原发性胆汁反流性胃炎相关危险因素和诊断方法的研究进展
Research Progress on Risk Factors and Diagnostic Methods of Primary Bile Reflux Gastritis
DOI: 10.12677/acm.2024.1482386, PDF, HTML, XML,   
作者: 呼 啸, 高春燕:延安大学附属医院儿科,陕西 延安
关键词: 胆汁反流危险因素诊断方法Bile Reflux Risk Factors Diagnostic Methods
摘要: 原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)是指在未进行过上消化道手术的情况下,由多种因素作用,致使胃肠功能失调,引起胆汁、胰液以及十二指肠液等内容物逆流而上进入胃内,破坏胃黏膜屏障,从引起反酸、烧心、恶心、呕吐、腹胀等临床症状的慢性炎症。就其患病率而言,有研究表明,在腹痛患者中胆汁反流的检出率约23.9%。近年来多项研究证实,原发性胆汁反流不仅与上消化道慢行炎症、糜烂、出血有关,还与肠化生、异型增生和癌变的发生有着紧密联系。然而,可以引起胆汁反流的因素纷繁多杂,比如年龄、性别、吸烟、饮酒、胆囊疾病、幽门螺杆菌感染、饮食习惯,乃至心理因素等均有研究发现与其相关。PBRG由于缺乏统一的医学指南,诊断方法也各有标准,因此,导致了临床医生对此病的认识和理解也各有不同。本文基于现有的最佳证据,对其复杂的发病机制、多样的相关因素和现代诊断方法进行综述,以帮助临床医生对此疾病能正确认识和及早鉴别。
Abstract: Primary bile reflux gastritis (PBRG) is a condition where the gastrointestinal system malfunctions, causing the backflow of bile, pancreatic juice, and contents from the duodenum into the stomach. This happens without any history of upper gastrointestinal surgery. The continuous reflux of these substances damages the protective lining of the stomach, leading to chronic inflammation. As a result, patients experience common symptoms such as acid reflux, heartburn, nausea, vomiting, and abdominal distension. Regarding the prevalence of PBRG, research studies have found that about 23.9% of patients with abdominal pain show signs of bile reflux. In recent years, further investigations have revealed that primary bile reflux not only leads to inflammation, erosion, and bleeding in the upper gastrointestinal tract but also plays a crucial role in the development of intestinal metaplasia, dysplasia, and even carcinogenesis. The causes of bile reflux are numerous and diverse. Factors such as age, gender, smoking, alcohol consumption, gallbladder disease, Helicobacter pylori infection, dietary habits, and even psychological factors have all been linked to PBRG. One of the challenges in diagnosing PBRG is the absence of standardized medical guidelines and consistent diagnostic criteria. Different clinical doctors may have different understandings of this disease due to this lack of uniformity. To address this, the article relies on the best available evidence to provide a comprehensive review of the complex pathogenesis of PBRG, the wide array of associated factors, and the modern diagnostic methods. This aims to assist clinical doctors in accurately comprehending and promptly identifying this disease in their patients.
文章引用:呼啸, 高春燕. 原发性胆汁反流性胃炎相关危险因素和诊断方法的研究进展[J]. 临床医学进展, 2024, 14(8): 1519-1525. https://doi.org/10.12677/acm.2024.1482386

1. 发病机理

原发性胆汁反流性胃炎的发生主要包含两个方面:一个是反流,另一个是炎症。胃十二指肠运动障碍和肠激素失调是引起反流的主要原因。其前提和基础是十二指肠的反向收缩活动和幽门管的开放。胃肠激素如胃泌素、胆囊收缩素、血管活性肠肽等通过影响胃酸的分泌和调节胃的运动,在反流中起重要作用。多项研究证实[1] [2],胆汁反流患者的黏膜胃动素和血清胃动素,与健康人相比明显降低,且无峰值,而胃泌素和血管活性肠肽则分泌过量,这表明胃动素、胃泌素及血管活性肠肽分泌的紊乱,在胆汁反流胃炎的发生中起一定作用。当胃中的某些物质反向流动时,它们会刺激胃壁,引发炎症。这些反流物质中,胆汁酸和溶血卵磷脂是主要的有害成分。它们通过破坏胃黏膜表面的保护层,溶解其磷脂和胆固醇,使得胃酸中的氢离子更容易渗透进胃黏膜。这种渗透增加了胃上皮细胞的通透性,从而破坏了胃黏膜的自然屏障[3]-[5]。因此,出现胃炎的表现,如充血、水肿和糜烂,甚至增加了肠化生、癌变的可能性[6] [7]。组织学改变为胃黏膜呈小凹样增生,浅层血管充血。此外,反流液中含有大量肠道细菌,可导致胃内菌群失调。同时,碱性胆汁导致的pH值升高为细菌的繁殖创造了有利的环境,从而加重了胃黏膜的炎症。

