1. 引言
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是胃和十二指肠的食物倒流引起的病症，可能会导致烧心、胸痛、反酸等症状或组织损伤，常合并食管炎，发病率有逐年升高趋势，已成为严重影响人们生活质量的主要消化道疾病之一[1]。GERD患者临床表现复杂，典型症状为反流、烧心，反流是指胃十二指肠内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。同时可伴有不典型症状如胸痛、上腹部疼痛及食管外症状等。现代医学在治疗上主要依赖质子泵抑制剂，其复发率较高，部分患者耐受性差[2]，治疗效果不理想。中医在治疗上充分发挥中医药特色优势，从整体出发，运用整体观念，同调五脏六腑，在控制反流，缓解症状方面有显著的作用，并且能进一步巩固疗效，防止复发[3]，预后良好。
谢晶日教授，主任医师，二级教授，博士及博士后导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家谢晶日传承工作室指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。谢晶日教授从事中医临床、教学、科研近50载，在治疗消化系统疾病及疑难杂病中积累了宝贵的临床经验，熟稔经典，贯通中西，师古而不泥古，思路清晰，为中医药治疗消化系统疾病提供了宝贵的思路。
2. 追根溯源，明其病因
1) 祖国医学文献里，虽然并未明确记载“胃食管反流病”这一病名，但根据对本病的系统辩证，可以将本病归为中医中的“吐酸”“吞酸”“嗳气”“烧心”“嘈杂”“噎嗝”等范畴。吐酸一词首次见于《素问·至真要大论》，其言：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”明确指出此病的病因主要是热，这是最早阐述吐酸病因病机的理论[4]。《素问玄机原病式吐酸》又云：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸。”认为吐酸与肝有关，且郁久化热易发病。张景岳则在《景岳全书》提出“夫酸本肝木之味，何不曰火衰不能生土，则脾气虚而肝邪侮之，故为酸也……凡病吞酸者，多见饮食不快，自食有不快……岂非脾气不强，胃脘阳虚之病”，认为辨吐酸之病机时要结合兼症，细辨虚实寒热，不能见酸则以寒药治之。[5]
2) 胃食管反流病的病位主要在胃，但与肝脾两脏密切相关。本病多由情志不舒，忧伤恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，以致胃气上逆；或饮食不节，损伤脾胃，以致胃失和降，气机阻滞。人体是有机的整体，脾胃与其他脏腑相互依存，相互制约，有机的平衡才能使之维持生机。如《证治汇补·吞酸》曰：“若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”而脾胃虚弱，食谷运化无力，亦可使胃失和降，气逆于上，最终导致吞酸、嗳气等的形成[6]。谢晶日教授在临床上主张治病求本，明确病因，审其阴阳，方能明确辩证。
3. 肝脾同治，荣损一体
1) 谢晶日教授认为，中焦在维持人体机能正常运行的过程中具有非常重要的作用，如《灵枢营卫生会》言：“所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”中焦及其所属的脾胃具有腐熟运化水谷精微的功能，对气血的正常化生和运行具有重要促进作用，同时也是人体五脏六腑气机上下升降的枢纽。黄元御《四圣心源》曰：“肝随脾升，胆随胃降。”脾气宜升，胃气宜降，胃腑气逆重在调畅中焦气机，脾胃之气左助肝胆之气升，右协胃肠之气降。
2) 肝脾功能互用方面，《黄帝内经》云：“肝藏血，主情志，性喜是疏泄条达，与气血休戚相关。”表明了肝与脾在气血生化方面的关系。脾气旺盛，正常发挥其运化功能，则可是气血充足，产生足够的血液供给肝来贮藏，肝藏血充足才会充分发挥其条达之性。脾胃通过其运化功能，将水谷精微送至肝，以充分濡养筋络。若脾胃不能发挥其正常功能，则会使肝失濡养而不能发挥其疏泄功能，如此恶性循环，反之也会影响脾胃的运化功能。[7]
