心因性勃起障碍的病因学研究进展

Progress on the Etiology of Psychogenic Erectile Dysfunction

摘要: 心因性勃起功能障碍是阴茎勃起功能障碍的一种。以往学术界认为，心因性勃起功能障碍是一种功能性障碍，主要归因于心理因素，如焦虑、抑郁、自尊丧失和心理社会压力。随着研究深入，目前发现其与童年依恋障碍、对女性气质的性别认同等人格障碍息息相关。而脑部相关改变可能也是导致勃起障碍心理因素的关键，譬如脑皮质功能异常、脑拓扑网络连接性紊乱都可能是导致与心因性勃起障碍相关心理因素的原因，心因性勃起功能障碍也存在一些诱发因素。随着人们对生活质量要求的提高，心因性勃起障碍的病因学研究越来越有前景，本文就目前的心因性勃起障碍的病因学研究结果作一综述。

Abstract: Psychogenic erectile dysfunction is a kind of penile erectile dysfunction. Previous academic circles believed that psychogenic erectile dysfunction is a kind of functional disorder, mainly due to psychological factors, such as anxiety, depression, loss of self-esteem and psychosocial pressure. With the deepening of research, it is found that it is closely related to childhood attachment disorder, gender identity of femininity and other personality disorders. The brain related changes may also be the key to the psychological factors of erectile dysfunction, such as abnormal cerebral cortex function, brain topological network connectivity disorder may be the cause of psychological factors related to psychogenic erectile dysfunction. Psychogenic erectile dysfunction also has some inducing factors. With the improvement of people’s quality of life, the etiology of psychogenic erectile dysfunction is more and more promising. This paper reviews the current etiology of psychogenic erectile dysfunction.

1. 背景

勃起功能障碍(ED)是指持续不能达到或维持足够的阴茎勃起能力以进行满意的阴道性交，已成为一个发病率很高的重要健康和社会问题，对患者及其伴侣的生活质量都有很大的负面影响[1]。勃起功能障碍有多种原因，可由器质因素[2]、心理因素[3] [4]或混合因素[5] [6]引起。

心因性勃起功能障碍(psychogenic erectile dysfunction, pED)是指主要由心理性因素引起的勃起功能障碍，在排除生理因素的情况下被诊断出来，对患者及其伴侣的整体心理健康造成重大损害[1]。在中国，流行病学研究表明，在40岁以下的勃起功能障碍患者中，高达90%的人患有心因性勃起功能障碍[7]。DSM-5将ED归类为一组性功能障碍性社交失败，典型的特征是在75%的性场合中，临床上明显无法获得足以进行性行为的勃起，并且持续至少6个月[8]。

以往人们普遍认为，心因性勃起功能障碍是一种功能性障碍，主要归因于心理因素，如焦虑、抑郁、自尊丧失和心理社会压力。随着研究逐渐深入，人们发现心因性勃起功能障碍存在多方面机制。现就如下几个方面进行综述。

2. 心因性勃起障碍与脑功能的关系

2.1. 基于静息状态功能磁共振成像的相关研究

以前的大多数研究都是使用性相关刺激来探测心因性勃起功能障碍患者大脑的中枢反应[9] [10]。然而，对于心因性勃起功能障碍患者的基线脑活动是否发生改变这一更为根本的问题，很少有人给予关注。利用静息状态功能磁共振成像数据，可以明确心因性勃起功能障碍患者基础脑活动的改变，来解释心因性勃起功能障的机制[9]。相关研究表明，勃起功能的缺陷主要存在于右侧眶前叶皮质及以右侧岛叶为中心的脑活动受损，导致了心因性勃起障碍的认知、动机及性抑制的相关改变[9] [10]。

Jin C等人纳入心因性勃起功能障碍患者26例，健康对照组26例，通过以低频(0.01~0.08 Hz)波动幅度(ALFF)为指标研究心因性勃起功能障碍患者基础脑活动的改变，组间结果显示，心因性勃起功能障碍患者右侧前岛叶皮质(AI)和右侧眶前叶皮质(OFC)的ALFF值显著低于对照组，表明勃起功能障碍组的基线脑活动显著降低。在勃起功能障碍组中没有发现ALFF值显著增加的脑区。而基于voxel水平的相关分析显示右侧前岛叶皮质中的基础脑活动与勃起功能国际指数评分(IIEF)相对应的勃起功能之间存在显著的相关性，其峰值像素位于右侧前岛叶皮质内。结果表明，勃起功能的缺陷反映在右侧前岛叶皮质和右侧眶前叶皮质的异常基线脑活动中，意味着心因性勃起功能障碍患者在性刺激处理过程中存在认知和动机受损的成分[9]。

