自体组织修补术在治疗重度盆腔脏器脱垂中的研究进展

Research Progress of Autologous Tissue Repair in the Treatment of Severe Pelvic Organ Prolapse

摘要: 盆腔脏器脱垂(POP)是中老年女性常见的良性疾病，对于重度POP患者手术是有效的治疗手段，盆底手术日益发展术式繁多，不同术式各有利弊。新术式新材料的不断出现，新并发症也随之而来。近年来网片修补术后不良事件增多，自体修补术受到广泛关注，本文综述了重度盆腔脏器脱垂的自体修补术的研究进展，旨在为临床提供更为安全有效的治疗策略。

Abstract: Pelvic organ prolapse (POP) is a common benign condition in middle-aged and older women. Surgery is an effective way to treat patients with severe pelvic organ prolapse, pelvic floor surgery is growing with a wide range of procedures, all of which have advantages and disadvantages. New complications arise with the advent of new procedures and materials. The increase in adverse events after mesh repair in recent years has led to an increased concerns about autologous tissue repair. This article reviews the research progress of autologous repair of severe pelvic organ prolapse, aiming to provide safer and more effective treatment strategy for the clinic.

1. 引言

盆腔器官脱垂(POP)是中老年妇女常见疾病，涉及阴道和子宫的不同部位的下降[1]。POP的发生与多种因素有关，如阴道分娩、分娩次数、BMI和年龄等[2]。相关流行病学研究表明年龄超过60岁的女性中，POP发病率接近25%，其中43%~76%的患者需要接受手术治疗[3]。盆腔器官脱垂的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，多数轻症POP患者通常选择保守治疗，而中重度POP患者保守治疗疗效缓慢，手术治疗是最主要选择。其中重度盆腔脏器脱垂的手术方式又分为重建性手术和封闭性手术，而重建性手术目前主要手术方式有两大类：自体组织重建术和使用网片的盆底重建术[4]。对于重度POP患者，与传统的阴道前后壁修补术相比，经网片的盆底重建手术提高了解剖治愈率[5]，但随着网片使用的增加，其不良事件及严重并发症的报道也逐年增多，近年来自体组织修补术在重度POP治疗方面受到广泛关注及研究，为医生和患者提供了更多选择，推动了POP治疗的发展与进步。

2. 封闭术性手术

阴道半封闭术(LeFort阴道封闭术)和阴道全封闭术是目前封闭性手术主要术式。此类手术是将阴道进行缩短或完全封闭，尤其适用于无性生活需求或伴有严重内科并发症的重度POP患者，术式较为安全可靠，可提高患者生活质量。

LeFort阴道封闭术

LeFort阴道封闭术适用于有保留子宫需求，无性生活需求，伴有明显内外科合并症或/及不能耐受长时间手术及全身麻醉的老年重度POP患者[6]。该手术方式是将阴道壁中间黏膜切除，保留双侧部分阴道黏膜，以形成一纵行闭合区及两侧纵行通道，确保宫颈及宫腔的分泌物的顺畅排出[6]。研究报道LeFort阴道封闭术的治愈率接近100% [6]，复发率仅为4.2% [7]，术后1年患者生活质量的整体满意度约85%~95% [8]。然而，对于计划切除子宫或子宫切除术后的阴道脱垂患者，阴道全封闭术更适宜，该术式涉及整个阴道黏膜切除，随后缝合并翻转阴道创面。此类术式的缺点是给保宫患者在术后的阴道异常出血诊治中带来了困难，故子宫去留问题应酌情考虑。

为了降低术后压力性尿失禁和阴道后壁脱垂复发的风险，有学者推荐同时行尿道折叠术或尿道中段悬吊术及会阴修补术，这种综合术式保护了患者盆底功能，提高了生活质量[9]。

3. 传统阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术

此类传统手术适用于阴道前后壁膨出且无生育要求的重度子宫脱垂的患者，但术后阴道残端及阴道前后壁脱垂的发生率高，有报道复发率可高达30%~40% [10]。故目前大多为降低复发的风险，在手术同时进行了阴道顶端重建手术。其中经阴宫骶韧带悬吊术(USLS)和骶棘韧带固定术(SSLF)是较为常用阴道顶端重建手术的方式，USLS2年内发生一过性输尿管扭转及阴道肉芽组织发生的风险较SSLF更大，但5年内两者解剖复位、疗效及术后不良事件等方面没有显著性差异[11]。

