基于《黄帝内经》膏脂理论探讨单纯性肥胖的治疗

To Explore the Treatment of Simple Obesity Based on the Cream Theory of “Huangdi Neijing”

摘要: 肥胖是一种发生在脂肪组织中，由于能量代谢失衡而导致患者体重升高，超出标准体重20%的疾病。由于肥胖可以导致高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等多种疾病，并且我国肥胖患者的数量仍然有逐年增加的趋势，因此解决肥胖问题已经成为我国的一项重要任务。膏脂理论源于《黄帝内经》中对于膏脂的论述，认为肥胖大多由膏脂积聚所导致。治疗方面多采用山楂、红曲、决明子等中药消膏降浊，再结合临床实际情况辨证论治，合理施药。为中医中药治疗肥胖提供新思路。

Abstract: Obesity is a disease that occurs in the adipose tissue and causes the patient’s body weight to rise by more than 20% of the standard body weight due to the imbalance of energy metabolism. Since obesity can lead to hypertension, diabetes, insulin resistance and other diseases, and the number of obese patients in China is still increasing year by year, solving the obesity problem has become an important task in China. The theory of paste fat comes from the discussion on paste fat in Huangdi Neijing, which believes that obesity is mostly caused by the accumulation of paste fat. In terms of treatment, hawthorn, red yeast, Cassia seed and other traditional Chinese medicines are used to reduce turbidity, and then combined with the clinical situation of syndrome differentiation and treatment, reasonable application of medicine. It provides a new idea for the treatment of obesity with traditional Chinese medicine.

1. 引言

肥胖是一种人体能量代谢失衡，即热量的摄入多于消耗，从而导致体脂过度积聚的一种代谢性疾病。当患者实测体重超过标准体重20%以上，并且脂肪百分比超过30%，同时满足体质量指数(BMI) ≥ 28 kg/m²时即可诊断为肥胖。

当今世界，全球大约有20亿人出现超重情况，且在全球成年人口中至少有三分之一的人出现超重或肥胖，而且其数量每年仍然以惊人的速度增长，预计到2030年肥胖的人数将高达11.2亿，且每年因肥胖而死亡的人数至少达到280万人[1]。发表于《柳叶刀》的一项新研究通过分析显示，到2022年，全球有超10亿人患有肥胖症。加上自1990年以来体重过轻人数的不断下降，使肥胖成为大多数国家“最常见”的营养不良形式。研究者共应用了3663项研究，分析了1990~2022年、200个国家和地区共2.22亿5岁及以上人群(6300万学龄儿童和青少年[5~19岁]、1.58亿成人[年龄 ≥ 20岁])的身高和体重测量数据，并通过观察BMI来了解1990~2022年间全球肥胖和体重过轻的变化情况。通过研究分析，到2022年，估计总共有近8.8亿成人患有肥胖(5.04亿女性和3.74亿男性)，是1990年1.95亿成人(1.28亿女性和6700万男性)的4.5倍。再加上2022年有1.59亿的肥胖儿童和青少年，2022年受肥胖影响的总人数将超过10亿。尽管全球人口增长，但到2022年，仍有1.83亿女性和1.64亿男性体重过轻，分别比1990年减少4500万和4800万[2]。由此可见，肥胖现在已经成为一种全球流行性的健康问题[3]。相关研究表明中低收入国家的肥胖流行率通常较低，但随着生活水平的提高，肥胖率增长的速度明显快于高收入国家[4]。中医对于肥胖的认识源远流长，早在《黄帝内经》中就已详细记载肥胖的发生大多与饮食相关，过食肥甘厚味即可引发肥胖。膏脂理论出自《黄帝内经》中对于膏和脂的论述，其中详细地描述了肥、膏、脂、肉等概念。理解《黄帝内经》中对于膏脂等精微物质的描述有助于我们充分地认识肥胖、了解肥胖、明白在临床中可以采用消膏降脂等方法减轻患者体重，治疗肥胖，并且为临床治疗此病开拓新思路。