而Wang Y等人则纳入27名pED患者和27名健康男性对照，通过静息状态功能磁共振成像来检查心因性勃起功能障碍患者和对照组受试者在功能连接性方面的变化。结果表明，pED组右侧神经网络内存在同质性的破坏和右侧前岛(ANS)与右侧背外侧前额叶皮质(DlPFC)、右侧前岛和右侧颞顶交界处(TPJ)之间的异常连接模式。说明pED患者存在以岛叶为中心的异常功能连接，这可能与pED患者体内身体状态或需要的异常表现有关，从而进一步影响了性环境中的抑制性控制[10]。

2.2. 神经拓扑网络的相关研究

男性性唤醒(SA)一直被认为是一种多维体验，涉及依赖于广泛的大脑区域的密切相关和协调的神经行为组成部分。最近的功能神经成像研究表明，这些回路中的异常的动力学与男性性功能障碍之间存在联系[11]。相关研究表明，左侧前额叶和边缘皮质结构的紊乱、右额上回(背外侧)、顶上回、海马旁回和左侧颞极(颞上回)、中央后回的路径长度和强度改变等脑神经拓扑网络的改变，参与了认知、情感以及性唤醒的过程[8] [11]-[13]，其中持续时间和严重程度分别与左侧海马局部信息传递异常和右侧扣带前回和左侧距骨裂在整个脑网信息传递中的重要性降低有关[8]，而左前额叶–杏仁核通路则可能影响到了负性情绪[13]。默认模式网络(DMN)下的顶下叶、后扣带回和内侧前额叶及左侧背外侧前额叶皮质与左角回、左侧扣带回后部和楔前叶之间的连接性降低可能与心理活动有关，从而引起勃起障碍[14] [15]，突显网络(SN)则对性唤醒有所影响[15]。功能性脑网络的连接性比结构性脑网络更容易受到异常心理因素的影响，也可能是勃起障碍的原因之一[16]。

Zhao L等人在2015年基于40名心因性勃起功能障碍患者和39名正常对照者的78个皮层区域之间的皮质厚度区域间相关性构建网络，并使用图论方法来研究大规模结构脑网络的拓扑特性。发现pED患者的全局拓扑结构整体效率降低，局部效率提高。提示pED患者远端脑区之间的神经整合被破坏，而pED的整体网络拓扑结构紊乱主要与调节男性性唤醒认知、动机和抑制过程的网络中的子网络和节点属性改变有关，可能表明这些网络在整个大脑网络中的瓦解。结果表明，pED患者的大脑网络可能破坏了远距离区域之间的神经整合，这可能与男性性唤醒的控制受损有关[11]。

Chen J等人于2017年应用图论对24例心因性勃起功能障碍患者和26例健康对照者的脑功能网络拓扑特性分析异常指标及其与临床特征的相关性。发现心因性勃起功能障碍具有更高级的small-world网络。此外，心理性勃起功能障碍表现为右额上回(背外侧)、顶上回、海马旁回和左侧颞极(颞上回)、中央后回的路径长度和强度改变，主要分布在认知控制和情绪调节亚网络中。结果表明，心理性勃起功能障碍与认知和情绪过程背后的功能性脑网络的拓扑结构的破坏有关[12]。对此，Chen J等人于次年基于25例pED患者和26例健康对照者的MRI图像数据，运用图论分析方法研究了脑结构网络结构的拓扑组织及其与临床变量的相关性，发现左侧前额叶皮质和边缘系统(特别是杏仁核和海马)的中枢分布异常和强度降低，可能与性唤醒控制受损有关。左侧海马的聚类系数与pED持续时间呈正相关，右侧扣带前回与左侧距骨裂的归一化中心性与17项汉密尔顿抑郁量表总分呈负相关。说明pED的持续时间和严重程度分别与左侧海马局部信息传递异常和右侧扣带前回和左侧距骨裂在整个脑网信息传递中的重要性降低有关。结果表明左侧前额叶和边缘皮质结构的紊乱，参与了认知和情感加工过程的异常，以及性唤醒过程的受损，可能参与了pED的发病[8]。