4. Mccall后穹窿成形术

McCall后穹隆成形术(MC)是一种改良的宫骶韧带悬吊手术。1957年McCall报道了在子宫切除术同时行后陷窝成形术，以预防肠膨出[12]。后Mayo提出了改良后的McCall后穹窿成形术(MMC)，是将阴道断端缝合于宫骶韧带起始端及骨盆漏斗韧带，再将后穹隆腹膜缝合，关闭子宫直肠陷凹。Schiavi等人将POP-Q评分≥ III期的414名患者，分为MMC组(200人)及HUS组(214人)，进行为期中位时间为8~9年的随访研究，研究显示MMC组总复发率为25%，HUS组总复发率为17.5%且术后性生活质量有明显改善[12]。2020年Parisi [13]等人通过对未改良的后穹窿成形术进行改良，并将其与未改良的后穹窿成形术对比，结果示改良后MC术后复发率仅为2.9%。对于绝经后妇女，输尿管梗阻是MC术后潜在的严重并发症，老年患者宫骶韧带和邻近筋膜可能变得薄弱，且术中输尿管走行靠近这些组织，因此建议术前放置输尿管导管以避免输尿管的损伤，同时修补阴道后壁，不仅延长阴道，还能预防高位直肠疝得发生[14]。为证实对于重度POP患者行改良MC术式的安全有效性，仍需进行更多病例的前瞻性研究。

5. 高位宫底韧带悬吊术

Shull在2000年正式提出了高位宫骶韧带悬吊术(HUS)。目前国际公认的纠正中盆腔缺陷的标准术式之一有经阴道HUS，主要是将骶韧带折叠缩短缝合，再与阴道后壁一同将脱垂的阴道顶端复位到坐骨棘及以上水平[15]。一项长达5年的研究随访表示该手术成功率为87.5%，多部位脱垂患者的5年复发率为3.6%，术后患者满意度91.1% [15]。此外，HUS术后必须行膀胱镜检查，其特有并发症输尿管损伤和梗阻发生率在1%~11% [16]。

鉴于传统经阴道腹膜内HUS输尿管损伤及梗阻发生的风险，有学者提出采用腹膜外高位宫底韧带悬吊术(EHUS)避免以上风险的发生，该术式的优势在于手术医生无需打开腹膜，通过手指触觉即可确定宫骶韧带的位置进行高位悬吊，该方式减少了腹腔内污染，降低了手术感染及抗生素的使用率，缺点是学习曲线较长[17]。2018年Karmakar等人为472例阴道顶端脱垂女性行EHUS并进行研究，其中349例属重度POP患者，在平均5年的随访期内，输尿管梗阻发生率为1%，解剖学成功率76%，客观成功率为89% [18]。与经阴道传统HUS相比，EHUS更符合盆底重建理念，纠正解剖的同时改善了下尿路症状，但也存在一些局限，对于盆腔粘连严重的患者，宫骶韧带周围解剖结构混乱，单纯通过非可视化方式确定宫骶韧带与输尿管的位置增加输尿管损伤的风险，仍建议术中行膀胱镜检查判断输尿管有无梗阻[19]，远期疗效有待更多大样本及长时间随访的验证。

2019年有学者[20]提出经阴道自然腔道内镜下高位宫骶韧带悬吊术(vNOTES)，因其可在腔镜直视下辨认输尿管的走形，故手术时间较HUS缩短以及手术安全性相对增加。Zhiying Lu [21]等人在一项35例重度脱垂患者行vNOTES宫骶韧带悬吊术治疗的回顾性分析中证实在1~13个月随访中，没有出现严重并发症及复发情况。与传统经阴道HUS相比，vNOTES术中视野更清晰，术后恢复快，但是目前该类术式随访时间较短，且缺少多中心、大规模的临床研究来评估该类术式的远期疗效及安全性。

经腹宫骶韧带悬吊术(L-USLS)，又分为腹腔镜和开腹两种，腹腔镜因其能直观辨别输尿管走形、创伤小、术后恢复快，目前临床应用较多。Haj-Yahya [22]将腹腔镜下宫骶韧带悬吊术(L-USLS)与阴宫联合经阴道宫骶韧带悬吊术(V-USLS)相比，阴道组和腹腔镜组临床治愈率分别为96%、98%，两组术后满意度均较高，此外L-USLS组未发生输尿管梗阻，术后尿潴留率15%，而V-USLS组输尿管梗阻发生率为9%，术后尿潴留率31% [23]。

