良性前列腺增生症激光手术治疗的研究进展

Research Progress in the Laser Surgical Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

摘要: 良性前列腺增生症(BPH)为中老年男性的多发病，手术治疗为最主要的治疗方式。随着科技的不断发展和激光在医学领域中的应用，可应用于前列腺手术方面的激光仪器主要为钬激光、半导体激光、蓝激光和绿激光等。由于这些激光其各自的特点不同，应用方式存在着差异。通过对各种激光的分析，结合文献阅读表明，激光微创技术将会给患者带来更多福音。随着激光技术在泌尿外科领域的广泛应用，其安全性、可靠性、有效性等优点将越来越多地得到泌尿外科医师的认可，甚至有取代传统TURP的可能。

Abstract: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a common disease in middle-aged and elderly men, and surgical treatment is the most important treatment method. With the continuous development of science and technology and the application of lasers in the medical field, the laser instruments that can be applied to prostate surgery are mainly holmium lasers, semiconductor lasers, blue lasers and green lasers. Due to the different characteristics of these lasers, there are differences in the way they are used. Through the analysis of various lasers, combined with literature reading, it is shown that laser minimally invasive technology will bring more benefits to patients. With the wide application of laser technology in the field of urology, its safety, reliability, effectiveness and other advantages will be recognized by more and more urologists, and even have the possibility of replacing traditional TURP.

1. 引言

目前，我国已逐步进入老龄化社会，良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)患者逐年增加，前列腺腺体增生可能会导致出现尿频、夜尿症、尿无力和尿等待等下尿路症状(LUTS)，也可以出现以膀胱颈部平滑肌张力增加的膀胱出口梗阻症状(BOO)。随着腺体的持续增生和泌尿症状的进展会导致急性尿潴留、肾积水甚至肾脏功能的损害，同时发生膀胱过度活跃症(OAB)的患病率也会提高至45% [1]。且BPH多为老年患者发病。根据研究资料显示：50岁以上男性群体的发病率大约在20%，到60岁时大于50%，80岁以上男性高达83% [2]。可以说，前列腺增生症是老年男性绕不开的一个“难言之隐”。但是前列腺增生症患者普遍高龄，且基础疾病多，手术风险大，激光手术治疗前列腺增生症具有疗效确切、损伤小、恢复快等诸多优点[3]，目前在泌尿外科中的应用越来越广泛。现对目前BPH治疗中应用较多的几种激光手术方式研究进展进行综述。

2. 经尿道钬激光前列腺剜除术(Holmium Enucleation of the Prostate, HoLEP)