2. 相关因素

2.1. 胆道疾病

有研究表明,有胆囊疾病的人更容易患BRG [8] [9]。作为胆汁的储存库和浓缩器,功能正常的胆囊大约只输出20%~25%的肝胆汁直接进入肠道。在胆囊结石病和胆囊息肉病例中,由于胆囊吸水性下降,影响胆囊储存、浓缩功能,导致进入十二指肠的肝胆汁量增加。同时,胆管压力相对增加,导致胆汁从胆管强力排出至十二指肠,更容易引起胃肠蠕动障碍。另一方面,炎症刺激兴奋迷走神经,促进胃泌素、胃动素等胃肠激素分泌,使得在消化期间的Oddis括约肌舒张,影响正常胆汁排放规律。以上胆道疾病的出现均为BRG的发生创造了条件。

2.2. 幽门螺杆菌感染

胆汁反流性胃炎与幽门螺杆菌(H. pylori)之间关系的研究,尚未明确且存在争议。一方面,hp感染可增加胃窦分泌胃泌素,减少蠕动,促进BRG的发生;另一方面,由于胃内胆汁呈碱性,pH值升高,黏液–碳酸氢盐屏障受损,可影响和破坏幽门螺杆菌的生存和定植环境,同时高浓度的胆汁酸可直接杀死幽门螺杆菌[10]。因此,BRG患者的Hp感染率降低[11]。然而,一些学者宣称,BRG患者的幽门螺杆菌感染率与正常人相似或高于[12]。既往研究得出的不同结论可能是由于这些研究涵盖的病例数量较少。因此,迫切需要大规模的研究来证明两者之间的联系。此外,BRG患者是否需要幽门螺杆菌根除治疗也困扰着临床医师。胆汁反流和HP感染,都是胃肠道黏膜的损伤因素[13],根据Agin和Kayar的研究[14],鉴于幽门螺杆菌对胃黏膜的损害,故建议根除治疗。

2.3. 饮食习惯

吸烟和饮酒不仅会损伤胃黏膜,还会使幽门括约肌松弛[15],使胆汁通过松弛的幽门逆流至胃。此外,喜欢甜食或粗粮的人更容易患BRG。甜食可以刺激胃酸和激素的分泌,如胰高血糖素和胆囊收缩素(CCK),这些激素抑制胃的运动和收缩。对于粗粮,胃底的松弛减缓了胃排空,从而削弱了胃清除胆汁的能力。此外,在临床实践中,PBRG患者通常又高又瘦,由于体型的改变导致了正常生理结构的胃下垂,这可能在胆汁反流的产生过程中起到了重要作用。Zhao Peng等人研究[16]得出结论,日常食用乳制品和偏好油炸食品是发生十二指肠胃反流的独立危险因素。结合目前已有的研究[17],饮食不规律,喜辣饮食、高脂肪饮食、高盐饮食、高糖饮食都属于BRG的危险因素,同时可得出,胆汁反流是影响胃食管反流病的一个重要因素[18],这表明饮食结构可以通过影响胆汁反流的出现来影响胃食管返流病的程度。

2.4. 心理因素

心理因素在包括BRG在内的多种胃肠道疾病中发挥着重要作用[19]-[21]。它以人的情绪活动为媒介,即所谓的脑肠轴,影响机体内脏器官尤其是消化道的功能。长期存在不寻常的情绪波动和压力都可以通过大脑与肠道之间的通信路径,来影响胃肠道激素的生成和分泌,进而导致胃和十二指肠的正常运动功能出现失调[22]。内镜下糜烂分布在焦虑人群中常呈纵向分布,而在抑郁人群中常呈环状分布。从另一个角度看,胆汁反流引起的不适症状可能引起精神紧张,从而导致恶性循环。正如Yang et al. [23]所指出的,胆汁反流患者的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分均显著高于健康人。在此基础上,通过心理社会干预联合常规药物治疗可能使患者获益更多。