中盆腔顶端解剖可在腹腔镜下HUS在较大程度上恢复，对输尿管的损伤较经阴HUS小，可视化程度高，学习曲线短，缺点是同时行阴道前后壁修补术较困难，仅适用于单纯中盆腔脱垂患者及部分要求保留子宫的年轻患者[19]。手术主要在于修复DeLancey I水平的支撑，对于II、III水平没有支撑和修复作用，所以对于合并中重度的膀胱和直肠膨出的患者，需谨慎选择该术式。对于严重盆腔脏器脱垂患者，经腹部手术相较于经阴道手术更为有效[24]。

6. 骶棘韧带固定术

骶棘韧带固定术是将阴道顶端与骶棘韧带在距坐骨棘内侧2.5 cm处缝合固定，用于治疗中盆腔脏器脱垂的一种手术方法。根据手术入径不同分为路分为经阴道、经腹及经腹腔镜三种，适用于中重度子宫脱垂、阴道前后壁膨出或穹隆膨出的患者。虽命名为骶棘韧带固定术，但因骶棘韧带腹侧覆盖有尾骨肌，在临床及解剖上难以分离，故固定结构常称为尾骨肌–骶棘韧带复合体(C-SSL)。

经阴道骶棘韧带固定术(SSLF)通过将宫颈筋膜或阴道前后壁筋膜固定于C-SSL上，有研究表明其治愈率较高，复发率低，实施双侧固定的治愈率更高，达85~90% [25]，目前SSLF术式主要包括单侧骶棘韧带固定术(USSLF)、双侧骶棘韧带固定术(BSSLF)和结合网片的双侧骶棘韧带固定术(MSSLF)。其中USSLF损伤及风险较小，并发症少，手术时间短，主观治愈率为84%~99%，客观治愈率为67%~93% [26]，但存在阴道前壁脱垂复发率较高的问题，故适用于老年及内外科合并症较多的患者。由于USSLF改变了阴道轴向，导致阴道前腔室支撑结构薄弱，复发率较高，故有学者在USSLF基础上改良出BSSLF。

BSSLF优点则是保持阴道的正常轴向，减少阴道穹隆膨出的风险，整体复发率较USSLF下降[25]。术后并发症较USSLF增加，一项研究显示直肠损伤的发生率为5.9% [25]。此外，双侧骶棘韧带悬吊术在国内外报道中较少，需更多临床研究进一步证实疗效。

无论是USSLF还是BSSLF，术中均存在视野受限，暴露困难、深部操作止血较困难等问题。2023年Huang等人，将经阴道自然腔道内镜下骶棘韧带固定术(vNOTES)与传统阴式骶棘韧带固定术进行回顾性对比，vNOTES组的解剖复位成功率明显高于传统阴式组[23(74.2%) vs 21(41.2%), P = 0.005]，内镜下能精准分离及缝合组织，减少血管神经损伤，短期随访(2~4月)无并发症发生，vNOTES在主客观疗效方面均优于传统阴式组[27]。如今，微创的阴道途径可通过使用细线缝合传递装置，包括Capio™超薄缝合器缝线捕获装置(Boston Scientific)，ENDOSTITCH™ (Covidien)缝线捕获器或Miya钩结扎带线器(Thomas Medical)，使深部操作更加精细，减少缝合手术时间和出血量[28]。目前对这些装置的研究相对较少，需更多的循证学依据证实其有效性。前述的SSLF均为前路骶骨固定术，而一项前瞻性研究中，经阴道前路SSLF和后路SSLF在患者满意度方面无明显差异，两组患者均未出现严重的术中或术后并发症[29]。这表明，经阴道后路SSLF在临床应用中具有潜在的可行性和价值。

近期研究表明，腹腔镜骶棘韧带固定术(LSSLF)在治疗中重度脱垂方面表现出一定优势，与vNOTE骶棘韧带固定术相比，视野范围更广，术中止血效果显著，术后阴道内无伤口、恢复快[30]。一项回顾性研究发现，LSSLF和SSLF均可有效治疗中重度脱垂，腹腔镜组手术时间明显长于阴式组，但复发率更低[31]。保留子宫的腹腔镜后路骶棘韧带固定术(LPASLS)是对LSSLF进行了改良，不同的是利用超声刀打开后腹膜，直到骶韧带子宫附着部位，暴露右侧骶主韧带复合体，提起骶韧带，进入右侧直肠侧间隙，直到触摸到骶棘韧带，左手触及坐骨棘及右侧骶棘韧带并做指引，采用0号Maxon尼龙线钳在两侧约5 mm深度缝合2针，牵拉缝线牢靠，确认缝合后打结。技术优点是降低了暴露和缝合骶棘韧带的难度，与LSSLF疗效相当，无术后并发症，是中重度POP患者保留子宫治疗的新方法[32]。LSSLF、LPASLS目前相较其他术式是否更有优势仍处于探索阶段。骶棘韧带复合体(C-SSL)固定术是一种简单有效的顶端支持方法，尽管相关研究仍在初步阶段，该术式以C-SSL为锚定点保持了阴道的正常解剖轴向及功能，避免了远期阴道壁的膨出，优化了性生活质量[25]，较为理想。

