1. 引言
刺血疗法，即刺络放血疗法，指的是用毫针、三棱针、梅花针、注射器针头、皮肤针或者其他工具刺破人体特定的腧穴、病灶部位、阳性反应点或者某些浅表静脉，以释放出适量血液，达到治疗目的的一种治疗方法，古代又称为“启脉”、“刺络”和“砭石法”，具有泄热解表、祛瘀通络、排脓消肿、祛风止痒、开窍安神、补虚的作用，是针灸的重要组成部分。近年来，刺络放血疗法广泛应用于皮肤病的治疗当中，取得了明确可靠的治疗效果。
瘙痒性皮肤病指具有明确瘙痒症状的部分皮肤疾患，较为典型和常见的有湿疹(包括特应性皮炎)、银屑病、神经性皮炎、荨麻疹、结节性痒疹、手足癣、虫咬性皮炎、接触性皮炎、药物性皮炎、老年瘙痒症等等，除老年瘙痒症无明显原发皮损外，大多具有红斑、丘疹、结节、水疱、渗出等原发性皮损，是临床上常见的皮肤病类型。其中瘙痒程度不一，患者往往伴随不自觉或者不受控的搔抓行为，极易引起皮损加重，甚至继发感染，长期搔抓也会致使皮肤增生、变厚、苔藓样变、局部色素沉着等，影响患者睡眠、日常生活及皮肤外观，加之皮肤疾患往往顽固难愈且易反复发作，许多患者伴随有焦虑、抑郁表现，严重威胁患者的身心健康。
瘙痒为皮肤病常见的自觉症状，中医称之为“风瘙痒”或“痒风”，病因多责之于风、湿、热、虫、毒及血虚、肝肾阴虚，其中风邪为重点。瘙痒性皮肤疾患多因内风加外风，患者素体血虚，营血不足，津枯血少，无以濡养肌肤，或肝肾阴虚，精血亏损，而见肌肤干燥，腠理不固，易受外风侵袭，六淫之风邪为百病之长，风性向上向外，常伤及人体体表肌肤，且具有风性主动、游走不定、善行而数变的特点，风入腠理，往来于皮肤之间，与气血相搏而发瘙痒，故称“风盛则痒”，如银屑病、荨麻疹、老年瘙痒症、神经性皮炎等。火热之邪以耗气伤津伤血，易生风动血，火邪蕴积于皮肤，耗伤津液，使肌肤失于润泽，生风化燥，发为瘙痒，且往往伴有红肿、灼热感，如单纯疱疹。
湿邪分为外湿和内湿，《素问・生气通天论》记载，“汗出见湿，乃生痤痱”。人体皮肤在外，外湿侵袭，首当其冲，湿邪重浊粘滞，困厄肌肤，与气血搏结，发为瘙痒。内湿则多因脾气亏虚，无力正常运化水液，致使水液停聚，气机受阻，血液无法运输至体表濡养肌肤腠理，生风化燥，引起瘙痒，如湿疹、特应性皮炎。虫毒、药物毒、食物毒、漆毒皆因毒邪直接或者间接进入人体，郁结腠理、外淫肌肤，轻者局限一处，重者泛发全身，有时有一定潜伏期，而其中虫毒往往具有传染性，即药物性皮炎、接触性皮炎、虫咬性皮炎及过敏反应等。综上，风、湿、热、虫、毒等病理产物瘀滞人体皮部络脉，使经络气血搏结，故“气血不和则痒”，络脉不通，气血津液疏布失常，或素体、久病血虚，营血无以润养肌肤腠理，故“气血不荣则痒”。
现代医学多数认为瘙痒的机制与人体组胺、5-羟色胺、神经肽、内源性阿片样肽系统、细胞因子等有关[1] [2]。有研究表示，组胺存在于表皮、基膜中时，会产生痒感，在大多数荨麻疹瘙痒中，组胺是主要的致痒介质[3]。而组胺通过氨基末端与H1受体，即组胺1型受体结合发挥作用，是引起特应性皮炎(AD)的主要原因[4]。人体血小板聚集时产生的5-羟色胺(5-HT)，也会引起皮肤瘙痒症状。有研究显示，5-HT致痒的机制可能为：5-HT经过受体介导，并且被位于血管壁上面的交感神经末梢摄取，从而刺激瘙痒感受器，导致患者产生瘙痒感[5]。神经肽中的P物质(SP)也被认为是引起瘙痒的一大致病因素，一方面，SP可以通过刺激细胞释放某些致痒介质间接引起瘙痒，如与肥大细胞中的NK1受体相结合，释放出组胺，引起瘙痒[6]，或激活角质形成细胞中的NK1受体，产生致痒物质白三烯B4 (LTB4)或增强瘙痒的一氧化氮(NO) [7]；另一方面，SP可以直接激活传导痒觉的(神经激肽) NK1从而直接引起瘙痒[8]。特应性皮炎、银屑病、湿疹、结节性痒疹等瘙痒性皮肤病的发病与SP密切相关。除以上因素之外，内源性阿片样肽，如内啡肽、甲流啡肽、亮氨酸-脑啡肽，以及细胞因子，如白介素、干扰素，还有血小板活化因子(PAF)等也对瘙痒过程的产生发挥了一定的作用。
