报道较少，但其有确切疗效，安全性也较高[52]。

单纯针法治疗同样有很好的治疗价值，有研究指出培土生金针灸疗法能补益肺气，提高患者肺功能和血氧饱和度[53]。

除了毫针刺法，皮内针的临床使用也颇多，有研究[54] [55]证明皮内针对慢阻肺患者的症状改善有效，同时还能缓解焦虑抑郁情绪。

穴位贴敷是一种广泛应用的中医外治疗法，产生药物和穴位的双重刺激，有报道指出穴位贴敷对于痰热郁肺型慢阻肺患者的炎症反应有控制作用，可以抑制气道重塑，提高疗效[56] [57]。这种治疗方式分别在慢阻肺稳定期及急性加重期，也已产生了研究成果[58]-[61]。

贾杰海等[62]认为肺胀患者阳气亏虚，痰饮阴邪宿伏于体内，运用穴位贴敷加温针灸治疗肺胀，将经络、穴位和药物有机结合，发现患者6个月内症状及加重次数能够改善。另有学者[63]也观察到了针刺联合穴位贴敷治疗对慢阻肺患者的良好疗效。

穴位注射又称“水针”，是将中西医药物注入有关穴位的一种方法。诸多报道[64]-[67]显示穴位注射能够改善慢阻肺病人症状、肺功能，还能够提高CD3、CD4等水平，增强患者免疫功能。

耳穴压豆、拔罐、中药雾化、刮痧、穴位埋线等中医外治法的运用也不应忽视，都是有效的治疗方式，联合治疗往往优于西医治疗[68]-[71]。

5. 预防保健

中医很早就开始强调治未病的理念，所谓“上工治未病”、“择时施治”，在疾病未发之前，进行调养和防护，达到“正气存内，邪不可干”，总结而言，基本就是避风寒、慎起居、畅情志、调饮食、适劳逸。慢阻肺病人在稳定期应积极调整机体状态、提高免疫功能，现如今广为人知的冬病夏治治疗方式多样，能降低疾病发生率，这类治疗在慢阻肺疾病治疗中已然逐渐受到重视[72] [73]。还有许多行之有效的强身健体方法，包括五禽戏、八段锦等健身气功等，也是预防保健的易行之法[74]。如今群众越来越注重养生保健方面的内容，在慢阻肺疾病当中的推广应用也越做越好。

6. 问题与展望

目前中医药治疗慢阻肺在分型辨证论治等方面无法制定统一的辨证、分期和疗效标准，若能大胆进行病证结合的相关探索与尝试，扩大临床观察样本和观察周期，充分发挥中医药特色，未来中医药将能更有效预防和治疗慢阻肺。

NOTES

^*通讯作者。