2. “膏脂”理论的来源

人体大致是由精气血津液等精微物质所构成，饮食物进入口腔，经过食道进入胃，经过胃的腐熟功能变成食糜，再经过小肠的重吸收功能，变成水谷精微，再经过脾的运化功能形成气血通过血脉以及经络等通道充养全身，以供人体的正常生活生产活动。如果脾的运化功能失常，无力运化水谷精微，则其水谷精微不能正常运行疏布全身，则会形成膏脂沉积于皮下，即形成肥胖。“肥人易生热”如果胃火炽盛，则患者消谷善饥，食物摄入较多，摄入的能量多于消耗的，膏脂于体内过度积聚，形成肥胖。膏脂等在体内积聚日久则产生痰饮、瘀血等病理产物，痰饮瘀血等在经络血脉中堆积，使得经络血脉不畅通，使得水谷精微、膏脂精微、气血津液不能布散全身而集聚于局部进一步导致痰饮瘀血的堆积，从而使得患者形体浮肿，即“肥人多湿”、“肥人多痰”、“肥人多瘀”。

《灵枢》是最早将肥胖分为脂、膏、肉3种类型的医著，并指出此乃膏粱之疾。其言：“腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小”[5]。《说文解字》云：“膏，肥也。”金代刘完素在《素问玄机原病式》中注曰：“膏，谓油腻肥脂也。”因此在古代并没有肥胖症的病名，肥胖症类似于古人所描述的肥人、膏人、脂人。膏人类似于现代医学中的腹型肥胖者，脂人类似于均匀性肥胖者，而肉人则大多是指一些生理上肌肉发达以及体格健硕的人。膏大多是指肥胖患者腹部的脂肪，脂大多是指腹部脂肪外的皮下脂肪。由此可见，膏脂一词更符合现代医学中有关脂肪这一概念，故与肥胖症密切相关。

生理状态下膏是脂的组成部分，膏、脂同精、气、血、津液一样，均来源于饮食水谷精微，均是构成人体的基本物质，是维持人体正常生命活动所必须的物质，并在血液中运行传输[6]。饮食水谷精微能够转化为膏脂精气血津液均是由于气化的作用，气化即气的变化，基本形式是生命物质的新陈代谢，气化是生命最基本的特征。气化是指由于气的运动所产生的各种变化，具体表现为精、气、血、津液等生命物质的生成及其相互转化过程。气化的过程早在《素问·阴阳应象大论》就有描述：“味归形，形归气；气归精，精归化；精食气，形食味；化生精，气生形……精化为气。”即水谷精微与精气血津液的相互转化。气化过程的有序进行，是脏腑生理活动相互协调的结果。

病理状态下，尊荣人长期过食肥甘厚味之品，脾胃负荷过重，难以将过剩水谷完全运化输布，且皆因肥者腻，甘者滞，脾胃的正常运化最易受肥甘之品的影响，进而导致脾胃壅滞，不化精微，精微堆积，故而滋生病理之膏浊[7]。并且肥胖之人膏脂易充溢腹部，则形成腹型肥胖，导致土壅而气滞。如若土壅进一步发展，则会更加影响脾胃的运化功能，导致水谷不归正化，则又生成膏、浊等病理之物。因此减少肥胖患者膏浊等病理产物，恢复正常的脾胃功能，对于治疗单纯性肥胖特别是腹型肥胖是十分重要的。膏脂过剩则为病，其中大致分为三个阶段，即：初期气化旺盛，膏满体胖能食(气滞、膏满)，中期气化不及，膏脂壅滞(气虚、痰湿、血浊)，后期气化不足，痰瘀脂互阻(阳虚、脂积、痰凝、血瘀) [8]。由于过食肥甘厚味以及缺乏体育锻炼等原因导致膏脂积聚，引发肥胖，而肥胖患者多会导致痰湿等病理产物，从而进一步影响人体脏腑经络。因此膏脂过度积聚是导致肥胖发生的根本原因[9]。