7. 使用自体组织的骶骨固定术

骶骨固定术(SC)被认为是治疗子宫或阴道穹隆缺损的“金标准”术式，术中通过网片将脱垂的阴道顶端悬吊固定于骶骨前纵韧带上，解剖学矫正成功率高。适用于重度子宫脱垂、穹隆脱垂、阴道缩短以及存在复发高危因素的患者，对有症状、年轻、性活跃的POP患者更有益[33]。SC的网片暴露是业界关注的重要并发症，据Extended CARE长达7年的研究随访结果显示，网片暴露率达10.5% [34]。随着时间的推移，网片暴露的风险还会逐渐上升[35]，故各项关于使用生物网片或自体筋膜的SC层出不穷。尽管有研究显示，使用聚丙烯网片手术的治愈率高于使用尸体阔筋膜者(91% vs 68%) [34]，但网片的使用也增加了相当多的再次手术机会。总之，骶骨固定术具有其独特的优势和疗效，但在实际诊疗中还需综合考虑。

2022年Wang等人在一项回顾性和前瞻性队列单中心型队列研究中，采用自体腹直肌筋膜作为自体组织进行悬吊的骶骨固定术，具体的手术方法是经腹直接取一大小约2 cm × 14 cm的腹直肌筋膜，剪下3~4 cm与骶韧带周围的宫颈及阴道后壁进行缝合固定，剩下的筋膜一端缝合固定于宫颈前唇和阴道前壁，另一端固定于骶岬前纵韧带，固定子宫于坐骨棘水平以上，并对行该手术的132例患者进行随访，中位随访时间为2.2年，最长随访时间长达6.2年，术后5年的解剖恢复失败率为13.1%，复发率为13.0%，症状缓解的失败率为13.0%，使用自体筋膜的骶骨固定术术后排尿功能障碍发生率为4.5% [36]。2024年Matak在自体阔筋膜与腹直肌筋膜比较的系统性综述中表明，阔筋膜组的成功率83%~100%，中位随访时间12~52月。腹直肌筋膜组的成功率87%~100%，随访时间12~98月[37]。目前自体筋膜的应用提供了更多的选择，对与重度或复杂的盆腔脏器脱垂的患者，需要更多的研究以确定适应症、临床疗效和标准治疗方法。

8. 髂尾肌筋膜悬吊术

髂尾肌筋膜悬吊术(ICF)是1963年由Inmon引入，1993年由Shull推广[38]的一种腹膜外手术，通过切开阴道后壁侧腹膜，进入直肠旁间隙，分离直肠并缝合固定于坐骨棘前下方1 cm处髂尾肌筋膜上进行[30]。相比于其他类似手术如HUS和SSLF，ICF不会更改阴道的轴向，避免了对阴道神经血管束的损伤，且术后并发症较少。Shull [38]等人报告，在42名行ICF的患者5年内随访中，5%的顶端脱垂复发或持续存在。根据2020年Serati [39]的研究，39例ICF患者进行为期10年随访结果示，该术主观、客观和总体治愈率分别为82%、74.4%和74.4%，但术前为POP-QIV期的患者存在较高的复发风险，特别是顶端脱垂患者，也证实术前IV期顶端脱垂与ICF失败且脱垂复发的风险明显相关[39]。2018年韩国一项回顾性研究显示，“重度脱垂”和“保留子宫”是ICF治疗失败的独立风险因素。因此，无论脱垂程度如何，在进行子宫切除术的同时进行ICF可提供持久的阴道顶端支撑[40]，从而减少治疗失败的风险。