目前西药治疗瘙痒性皮肤病主要靠抗组胺类药物，如氯雷他定、左西替利嗪、依巴斯汀等，和激素类药物，主要为糖皮质激素，如地奈德、泼尼松、氢化可的松、地塞米松等，西药主要以对症治疗为主，停药后极易复发，远期疗效不佳，且长期应用后副作用明显，尤其是外用的糖皮质激素类药物，往往因其显著的短期疗效获得患者的认可，然而一旦停药，原有皮损即再次出现甚至病情更加严重，即出现“反跳”现象，患者往往由此出现不断延长使用时间甚至滥用的行为，随即出现皮肤萎缩变薄、干燥、潮红、色素异常、多毛、毛细血管扩张等激紊性皮炎的表现。近年来，随着针灸技术在临床治疗上的广泛应用，人们渐渐打破了原有的“皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位,不宜针刺”的认知，发现针刺放血在瘙痒性皮肤病中的显著疗效，且对比传统西药，具有起效迅速、不易复发、价格低廉、副作用小的优点。
关于刺血疗法最早的记录在《黄帝内经》当中，其中也提出了许多关于刺络放血的观点理念，如“刺络者，刺小络之血脉。”即提出通过浅刺皮肤浅表络脉释放出血液的手法，《素问・调经论》中提出：“病在血，调之络。”指出血分疾患可以通过刺激络脉来治疗，从而肯定了刺络放血疗法祛瘀生新、活血通络的作用；还提出“血有余，则泻其盛经，出其血；视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”。进一步肯定了刺络放血疗法祛瘀泻实、通络祛邪、畅通气血的显著疗效。《素问・针解》提出：“菀陈则除之，出恶血也。”实际是“实则泻之”治法的一种，指通过刺络放血快速打开玄府腠理，令邪有出路，将体内陈积郁结的瘀血、顽邪随血液一起驱除出体外，达到邪去正安之效。《针灸甲乙经》中对刺血疗法做了进一步更为详尽的描述，涵盖了放血针具、部位、刺法、刺血量及刺血禁忌等诸多方面，进一步肯定了刺血疗法调整脏腑阴阳、经络气血的作用。《素问・阴阳应象论》提出：“阴病在阳，当从阳引阴，定其血脉，各守其乡，血实宜决之。”皮部在表为阳，五脏六腑在里为阴，五脏六腑之病理表现可以表现于皮肤腠理，也可以通过刺激皮部经络来调节，而皮肤腠理气血不足，也可以引脏腑气血外行来濡养润泽，指出刺血疗法不仅可以祛实邪，治疗实证，还可以补气血，治疗虚证。瘙痒性皮肤病多与“风邪”侵袭紧密相关，《血证论》曰：“血行，则风在血分者，随着而行。”，故治疗上重在“治风先治血，血行风自灭”。刺血疗法通过刺血以调血，激发经络之气，使风邪及其他邪气随血液而去，邪气无所依存，故能达到“息风止痒”的效果。
现代医学认为针刺放血达到止痒效果主要基于三个机制，一是基于“神经–内分泌–免疫网络”学说，朱长庚为代表的研究者指出通过针刺刺激穴位及皮损周围的神经末梢来刺激、调节内分泌系统，使机体释放某些激素和神经肽类物质，并作用于免疫系统，使得免疫细胞衍生出具有保护作用的多肽因子，从而达到止痒效果[9]。另一个机制为刺血疗法通过放出适量的血液，直接将血液中的内毒素、毒性物质、过量的组胺、内皮素等炎症介质排出体外，改善血管机能，从而减少炎症反应，减少患者的瘙痒[10]。此外，还有大量研究者认为炎症初期血管反应是致痒的中心环节，而放血可以直接改善血管的充血情况，通过降低局部小血管内压力，使血管壁恢复渗透压，促使外渗的液体回归到正常的循环中，促进血液新陈代谢，帮助止痒及消炎[11]。
湿疹是指一类具有易反复发作、慢性化、瘙痒明显特点的炎症反应性皮肤病，皮损呈多形性、多表现为对称分布的丘疹、丘疱疹等，基底潮红，有渗出倾向，往往瘙痒剧烈。中医称为“湿疮”。而特应性皮炎是湿疹中特殊的一类，与遗传因素密切相关，多伴有过敏性鼻炎、哮喘等病史，绝大多数起病于婴儿、儿童时期，反复发作延续至成年，极少数为成年后首次发病，部位分布在肘窝及腘窝皮肤，故中医称之为“四弯风”。高晖、焦召华等纳入115例样本，其中29例为西药对照组，得出结果发现三棱针刺络放血疗法联合火针可以有效缓解患者瘙痒，且具有起效时间短、维持时间长的优点[12]。郭玉峰主任医师使用毫火针排针浅刺放血疗法治疗一例肛门顽固性湿疹且瘙痒剧烈的患者，配合体针远端取穴，仅4次治疗后患者肛门瘙痒症状即基本消失，3个月后随诊未诉复发[13]。李钊杨通过取四弯穴和皮损局部进行刺络拔罐放血治疗，治疗组及对照组各纳入30人，治疗2次/周，共4次，即2月后治疗组患者瘙痒评分从2.53 ± 0.50降至0.57 ± 0.67，刺络放血组患者的皮损瘙痒程度明显下降[14]。陈全新教授所创岭南刺络放血疗法，通过辨证取穴进行放血疗法，约1~3次/周，共8周，患者皮损即完全消退，瘙痒症状消失[15]。安慧妍、倪金霞等研究发现通过阳明经合穴即足三里、血海放血可以使特应性皮炎模型小鼠血清中的IgE水平明显下降，从而使皮损得到改善，瘙痒行为减少[16]。