3. 基于“膏脂”理论探讨肥胖的病因病机

《素问·通评虚实论篇》云：“肥贵人，则膏粱之疾也”。阐述了人若饮食不知节制，过食肥甘厚味等滋腻之品，则易引发肥胖等一系列代谢类疾病。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十……起居衰也；年五十，体重，耳目不聪明矣”。认为年老之人大多会引发肥胖。《素问·异法方宜论篇》记载：“西方者，金玉之域，沙石之处……其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥”。表明地理位置以及气候等因素也会影响到人们的体形。《望诊遵经·居养望法相参》有言：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白……居养不齐，作息无度者易致脂肥停积而成肥人”。表明由于作息不规律、运动量较少、缺乏体育锻炼等原因导致膏脂积聚从而导致肥胖。《景岳全书》中指出“肥人多为气虚”。说明由于个人体质不同加之遗传因素的影响也会导致肥胖症的产生。且有文献研究也表明抑郁也可以成为肥胖的原因[10]-[12]。其原因可能是由于抑郁的患者心理压力很大，且患者往往处于精神高度紧张的状态，失眠、焦虑和恐惧等情绪常伴左右，导致内分泌失调和作息不规律逐渐形成肥胖。因此中医认为肥胖多由饮食失节、缺乏运动、情志刺激、年老体弱、先天禀赋、地理环境等原因导致体内膏脂积聚引发[13]。

脾胃一阴一阳，一升一降，为气机升降之枢纽，对气血津液、膏脂等起到化生与疏布的作用。清者升浊者降，则人体经络血脉畅通。如果由于饮食不节、思虑过度等原因导致脾胃正常的运化功能受损，脾气虚弱转输无力，水谷精微失于输布，化为膏浊和水湿，膏浊过度积聚无法正常疏布，留滞体内而导致肥胖。如果由于嗜食辛辣炙煿之品导致胃火炽盛，消谷善饥，多食多饮，导致能量摄入多于消耗，则膏脂于体内积聚，形成肥胖。肝主疏泄，主升发，可以调畅气机，可以促进胆汁的分泌有利于消化，可以促进脾胃运化，从而有利于水谷精微的吸收，可以调畅情志。如果由于情志失调，郁怒伤肝等原因，导致肝胆失于疏泄，气机不畅，导致体内膏浊痰湿瘀等病理产物疏布代谢失常，积聚局部导致肥胖。肾主水，主津液代谢，肾对津液具有蒸腾气化的作用。如若肾阳亏损，则肾的蒸腾气化作用失常，则会导致水液停留，留置于皮下肌肤，引发水肿，形态类似于肥胖，但水肿一般情况下只会出现在局部，多为胫骨前，眼睑等部位。但有一些研究表明[14] [15]肥胖也与遗传因素有关，肾为人的先天之本，肾精禀受于父母的先天之精，对人体的生长发育以及形体形态均起到重要作用。因此，脾胃肝肾等脏腑的生理功能失调皆会导致肥胖。

因此肥胖的病因病机方面主要为在内因、外因的共同作用下，机体中津液、气血以及脏腑功能均发生紊乱，体内膏脂、水湿、痰浊等病理产物不断壅盛积聚，引发经络血脉痹阻，进而导致疾病发生。

4. 基于“膏脂”理论论治肥胖

对于胃火炽盛的肥胖患者应注重清胃火，可以选用黄连、石膏等清胃火的中药，或选用白虎汤联合消膏降脂的山楂、熟大黄、荷叶等。对于脾气不足不能运行疏布水谷精微从而导致膏脂积聚沉积于皮下形成肥胖的患者，应当健脾，可以选用党参、太子参、黄芪、炙甘草、山药、白术等，或选用四君子汤、参苓白术散等加山楂、决明子、荷叶等，健运脾气，消浊利湿。对于情志失调，肝胆失于疏泄，气机不畅，膏浊痰湿瘀等病理产物疏布代谢失常，积聚局部形成肥胖的患者，可以选用柴胡疏肝散加山楂、麦芽、神曲等，木郁克土，疏肝的同时又能健脾理脾、消膏降脂。对于气化不足痰瘀阻滞型肥胖患者，大多舌体胖大，舌质紫暗，舌苔白腻，且患者大多神情倦怠缺乏运动，对于此类肥胖患者临床中可以选用血府逐瘀汤联合二陈汤加山楂、荷叶、红曲等，活血通络、消痰祛膏。