2.5. 年龄和性别

有研究[24]表明,中年患者BRG发生率低于青年和老年患者。此外,与女性相比,男性患BRG的可能性更小。总体而言,成人PBRG在年轻女性中的发病率最高。在儿童群体中,胆汁反流性胃炎是一种相对常见的胃部疾病,但儿童确切的发病率尚不清楚,也尚未有儿童胆汁反流性胃炎与成人PBRG在人群中发病率有显著差异的研究报道。这主要是因为儿童PBRG的诊断存在挑战,而且儿童患者表达症状的能力有限,同时症状可能与其他常见胃肠道疾病易混淆,且家长不愿意儿童进行有创检查,这导致儿科医生对PBRG的认识不足,甚至忽视。Mehmet Agin等[14]的研究表明,十二指肠胆汁反流性胃炎儿童中,年龄较大儿童比年龄较小儿童更易患病,但并无性别差异。

2.6. 其他因素

一些研究中发现,相当比例的糖尿病患者伴有胃轻瘫,表现为与胃排空延迟相关的胃动力不足。长期高血糖可引起自主神经系统紊乱,降低了胃的张力,使胃蠕动缓慢,从而导致胃排空等时间延迟和胃–幽门–十二指肠动力功能出现异常,延长胆汁在胃内停留时间,导致十二指肠胃反流的发生[25]。此外,糖尿病微血管病变显著减少了胃黏膜的血流量,导致胃蠕动减慢,因此推测这可能是胃轻瘫[26]的原因之一。有研究[27]发现高血压、高血糖以及肥胖是非酒精性脂肪肝发生BRG的高危因素,分析原因,可能为超重或肥胖的人常常食用高脂肪食品或吃得过饱,这可能会导致胆汁的产量增加,以及幽门括约肌的正常收缩功能出现障碍,引起胆汁回流。此外,肥胖者的腹部压力通常比一般人要高,这可能使胆汁回流的情况更加严重。许多糖尿病患者同时患有脂肪肝,而脂肪肝患者也常常伴随着糖代谢的问题。血糖控制不良可能比感觉或运动神经的损害,更早地影响胃肠道的运动节奏,导致胃肠道运动功能失常和胆汁回流。同时,高血压患者如果出现胆汁反流性胃炎,可能与他们长期服用的钙通道阻滞剂有关,这种药物可能会干扰肝脏的代谢过程,放松胃肠道的平滑肌,减少幽门括约肌的紧张度,从而可能引起或加剧胆汁回流的问题。

3. 诊断方法

胆汁反流性胃炎的临床症状不典型,辅助检查也缺乏特异性,诊断具有很大挑战性。PBRG患者常主诉腹痛、腹胀、消化不良、恶心伴胆汁性呕吐、苦味、食欲不振、烧心,部分患者甚至无症状。然而,未发现胆汁反流的程度与这些症状的严重程度成正比。

以往的研究表明,进食后胃内和空腹血中可能存在少量的生理性十二指肠胃反流[28] [29]。此外,胃镜检查时的恶心感也可能导致十二指肠内容物的反流。因此,给临床医师鉴别生理性和病理性反流带来了困难。目前发现,正常人胃内结合胆汁酸和非结合胆汁酸含量基本相等,而BRG患者胃内结合胆汁酸含量增高,临床医师可将结合胆汁酸与总胆汁酸的比值作为区分生理性和病理性反流的标准[30]

虽然没有诊断BRG的金标准,但常用的检查手段包括放射性核素扫描、胃镜检查、胆红素监测、胃液抽吸和胃内ph检测等[31]。总之,每一种方法都有其优缺点。

3.1. 放射性核素扫描

放射性核素扫描是一种用于诊断胆汁反流性胃炎的方法,也称为胆汁胃排空试验。这种方法通过静脉注射Tc-99m呋喃类核素的示踪剂,经肝脏与胆汁的排泄,在体外通过核素扫描仪拍摄患者的胃部图像,以检测胆汁在胃内的到达时间和流动情况。其优点是对于排空功能的评估较为准确,可以提供定量的数据,且相对无创伤[32]。但在实际操作中,可能会遇到胃肠道位置变化导致肝脏与胃肠道显影发生重合,对诊断造成很大困扰。虽然在此基础上加入三维图像重建技术,也在一定程度上提高了该检查方法的准确度。但由于本方法需要使用放射性同位素,存在一定的放射性风险。部分患者可能会产生过敏反应。检查费用较高且需要专业设备和技术支持,故此方法目前在临床上较少应用。