比较78名接受SSLF和50名接受ICF治疗后的疗效，发现两组的主观和客观成功率相似分别为91%和94%，以及54%和67% [41]。此外，ICF与SSLF相比，能够预防术后膀胱囊肿的发生，且适用于阴道长度较短或解剖结构不利于安全实施SSLF的POP患者。此外，ICF在治疗POP-QIV期患者时疗效欠佳，网片增强修补术比自体组织带来更大的益处[39]。现有关ICF的安全性和临床疗效的临床研究比较有限，在长期疗效方面以及与SSLF相比在预防阴道前壁脱垂方面的优势之处，仍需进一步深入探讨。

9. 坐骨棘筋膜固定术

坐骨棘筋膜固定术(ISFF)治疗POP与SSLF手术原理上相似，具有我国自主产权，不同的是将阴道顶端宫骶韧带缝合固定于坐骨棘最突出点外侧1 cm处的坐骨棘筋膜。相比于SSLF和HUS手术，操作更简便，手术时间短，出血量少、并发症较少，且手术无需特殊器械，在主客观成功率与SSLF基本相当。国外研究报道ISFF手术总体客观成功率为67%~93%，主观成功率为84%~99% [26]，这与国内研究结果一致[42]。ISFF手术尤其适合阴道长度偏短、操作困难无法完成SSLF手术的患者。

坐骨棘筋膜固定术作为一种新的手术方式治疗，在2011年一项中国研究显示，该手术平均手术耗时为54.1 ± 6.8分钟，平均失血量82.4 ± 10.6毫升，1年随访客观成功率达94%，仅两名患者(6.3%)出现复发情况[43]。由此可见ISFF是一种经济、安全有效的治疗方式，值得进一步验证和推广。近年来，通过坐骨棘筋膜固定缝合术的前瞻性临床试验研究，更全面地评价这种手术的优缺点，增加我们对盆底重建术的再认识，目前国际上尚缺乏类似的研究，对于ISFF治疗重度POP的临床疗效等尚欠缺，ISFF较HUS及SSLF治疗重度POP是否具有优势还有待验证。

10. 基于双层吊床理论的非网片全盆底修复术

根据CY Liu教授提出的双层吊床理论，非网片全盆底修复术，也被称为CY Liu式系列盆底修复手术，2018年赵小峰[44]等人进一步提出耻骨宫颈筋膜为核心的“吊床”及肛提肌上筋膜为核心的“吊床”形成的“双层吊床”结构理论，并对CY Liu教授所提出的非网片全盆底重建术进行改良，命名为CY Liu式系列盆底修复手术，该手术关键在于确定宫骶韧带近骶骨端1/3~1/2为最合适的顶端固定点，此类手术可经阴道、开腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜完成。手术过程包括游离宫骶韧带、膀胱阴道间隙及第四间隙，暴露阴道前壁至接近肛提肌水平，缝合宫颈前部与耻骨宫颈筋膜缺陷的耻骨端，切除子宫者将耻骨宫颈筋膜缺陷耻骨端及阴道后壁筋膜缝合固定于阴道残端，将残端固定于前述的顶端，顶端固定线缝合至缺陷下方耻骨宫颈筋膜[44]。在2019年一项对83例接受CY Liu式腹腔镜下非网片盆底修复术患者进行的回顾性研究中，结果显示中位随访时间17个月，客观成功率97.33%，术后主观满意率96%，治疗Ⅱ~Ⅳ度子宫阴道脱垂患者效果良好，短期内复发率低[45]。谢妍[46]等人将SSLF、LSC、CY Liu三种术式在治疗重度中盆腔脏器脱垂的疗效方面进行了比较，发现CY Liu式术后C点较SSLF组高，手术时间更短，是年轻已完成生育POP患者推荐术式之一。目前该术式开展时间尚短，在重度POP患者的远期临床疗效研究方面较少，但其疗效已经得到一定程度的证实。

新观念新技术为盆底脱垂的治疗提供了更多选择，各有利弊，需要经过临床观察和循证实证。自体组织经阴重建术是初次治疗POP患者的首选方案，而对于严重脱垂或多腔室脱垂的患者，经腹部手术更为安全有效，目前有关经腹腔镜下自体组织盆底修复术研究仍然备受关注[27]。在盆底诊治中，应重视MDT在盆底诊治中的作用，对于疑难复杂的POP患者，应经区域性MDT团队专家共同商讨决策。针对重度POP患者的治疗方案应根据年龄、病情、医院技术条件和病人意愿进行个体化、精准化的设计。目前有关自体组织修补术大多为回顾性研究，存在一定程度的偏倚，故仍需大样本多中心前瞻性研究，探索出一些实用性手术方式，促进盆底重建手术在国内的发展和推广。