仝小林院士[7]基于《黄帝内经》中对于膏浊的论述，临证时常采用五谷虫、山楂、红曲、大黄等中药消膏降浊，为临床中治疗代谢性疾病提供新思路；王琦教授[16]根据肥胖患者的不同证型，灵活遣方用药，多采用生蒲黄、姜黄、山楂、熟大黄等祛瘀消脂，症状改善明显；袁肇凯教授[17]认为“膏”即为血脂。水谷精微经过脾胃的腐熟和运化以后，在正常情况下转化为精微物质，继而化生气血津液与血脂，但如果水谷精微发生异常转化，则会影响到气血津液的生成输布，在此状态下膏脂容易在体内积聚，引发高脂血症和肥胖，运用其自拟方“柴香降脂汤”(柴胡10 g，木香10 g，桃仁10 g，丹皮15 g，炒白术15 g，决明子20 g，茯苓15 g，山楂15 g，莱菔子20 g，泽泻12 g，虎杖12 g，甘草6 g)可以有效改善患者症状以及实验室指标减轻体重。因此肥胖患者大多膏脂壅滞，治疗方法多采用消膏降浊(其中包括泄浊、化浊)法治疗疾病。

根据膏脂理论以及肥胖的辨证论治，在临床中应辩病与辨证相结合，给予患者山楂、红曲、大黄、决明子、荷叶、何首乌、菊苣等消膏降浊中药，其中肝功异常者慎用何首乌，便溏者慎用决明子、大黄、荷叶。再根据患者不同的临床症状，随证加减。

有研究表明[18]红曲中的红曲提取物可用于辅助降血脂产品的应用。山楂具有消食化积，行气散瘀等功效。山楂中含有山楂叶黄酮、牡荆素和山楂水提取物等物质，可以通过促进脂质代谢和改善胰岛素抵抗治疗肥胖[19]。有研究显示[20]大黄素能有效降低肝脏的脂质沉积以及三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、游离脂肪酸(FFA)的水平、调节血脂、改善血脂代谢紊乱。何首乌具有润肠通便，泄浊等功效，有研究表明[21]何首乌的脂质降效可能与参与胆固醇合成和脂蛋白代谢的基因调节作用有关。有文献表明[22]决明子95%乙醇提取物可通过激活脂蛋白脂肪酶和肝素化血浆脂解酶活性来促进脂肪代谢，降低血浆及肝脏中的脂质水平，具有明确的调脂作用。

根据《灵枢经》中描述：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”大致可以推断出来膏是指腹部的脂肪，而脂则是指除了腹部以外的皮下脂肪。因此在临床中治疗腹型肥胖的患者大多采用消膏类的中药，而治疗均匀型肥胖的患者大多采用消脂类的中药。大黄具有泻下攻积，逐瘀通经等功效。荷叶具有清暑化湿、升发清阳等功效。并且也有研究表明[23]中药菊苣提取物对腹型肥胖具有一定的药效作用。而腹型肥胖患者大多因为膏在体内大量积聚，因此大黄、荷叶、菊苣均具有消膏的功效。山楂、红曲、决明子等中药均具有调脂的作用，临床中可用于治疗均匀型肥胖的患者，因此均具有消脂的作用。

同时也可以根据单纯性肥胖患者疾病所处的三个阶段，以及患者不同的临床表现，灵活遣方用药。肥胖患者初期气化旺盛，膏满体胖能食，多气滞膏满，因此治疗大多行气消滞，消膏化脂，临床中可采用白虎汤或小承气汤加山楂、红曲、荷叶。肥胖患者中期一般气化不及，膏脂壅滞，会产生痰湿、血浊等病理产物，治疗可健脾消痰，消膏去浊，应用四君子或参苓白术散合导痰汤加山楂、红曲、决明子、荷叶。肥胖患者后期多气化不足，痰瘀脂互阻，患者阳虚，且膏脂大量堆积，产生痰凝血瘀等病理产物，治疗多消痰化瘀，温阳消膏，治疗可采用血府逐瘀汤合二陈汤加黄芪、山楂、红曲、决明子、荷叶。同时嘱咐患者配合规律锻炼以及合理膳食，一般具有明显疗效。除了药物治疗以外肥胖患者还应该保持良好的生活习惯、饮食方式、以及体育锻炼来减轻体重。