Chen J等人的另一项研究则是基于24例pED患者和24例健康对照组(HC)的磁共振弥散成像和功能磁共振成像，利用拓扑学方法研究了目标靶向的rich-club网络及其稳定性的措施。发现pED的rich-club系数降低，结构脑网络rich-club的差异区域小于功能脑网络rich-club的差异区域。pED仅在功能性脑网络的馈线连接中发现连接密度和连接强度降低。此外，pED患者对靶向攻击的可复性显著降低，功能性脑网络组织的稳定性更容易受到靶向攻击。证明pED的特征是选择性地破坏了rich-club组织，降低其对靶向攻击的稳定性。而功能性脑网络的中枢区域和连接比结构性脑网络更容易受到异常心理因素的影响，可能在心因性勃起功能障碍中起重要作用，可能会更多地影响勃起功能、负性情绪、心理社会状态等[16]。

Li G等人则基于32例pED患者和28例健康对照进行低频波动幅度、基于兴趣区的功能连接性以及影像结果与临床结果之间的Pearson相关分析和中介分析。发现pED患者的勃起功能降低，心理社会状态紊乱，左侧背外侧前额叶皮质(DlPFC)的ALFF降低，左侧背外侧前额叶皮质与左角回、左侧扣带回后部(PCC)和楔前叶之间的连接性降低。pED患者左侧背外侧前额叶皮质、左侧背外侧前额叶皮质与左侧扣带回后部和楔前叶之间的连接性均与性功能和心理社会状况显著相关，表明pED患者存在症状相关的心理社会状态异常，背外侧前额叶皮质自发活动减少，背外侧前额叶皮质和默认模式网络之间的连接性受损，这种心理社会状态的紊乱完全介导了异常的DlPFC-DMN连接性对ED症状的影响[14]。

Chen J等人通过使用扩散磁共振成像和图论构建21例pED患者和24名健康对照的脑网络探讨了心理性勃起功能障碍(pED)患者大脑网络前额–杏仁核通路是否存在拓扑结构的改变。发现所有pED患者自述勃起功能和负性情绪受损。且图论分析发现患者左前额–杏仁核通路的连接性和稳定性较低，并在额叶下部表现出较低的向左不对称性，还表现出更多的中枢区域和更少的枢轴连接。pED患者左侧杏仁核程度与勃起程度呈显著负相关，与负性情绪呈显著正相关。表明pED患者脑拓扑特征存在异常，尤其是在左侧前额–杏仁核通路。杏仁核可能在性唤醒的情绪成分中起重要作用，左侧杏仁核连接强度降低可能是导致勃起功能降低和负性情绪增强的原因[13]。

Cera N等人使用全脑功能磁共振成像技术，在免费观看色情视频片段的过程中，将16名心因性勃起功能障碍患者与19名健康对照组(HC)相比，研究了心因性勃起功能障碍患者大脑网络的改变。发现组间功能连接性上DMN (默认模式网络)的顶下叶、后扣带回和内侧前额叶的连接值降低，SN (突显网络)的右侧岛叶和扣带前皮质的连接值分别降低和增加。内在功能连接水平的降低则主要涉及DMN的子系统，该子系统与回忆过去的经历、思考未来和构思他人行动等自我内心活动有关。组间SN的差异表明，心因性勃起功能障碍对性唤醒的认知度降低[15]。

2.3. 神经解剖的相关研究

功能神经成像研究揭示了心理性勃起功能障碍(pED)的男性性唤醒(SA)的脑动力学异常。然而，pED的神经解剖学相关性仍在研究中。就目前的研究显示，内侧前额叶、眶额叶、扣带回、颞下叶和岛叶的脑皮质厚度降低可能影响到性功能，从而可能引起认知、动机、自主神经和性抑制的改变[17]，而左侧伏隔核内侧前部和后部及左侧下丘脑灰质的萎缩则可能影响到性行为的动机[18]。另外，胼胝体的形态学改变可能也与勃起障碍的严重程度有关[19]。

Zhao L等人从40名pED患者和39名健康对照者的结构磁共振图像中获得了皮质厚度(CTH)的测量结果并使用脑形态计量学分析来探索与pED相关的CTH异常，对脑结构协方差网络的组织结构进行了分析。发现pED患者广泛皮质区的CTH显著降低，大部分pED患者的大脑皮质，如内侧前额叶、眶额叶、扣带回、颞下叶和岛叶皮质，都显示出男性SA的异常动力学。研究发现，这些区域的CTH减少与男性性功能退化显著相关。此外，pED患者从右侧眶额叶皮质到右侧缘上回和左侧角皮质的区域间CTH相关性降低，暗示着pED患者男性SA的认知、动机和抑制网络(inhibitory networks)之间的分离。研究证实了pED患者男性SA的认知、动机、自主神经和性抑制过程中存在皮层结构异常，并说明这种异常与男性性功能减退有关。还揭示了在pED中介导男性SA认知、动机和性抑制过程的网络之间的分离，这可能与pED患者的异常脑动力学有关[17]。