经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium enucleation of the prostate, HoLEP)已经表现出作为BPH标准术式的潜力，是基于激光技术而发展而来集中高科技技术与精准解剖剜除等优点于一体的新型手术方式，不仅避免了传统的经尿道前列腺电切术手术过程中存在的切除前列腺组织不完全以及并发症较多的缺点。同时还可以做到彻底切除多余的前列腺组织，还有在手术过程中出血少，没有电切综合征等优点[4]。我们认为钬激光具有爆破作用，可通过爆破力钝性分离前列腺组织及其前列腺包膜，利用电切镜的镜鞘模拟手指贴着外科包膜将增生的腺体组织倒行剥离推入膀胱，再切成碎块去除，以微创的方式达到媲美开放切除手术的效果，可避免直接接触膀胱颈，减少膀胱颈损伤，进而避免膀胱颈挛缩的发生。钬激光波长为2140 nm，其脉冲时间为0.31 ms，可穿透组织深度可达0.2~0.3 mm，组织的凝固和坏死局限一般5 mm以内，而且激光余热最大可引起1.5 mm深度损伤，这些特点决定了钬激光前列腺剜除术不仅对周围组织的损伤较小，且具有较好的手术切割及术后止血效果[5]。Humphreys等人[6]将100例前列腺增生症患者分为试验组和对照组，分别进行经尿道钬激光前列腺剜除术和经尿道前列腺电切术，术后对所有前列腺增生症的患者进行了美国泌尿外科协会前列腺症状评分，结果显示这些100例患者术后评分均与术前相比有了明显改善；与接受经尿道前列腺电切术手术后的患者相比，接受经尿道钬激光前列腺剜除术的患者术后出血量少、并发症少、住院时间短、预后好，术后对生活质量及性生活的要求也更容易满足[7]。经尿道钬激光前列腺剜除术与传统的经尿道前列腺电切手术相比，尤其是在进行体积较小的前列腺手术时，对于选择HoLEP术式的良性前列腺增生症的患者来说，虽然在手术过程中可以切除更多增生的前列腺组织，但是这也意味着手术的时间更久[8]。观察组患者利用钬激光手术时间(53.3 ± 6.4) min，而对照组患者使用电切手术时间(46.2 ± 5.7) min [9]，而且，要知道大部分BPH的患者是中老年男性，既往不仅可能合并有脑梗、高血压、动脉粥样硬化等心脑血管基础疾病，患者的手术风险和麻醉风险都很大，这也意味着对于患者术中的麻醉情况提出了更高的要求，以达到减少术中及术后出现心脑血管意外发生的可能[10]。但是与目前的前列腺增生症治疗的“金标准”经尿道前列腺电切术相比，HoLEP不仅可以为患者取得良好的治疗效果，还可以降低并发症，改善患者预后，正是因为HoLEP的种种独特的优点，所以目前全球范围内已经在被广泛应用[11]，相信在不远的将来，我们能对钬激光的认识和利用能有更深的理解。

3. 经尿道半导体激光前列腺剜除术(Diode Laser Enucleation of the Prostate, DiLEP)

经尿道半导体激光前列腺剜除术(diode laser enucleation of the prostate, DiLEP)中的半导体激光可因激光发生器中的半导体材料不同而具有不同的波长，如940、980、1318和1470 nm，均为连续波，其中980 nm和1470 nm已常用于经尿道内镜下前列腺剜除术(endoscopic enucleation of the prostate, EEP)治疗BPH。980 nm半导体激光为近红外激光，又被称为红激光，其波长为980 nm，位于水和血红蛋白最高的联合吸收率范围，因此，红激光具有良好的组织消融和止血能力，在对组织进行高效气化切割的同时，对血管进行凝结止血，可以使得手术视野更加清晰。经尿道半导体激光前列腺剜除术(diode laser enucleation of the prostate, DiLEP)的优势在于能够显著降低术中出血风险和减少周围组织损伤，能缩短术后留置尿管和住院时间。Zou等[12]通过双中心随机对照试验比较了DiLEP与经尿道等离子前列腺剜除术(plasmakinetic enucleation of the prostate, PKEP)，认为两者都能彻底切除腺瘤组织，围手术期并发症发生率低，能显著改善排尿症状，在安全性和有效性上两者相当。而Wu等[13]研究表明：对于前列腺体积 > 80 mL的BPH患者，DiLEP在止血效果、缩短术后膀胱冲洗时间、导尿时间和住院时间上比PKEP更具优势。此外，该研究还认为DiLEP能达到类似TURP的组织凝固深度和实现定点止血效果，术中造成的热损伤小，术后脱落的烧焦和坏死组织少，患者出现尿路刺激性症状的风险更低。对于因术前持续口服抗凝或抗血小板聚集药物而具有高出血风险的BPH患者，Zhang等[14]对DiLEP治疗此类患者的安全性进行了研究，结果显示：与对照组相比，口服抗血栓药组术中出血量有所增加[(14.9 ± 7.3) g/L vs (10.2 ± 7.0) g/L]，但两组在导尿时间、住院时间、其他并发症发生率和疗效方面无显著差异。我们认为经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)熟练者需经历20例病例便能独立进行DiLEP手术。半导体激光比钬激光和铥激光止血效果更好，比绿激光组织切割能力更强，可能在BPH治疗上有着更好的应用前景。