间歇性禁食(IF)是一种正常能量摄入和限制能量摄入(或完全禁食)交替进行的饮食方式，主要类型包括隔日禁食(即每隔一日完全禁食)、周期性禁食(每周禁食1~2天；禁食日限制能量摄入在平日的20%~25%水平)、限时禁食(在一天内的特定时间段摄入食物)、斋月禁食等[24]-[27]。IF可调节生物钟与昼夜节律，改善糖脂代谢及肠道菌群，预防和改善多种慢性疾病、有效地减轻体质量[28]。

中医方面也有类似于间歇性禁食的饮食方式，“辟谷”一词来源于道家，通俗地讲就是不吃五谷杂粮及肉类，通过习练气功或服食辟谷药物使体内元气充足，从而达到不饮不食或不饥少食五谷杂粮的目的，是中国传统养生术的一种。关于辟谷的记载可以追溯到公元前约200年西汉时期的著作《却谷食气篇》，这是最早专门论述辟谷的文献之一。辟谷疗法只是减少碳水化合物及肉类等食物的摄入，现代研究证实辟谷可以有效地降低体质量，对糖脂代谢及胰岛素敏感性有调节作用[29] [30]。

长期规律的有氧运动可以大量诱导脂肪氧化供能，降低脂肪细胞体积从而达到减肥效果，改善能量失衡，糖脂代谢紊乱[31]。有氧运动在改善肥胖的同时，也会对代谢相关疾病起着治疗作用[32]。同时有氧运动可降低脂肪组织内M1型巨噬细胞的特异性标记物CD11mRNA表达水平，并增加M2型巨噬细胞CD163mRNA表达。有研究表明[33] [34] 12周及更长时间有氧耐力运动可以下调血液中TG、TC、LDL-C的水平，而上调HDL-C的水平。因此长期且合理的有氧运动配合节食可以有效地改善人体的脂质代谢防治肥胖及相关代谢类疾病。

导引是我国古代的呼吸运动(导)与肢体运动(引)相结合的一种养生术。在氏族公社时期，气候潮湿，湿滞气郁，筋骨不利，人们用“舞”这种运动来“宣导”湿滞之气，通利关节，这是导引的雏形。马王堆出土的《导引图》是目前现存最早记载导引术式的图谱，除疾以当导引，其内容分为祛疾和养生两类，祛疾类多由“‘引’+疾病”的结构组成，如“引穨、引聋、引膝痛、引胠積、引项、引温病、引痹痛”等，养生类多是描述肢体或仿生动作，如“折阴、螳螂、龙登、以杖通阴阳、摇肱、伸、仰呼、猨呼、熊经、蝇恳、鹯”等[35]。中国传统的锻炼方式还包括五禽戏、八段锦、太极拳等。五禽戏中一曰虎，二曰鹿，三曰熊，四曰猿，五曰鸟。八段锦首次记载于晋代葛洪的《神仙传》。八段锦可以显著改善高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、胰岛素抵抗指数为代表的糖脂代谢相关指标[36]。太极拳运动属于一种有氧运动，结合传统中医阴阳五行学说和经络学理念，内外兼修，柔和轻灵，刚柔并济。长期练习太极拳能改善肥胖患者体脂成分，调节血脂水平，降低INS和LEP水平。并且长期练习太极拳也可以改善血压，降低静息心率，提升心肺功能，显著降低体重和BMI指数，提高身体的柔韧素质、协调性和腿部力量[37]，均可消膏降脂减轻体重。

5. 小结

综上所述，中医学认为肥胖大多由于多种原因导致膏脂过度积聚所产生，因此在临床中治疗肥胖症可以以膏脂理论为核心，掌握疾病所处的阶段辨证论治，灵活运用山楂、红曲、大黄、决明子、荷叶、何首乌等中药。再辩病与辨证相结合，根据患者不同的体质辨证论治，合理运用不同的中药方剂施以治疗。同时嘱咐患者注意调整饮食以及注重体育锻炼，往往在治疗肥胖方面会起到事半功倍的作用，疗效显著。

NOTES

^*通讯作者。