3.2. 胃镜检查

内镜作为消化系统中应用最广泛的检查之一,可以直接评估胃的当前状态。置入胃镜1 min以上,患者可见持续的胃肠道反流[33]。与核素法无法确诊的胆汁湖相比,胆汁染色的显影能更有效地显示胃内大量胆汁的滞留[34]。目前临床上常用的BRG的分级标准是由Kellosalo提出的,根据胃底黏液湖的颜色及反流胆汁的量将BRG分为I、II、III三度。I度胃镜下表现为:胃黏膜有少量胆汁附着,胃底黏液湖呈淡黄色;II度胃镜下表现为:胃黏膜有较深胆汁附着,胃底黏液湖呈黄绿色;III度胃镜下表现为:幽门口有黄色液体持续性喷出、胃底黏液湖呈深黄色且黏稠,同时胃内壁可见黄色斑块附着。对于胃镜下黏液湖的不同性状,有研究[35]认为BRG镜下表现还与不同病因有关,如胆系疾病引起胆汁反流时以绿色为主;而胃大部切除术后的胆汁反流胃底黏液湖多呈金黄色且较为黏稠。胃镜检查诊断BRG是目前临床上应用最为广泛的检查方法。

3.3. 胆红素监测

Bilitec2000基于胆红素吸收特定波长的光的理论,可以推断胆汁的存在,因为在体外研究中,胆红素浓度和胆汁酸之间有显著的统计学相关性,这表明胆红素可以作为胆汁反流的替代标志物[36]。它通过留置于胃内的含分光光度计的探头,根据检测到的胃内吸收波长在450~470 nm (胆红素的吸收峰正好处在这一波段内)的物质来判断有无胆汁反流,同时该设备可定量检测反流至胃内的胆汁酸浓度[37]。该方法的诊断标准为:以检测到的胆红素吸收值 > 0.14 U占检测时间的比例来表示胆汁反流的严重程度。但由于测量结果易受pH、回流液稀释等多种因素的影响,该技术尚不成熟,因此临床应用较少。

3.4. 胃内pH值检测

此方法是通过连续监测胃内pH值来反映胆汁反流的情况,通常将胃液pH值 > 4定义为存在胆汁反流[38]。虽然它是反流检测的一个进步,但它代表的是整个反流的测量,而不是胆汁反流的特定测量。胃内环境受胃内容物的影响较大,唾液、碳酸氢盐、残留食物、碱性反流等因素,均会对胃液酸碱度产生影响。因此该方法准确度不高。

3.5. 胃内容物抽吸测定

胃内容物抽吸测定是指患者在空腹状态下,通过插入胃管或鼻胃管,将胃内容物抽吸出来,通过化验分析其中的胆汁酸含量等指标来诊断胆汁反流性胃炎。其优点是可以直接采集胃内内容物进行化验分析,提供有关胆汁反流情况的确切数据,且相对简单易行,不需要特殊的设备和消耗品。但缺点同样明显,侵入性和需要患者配合操作,而且过程稍复杂,对操作者的专业技能要求较高。目前临床上很少使用该方法。

4. 总结

原发性胆汁反流性胃炎是一种常见但临床认识或重视程度不足的疾病,许多因素都与PBRG相关,包括年龄、性别、体型、生活习惯、糖尿病、胆囊疾病、心理和幽门螺杆菌感染等,但大多尚存在争议。随着胃镜检查变得更加普遍,我们对相关疾病的理解也在不断深化。因此,人们对PBRG可能带来的健康风险越来越关注。为了更清楚地了解PBRG的风险因素、成因,并开发出成本效益高、易于操作且诊断准确的新方法,未来需要开展更多的多中心、大规模的临床研究,特别是需要进行前瞻性的观察研究或干预性临床试验,这些研究将为PBRG的预防和针对性治疗提供科学依据。

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