4. 不拘派别，灵活用药
谢晶日教授认为经方的药物较少，但配伍精当、疗效显著，故而对仲景十分推崇，临床上往往在深究方规的基础上加减化裁，从而更有针对性的治疗疾病，使临床效果更佳。谢教授在治疗临床上出现胃脘嘈杂、嗳气吐酸等症状的胃食管反流病患者时，不拘泥于朱丹溪创制的左金丸，而是根据病人的实际情况进行随症加减，将用量改为吴茱萸一，黄连二，以防因黄连过多而伤及胃气。除此之外，谢教授还经常将经方、时方和验方组合在一起使用，总结了一套自己的用方经验，以治疗临床上一些病机较为复杂的疾病。
5. 重视气机，宜升宜降
1) 《丹溪心法》云“郁者，结聚而不得发越也”，气机郁结不通是引起胃气逆乱的基本病机。本病的反复性、难愈性与情绪不佳这一高危因素尤为相关[8]。肝胃郁热不除，胃为郁热所扰，火热燔灼炎上，扰乱气机，致使中焦气机逆乱，脾胃升降失调，胃气不得通降，不降反升，食气携肝胆之气冲而逆于食道发为酸腐，上及咽喉而呕酸，致GERD患者病情反复发作，迁延难愈，表现为呕酸、嘈杂、吞酸、大气上逆等肝胃郁热不除之症[9]。肝脾之气影响全身气机运行，但肝气常占主导地位，肝气郁滞往往会引起脾胃之气逆乱。因此在临床上尤其要注意气机的调节，GERD患者往往会更加焦虑，导致神经的紧张性会提高，会加重病情的进展。
2) 气是构成和维持人体生命活动的最基本物质，为人体生命活动之动力。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”此段指出，如果脏腑气机的升降出入运动停滞，那么人体生命活动也将会结束。脾胃是气机升降之枢纽，全身气机的通畅皆有赖于脾胃功能的调畅。胃为阳土而降于阴，脾为阴土而升于阳。只有胃气得降，脾气得升，人体的机能才能得到正常运转，如果脾胃气机升降失和，胃气不降反上逆，那么可能会造成反酸、嗳气、呕吐、呃逆。《伤寒杂病论》亦提出：“胃气有余，噫而吞酸”，明确指出吐酸一病与脾胃气机升降失常、胃气上逆有关。谢教授治疗胃食管反流病时常结合调理气机升降之药，效果显著。
3) 《素问·举痛论》中所言：“悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”谢晶日教授在长期的医疗实践中，观察到情志致病会破坏脏腑之间的平衡协调关系，使气机紊乱，代谢功能发生异常，从而导致疾病的发生。谢晶日教授主张在临床上应四诊合参，辩证论治，准确掌握病机，相机立法。此类中焦疾病，虽然疾病种类多，病机复杂，但只要谨慎辨别，并通过病机来确立治法，临床上往往都会取得良好的疗效。
6. 药对搭配，效果显著
1) 黄连–吴茱萸
黄连和吴茱萸为常用药对，黄连，味苦，性大寒，清热燥湿，泻火解毒。吴茱萸，味辛，苦，性大热，散寒止痛、温中止呕、助阳止泻。二药伍用，有辛开苦降，反佐之妙用，共奏清肝泻火、降逆止呕、和胃制酸之功。黄连清心，实是清泻肝热，用吴茱萸疏肝解郁、降气和胃。寒热并用，辛开苦降，主治肝胃热盛之胃气上逆反酸、呕恶等证。[10]黄连与吴茱萸的共同活性成分，小檗碱是一种常用的治疗肠胃炎的中药。临床应用时常配伍海螵蛸，煅瓦楞子同用，加强其制酸止痛的作用。
2) 川楝子与延胡索
川楝子，性味苦寒，善入肝经，疏肝泄热，解郁止痛，并能清导湿热，杀虫疗癣。延胡索，辛苦性温，归肝、心、胃经，辛散苦泄温通，活血行气，长于止痛。现代药理学研究表明，延胡索甲素能够抑制前列腺素的合成，从而降低痛觉神经的敏感性，达到镇痛的效果。延胡索乙素能够抑制炎症介质的释放，减轻炎症反应，发挥抗炎作用。两药配伍，一温一寒，寒温并用，一疏气分之郁，一行血中之滞，气血并行，脉络畅通，通则不通，为行气活血止痛的常用药对。
3) 柴胡与芍药