4. 经尿道蓝激光前列腺汽化术

经尿道蓝激光前列腺汽化术的最大优点包括操作简便、学习曲线短、安全性高，而且手术过程中的出血量较少，没有电切综合征，特别是对于伴有基础疾病的高风险情况、高龄患者如在手术过程中发生意外，可达到迅速终止或结束手术的目的。它的缺点是获得的病理组织标本有限，而整个操作视病人的具体情况可达前列腺外科的包膜层范围。凡振伟和他的团队[15]使用200 W 450 nm的蓝激光半导体治疗机汽化切除前列腺来治疗BPH，结果表明100例手术都已成功完成，手术效果显著，并且围手术期的患者没有出现严重的并发症。在使用450 nm的高功率(200 W)蓝激光半导体治疗机对BPH进行治疗时，该设备的汽化效果更为显著，且其止血效果也相当稳定，操作更加快捷，高龄高危的病人操作得以实现，让病人重新获得自主排尿的前景；这台设备搭载了最大功率为50 W 980 nm的止血激光，当手术中出现较大的动脉性出血时，980 nm激光可以用于处理出血，从而减少了手术中电切的风险；术中可以选用直出或者侧出的激光光纤，简单易行，特别是对初学者术中比较容易掌握；术前不需停止使用抗血小板聚集的药物，手术中和手术后出血的区别不明显。蓝激光高效汽化切割联合镜鞘钝性撬拨可以实现前列腺剜除，也可以实现汽化剜切、分叶或者整块摘除前列腺组织，与前列腺组织破碎器械一起对前列腺组织进行破碎和抽吸，可以进一步提升手术过程。这种术式摘除腺体完全，克服了对于大体积前列腺汽化操作耗时较多的缺点，还可以保留前列腺组织送检病理[16]；困难在于学习曲线长而陡，手术后出现暂时性尿失禁可能性大。

5. 绿激光选择性汽化术(Greenlight Photoselective Vaporization of Prostate, PVP)

绿激光选择性汽化术(greenlight photoselective vaporization of prostate, PVP)与其它激光相似，它也可以做到在手术过程中基本不流血，使手术视野保持清楚，但因其组织穿透能力较表浅，而且容易被氧合血红蛋白吸收，近于无水吸收，故又称为“选择性绿激光等”。该技术使用磷酸肽钾晶体将氖氩激光通过不同的倍频，从而产生波长为532 nm的可见绿色激光，这使得封闭的血管形成了1~2 mm的凝固带，从而起到凝固止血之功效，增强术中止血效果，减少术中迟发性出血等作用[17]。PVP手术无论手术持续时间、出血量、术后留置导尿时间及住院时间都明显小于TURP组，且术后并发症(尿失禁，血尿，性功能障碍等)的发生率亦显著低于TURP组，且2组手术疗效相当，说明PVP手术安全较高[18]。但是这种术式对于术者手术熟练程度和手术技能要求比较高[19]。但是PVP手术由于组织受到汽化而造成术后病理标本缺失，可能会有早期前列腺癌漏诊的危险。

6. 总结与展望

在TURP术中，术后并发症的出现对手术效果产生了明显的负面影响，这进一步促进了激光微创外科技术在BPH领域的广泛应用。目前，临床应用比较多的激光技术是经尿道钬激光治疗前列腺剜除(holmium enucleation of the prostate, HoLEP)手术、经尿道半导体激光前列腺剜除术(diode laser enucleation of the prostate, DiLEP)、绿激光选择性汽化术(greenlight photoselective vaporization of prostate, PVP)等，其中HoLEP因其组织损伤少，术中血液凝固、围术期出血及其他并发症发生率低，其手术效果可与TURP相媲美，被誉为TURP的最佳替代治疗方案。PVP适用于体积较小(<70 mL)的BPH伴有高龄、高危、使用抗凝剂的患者，可以降低围术期出血率和输血率，但无术后病理标本。我们有信心，随着科技持续进步，激光微创技术将为患者带来更多的好消息。随着激光技术被广泛应用于泌尿外科领域，它所具有的安全性，可靠性和有效性会越来越被泌尿外科医师所接受，甚至有望替代传统TURP。