Cera N等人基于17例心因性ED患者和25例健康对照者的MRI检查研究心因性ED患者和健康男性皮质下结构如杏仁核、海马、伏隔核、尾状核、壳核、苍白球、丘脑和下丘脑的灰质(GM)萎缩模式。发现pED患者左侧伏隔核内侧前部和后部有明显的GM萎缩。结合IIEF-5 (国际勃起功能指数)，患者左侧伏隔核体积与勃起功能低下相关。结果提示伏隔核萎缩在心理性勃起功能障碍中起重要作用。此外，还观察到左侧下丘脑GM萎缩。这两个区域在男性性行为的动机方面发挥着重要作用[18]。

Zhang P等人基于27例心理性ED患者和27例健康受试者的磁共振DTI扫描探讨心理性ED患者脑白质(WM)的微结构变化及其与临床变量的关系。分析多项DTI指标：分数各向异性(FA)、轴向弥散率(AD)和平均弥散率(MD)与症状及其持续时间的相关性。采用国际勃起功能评定量表(IIEF-5)、勃起质量问卷(QEQ)和自尊与关系问卷(SEAR)对心理ED患者的症状进行评定。发现心理性ED组胼胝体(膝、体、压部)、皮质脊髓束、内囊、放射冠、外囊和上纵束的FA值升高，MD值降低，AD值降低(p < 0.05，无阈值增强校正)。ED患者IIEF评分和QEQ评分与胼胝体压部FA值均值呈显著负相关，与胼胝体压部AD值和MD值呈显著正相关(p < 0.05)。表明胼胝体压部的形态学改变与症状严重程度有关[19]。

3. 心因性勃起障碍与人格因素的关系

人格因素在ED的发生和进展中起着重要作用[6]。目前的研究表明，癔症、抑郁[20] [21]、强迫、疑病倾向[20]及女性向性别角色认同、童年依恋障碍等人格变异[6] [21]-[23]，还有性行为焦虑、沟通技巧差[20] [24]等均是心因性勃起障碍的致病因素。也有研究证明，在某些非器质性勃起障碍(比如HTLV-1感染的勃起功能障碍)中，心理因素与勃起功能障碍之间没有很强的联系[25]。

Rajkumar RP等人回顾了2012~2013年间一家性心理障碍诊所就诊并使用半结构化面谈程序被诊断为心因性ED的46名男性患者的病例记录。发现其中43.5%有儿童时期存在(或潜在)精神依恋障碍(DA)的事件，他们的发病年龄较早(平均25岁)，60%存在性行为焦虑，在没有应激源的情况下更容易发生ED。他们还表现出一种因早期性经历而产生性内疚感的趋势。多因素Logistic回归分析显示，表现焦虑(B = 2.01, p = 0.023)和婚姻状况(B = −2.85, p = 0.001)与DA相关。表明童年依恋中断在ED的临床特征显著差异有关，特别是起病较早，结婚的可能性较低，以及表现焦虑的概率较高。而童年依恋障碍不仅是抑郁症和焦虑症的危险因素，而且是心因性ED的潜在重要因素[6]。

李建军等人纳入了76例心因性ED患者与152例非心因性ED患者，采用中国科学院心理研究所修订的明尼苏达多项人格量表(MMPI)-2 (1989年版)对研究对象进行测验，通过单因素和多因素分析鉴定心因性ED的心理致病因素。发现癔症性格倾向、抑郁性格倾向、强迫性格倾向和疑病性格倾向是当地心因性ED的心理致病因素[20]。