柴胡，既能疏肝解郁，又能升举阳气，其化学成分比较复杂，其主要成分是挥发油类。柴胡所含有的粗皂苷成分，可以抑制人体胃液的分泌，使胃蛋白酶活性减低，柴胡里面含有的黄酮，可以促进胆汁的分泌，帮助食物的消化，以减轻肠胃的负担。芍药，苦酸甘，敛阴、养血、柔肝。现代药理学表明，芍药不仅可以一定程度上的调节胃肠道功能，而且还能对酸液过多引发的扭体反应导致的消化道疼痛具有较好的镇痛效果；疏则治肝气郁滞，敛则护阴气内守，两者相用，一疏一敛，相互为用，则疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机。另外，香附也是临床上常常用来加减辩证的药物，香附的药理作用甚为广泛，具备抗菌退热、抗氧化、防癌、抗痛经、抑制腹泻等作用[11]。此外，在消化系统中香附对回肠平滑肌有一定抑制作用[12]。
7. 怡情养性，调畅情志
早在《内经》中就提出了“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常”等养生之道。情志不遂、饮食不节是脾胃病加重的诱发因素。当代年轻人生活工作压力大，饮食不规律，缺乏体育锻炼，容易致病。改变不良的生活方式，如进食后不宜立即卧床，为减少卧位及夜间反流，睡前2小时内不宜进食，睡时可将床头抬高15~20 cm。谢教授结合临床观察发现认为，除对证用药外，生活调摄不容忽视，应避免食用降低食管下括约肌压力的食物，如高脂肪、巧克力、浓茶等，少食辛辣刺激、肥腻油炸的食物，戒烟、限酒，减少对消化道的刺激。慎用降低食管下括约肌压力的药物及引起胃排空延迟的药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。临床实践表明，存在焦虑、抑郁的情绪状态的一部分胃食管反流病患者，服用抗焦虑药有效，且能明显改善胃食管反流的症状。所以情志调则气机顺，顺则百病不生。
8. 病案举隅
患者，男，42岁，2023年10月13日初诊，主诉：反酸烧心半年，加重一个月。患者半年前因生气后出现反酸烧心，偶有打嗝嗳气，1月前饮酒后反酸烧心症状加重，2023年9月5日于当地医院查胃镜提示：反流性食管炎(LA-A级)，慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流，予奥美拉美拉唑肠溶胶囊20 mg/次，1次/d抑酸，及促胃肠动力药口服1个月后症状仍未见缓解，刻下症见：反酸烧心，后背疼痛，咽干咽痛，口干，无口苦，打嗝嗳气，失眠多梦，纳可，大便一天一次，成形，小便黄，急躁易怒。西医诊断：RGERD，反流性食管炎；中医诊断：吐酸，证型：肝气郁滞证，方药组成：浙贝母25 g，海螵蛸25 g，煅瓦楞子25 g，煅蛤壳25 g，厚朴10 g，麸炒枳壳15 g，薏苡仁35 g，淡竹叶15 g，茯苓20 g，猪苓20 g，泽泻10 g，车前草15 g，石菖蒲15 g，合欢花15 g，首乌藤15 g，瓜蒌20 g，炒苍术15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚餐后1~2 h服用。嘱患者忌烟酒，禁咖啡、浓茶、巧克力、薄荷以及其他生冷、辛辣、油腻等刺激性食物；少食多餐，不宜过度饱食，饭后适度运动，避免饭后平卧；夜间入睡前将后背部垫高至10~20 cm，以减轻夜间反流；调畅情志，规律作息。
2023年10月20日二诊：患者仍有轻微反酸烧心，打嗝嗳气，失眠多梦等症状较前改善明显，纳可，大小便正常，舌质暗红，苔薄黄微腻，脉弦细数。加旋覆花15 g，代赭石20 g，木香5 g。煎服法如前。
2023年11月2日三诊：患者自述反酸烧心，打嗝嗳气皆有缓解，偶有口干，失眠多梦减轻，食欲稍差，二便正常。舌脉：舌质暗红，苔白腻，脉弦细数。煎服法如前，嘱患者注意日常调护，保持心情舒畅，调理而愈。
9. 总结
谢教授认为，在当今经济飞速发展、生活节奏明显加快的社会环境下，情志因素已经成为胃食管反流病的最为常见的致病因素。情志的异常主要会损伤心、肝、脾等脏。其主要病机变化会导致人体气机失调，干扰人体正常的气血运行，从而对人体的正常生理活动产生影响。经云：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八……谨和五味，食养尽之”，即注重饮食调护在疾病的治疗中也非常重要。[13]