而马晓年等人采用自编的勃起功能障碍评定量表(内容包括婚姻状态、在性活动中对自身性感受的识别、就性需求和性感受进行交流的能力、与配偶发生性冲突时的应对策略、双方性欲差别的程度)和勃起障碍评定量表(EDRS)、Bem性别角色调查表(BSRI)、状态–特质焦虑问卷(STAI)抽样调查ED患者30例，正常对照组44例，对心理性勃起功能障碍(ED)的影响因素进行心理学和临床病例对照研究。发现性行为焦虑、性别角色认同差、沟通技巧差是心理性勃起功能障碍的主要影响因素[22]。刘明矾采用EDRS和BSRI对74例(30例心理性ED患者和44例正常对照)进行测试。结果显示心因性ED患者更倾向于女性气质的性别认同，性别角色中女性气质的受试者勃起能力和满意度较低[23]。通过采用勃起功能障碍评定量表(EDRS)、状态–特质焦虑量表(STAI)和自行设计的性心理问卷对74例(30例心理性ED患者和44例正常对照)进行测评。结果提示高水平的性行为焦虑影响患者的自我评价和应对反应。性行为焦虑、性敏感度不足、沟通技巧差是心因性勃起功能障碍的主要诱因[24]。

黄晨等人在第七次全国中西医结合男科学术会议中指出心因性勃起功能障碍与心理因素密切相关，与人格特点紧密关联。癔症性格、人格变异和抑郁性格常见于心因性勃起功能障碍患者中，应注意改善和治疗勃起功能障碍患者的心理致病因素[21]。

但有的非器质性勃起障碍可能与心理因素并不存在必然联系，de Oliveira C等人通过比较HTLV-1感染者伴或不伴ED的总睾酮、卵泡刺激素、黄体生成素、催乳素、焦虑症状、抑郁症状和神经学表现来探讨心理和激素因素与男性HTLV-1感染后勃起功能障碍(ED)的关系。结果发现ED与年龄大于60岁(p < 0.001)、神经受累程度(p < 0.001)、抑郁(P.009)和焦虑(P.008)相关。在多因素分析中，只有年龄和神经损伤程度仍然是ED的危险因素。激素和心理因素与勃起功能障碍之间没有很强的联系，但神经学表现与ED明显相关[25]。

4. 心因性勃起障碍的诱因相关研究

4.1. 肠易激综合征

Hsu C等人通过采用Kaplan-Meier方法绘制OED和pED累积发病率图，采用对数秩检验进行队列比较。研究来自台湾地区的15,533例肠易激综合征患者和62,124例对照组。发现有肠易激综合征患者的患者比对照组更容易发生勃起功能障碍，而发生心因性勃起障碍的可能性是对照组的2.38倍[26]。

4.2. 年龄

Kızılay F等人将患者分为<40岁组(I组，n = 58)和≥40岁组(II组，n = 73)。采用国际勃起功能指数-5 (IIEF-5)问卷评定勃起功能障碍(ED)，采用Beck抑郁量表(BDI)评定情绪状态。晨勃和性欲正常的患者数量I组较高(70.7%比16.4%，p = 0.039和72%比37%，p = 0.047)。第一组治疗后除IIEF-性高潮功能和性欲领域得分以外的得分增加更高(分别为p = 0.029，p = 0.035和p < 0.001)。在多变量分析中，预测年轻男性IIEF勃起功能领域得分低的因素是睾酮水平和BDI评分(p = 0.026和p = 0.034) [27]。说明年轻人的心因性勃起功能障碍的发病率更高。

4.3. 痛风

Hsu C等人的另一项研究是将被诊断为痛风的35,265名患者与70,529名对照组进行统计学研究。发现有痛风的男性比没有痛风的男性更有可能增加ED的风险(1.21倍)，且发生pED的可能性是对照组的1.18倍，合并CKD、糖尿病、高脂血症、抑郁和焦虑的患者发生ED的风险更大[28]。

4.4. 偏头痛

Wu S等人采用Cox比例风险回归模型对ED的危险因素对5015名偏头痛患者与20,060名没有偏头痛的对照组相进行分析。结果显示偏头痛患者被诊断为ED的发生率更高[29]。

5. 评价与展望

虽然各个研究中关于心因性勃起功能障碍的病因及机制均取得了一定的进展，但心因性勃起功能障碍目前仍处于发展与探索阶段，关于勃起功能障碍病因及防治的仍需国内外专家学者达成进一步的共识。基于人格因素所导致的心因性勃起障碍相关研究已经相对成熟，但脑相关改变所导致的心因性勃起障碍的病因及机制研究仍在初级阶段。

据调查，20%的人试图戒除色情/手淫来改善勃起障碍，更多的勃起功能障碍患者仍然会先求助于互联网上的同龄人，只有不到三分之一的人主动求医[30]。这表明青年男性对pED的认知仍然十分匮乏，所以对相关患者提供教育和指导也应同时进行。

相信随着科学技术的不断发展及心因性勃起功能障碍病因的揭示，对因治疗在心因性勃起功能障碍治疗中的前景将越来越广阔。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。