银屑病俗称“牛皮癣”，是一种由环境因素刺激、多基因遗传控制、免疫介导的顽固性皮肤病，中医称为“白疕”，典型表现为鳞屑性红斑或斑块，伴随不同程度的瘙痒，症状往往在冬季复发或者加重。金梦祝等纳入90例寻常型银屑病患者，30例采用皮损刺血拔罐和局部走罐，30例采用单纯走罐，30例采用窄谱中波紫外线照射联合外用哈西奈德乳膏，治疗8周后放血组愈显率(86.67%)明显高于走罐组(56.67%)和紫外线照射组(63.33%)，且放血组血清HPA、VEGF水平下降程度均较走罐组及紫外线照射组更明显(P < 0.05) [17]。马莉等将150例寻常型银屑病患者随机分为两组，研究组采用解毒活血汤联合皮损及穴位处刺络放血，对照组服用阿维A胶囊，2个月后观察组有效率高达96.00% (72/75)，其血清CRP、PCT水平下降程度及外周血CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平升高程度皆优于对照组[18]。冯罡使用四缝穴点刺放血法治疗49例寻常型银屑病患者，每次治疗单侧，双侧穴位交替，3天点刺一次，10次一个疗程，共3个疗程后根据银屑病面积和严重度指数(psoriasis area and severity index, PASI)评分，总有效率高达95.9% [19]。
神经性皮炎又称慢性单纯性苔藓，中医称之为“牛皮癣”，是一种慢性炎症性及神经功能障碍性皮肤病，初期多无原发性皮损，仅表现为阵发性的剧烈瘙痒感，致使患者不断搔抓，逐渐形成“痒–抓–痒”的恶性循环，使皮肤粗糙、增厚，最终形成皮肤苔藓样变。张书鹏、曹范锡纳入60例神经性皮炎的患者，设立治疗组为单纯三棱针刺络拔罐放血，对照组为单纯在皮损部位外涂安奈德益康唑乳膏，每周1次，连续治疗8周后，治疗组患者的瘙痒程度明显降低，且下降程度大于对照组[20]。杜七玉研究纳入72例神经性皮炎患者，其中治疗组为口服龙胆泻肝汤联合注射针头在皮损局部刺络放血，对照组为口服氯雷他定片联合局部外涂糠酸莫米松乳膏，放血治疗一周1次，持续4周后两组在减轻瘙痒程度方面都获得了显著的疗效，但治疗组复发率明显低于对照组，且不良反应更小[21]。范佳敏将刺络放血与外涂复方倍卤米松乳膏相联合，每周1次，治疗4周后治疗组患者瘙痒程度明显下降且下降程度大于单纯外擦乳膏组[22]。
结节性痒疹，主要表现为剧烈瘙痒和散在、孤立的坚实结节，多见于成年女性，皮损好发于四肢，也可见于腰臀及背部，最多见于小腿伸侧。皮损往往伴有剧烈瘙痒感，患者常产生难以自控的持续搔抓行为，使结节表面破溃、出血，进而在表面形成血痂。陈津津、贺琪纳入60例病程3年以上的结节性痒疹患者，分为单纯放血组、单纯度普利尤单抗组、放血联合度普利尤单抗组，2周治疗1次，共治疗12周后，3组患者的瘙痒程度都明显降低，瘙痒持续时间缩短，其中联合组止痒效果明显优于单一治疗组[23]。张和平纳入66例结节性痒疹的患者，治疗组采用火针联合皮损及穴位放血，对照组采用单纯外擦卤米松乳膏，治疗4周后，火针联合放血组在减轻患者瘙痒程度方面取得了显著效果，且明显优于外擦卤米松乳膏组[24]。刘经星、杨翊等同样采用穴位、皮损表面三棱针放血加拔罐疗法，联合窄谱中波紫外线治疗，与口服咪唑斯汀缓释片联合外涂0.05%卤米松乳膏治疗相对比，治疗3周后放血联合紫外线组总有效率明显高于西药组，在缓解瘙痒程度上效果显著[25]。
荨麻疹为一种临床常见的皮肤粘膜过敏性疾病，主要表现为游走性水肿型风团，伴有剧烈瘙痒感，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等严重过敏反应。通常24小时内消失，然后在其他部位出现新的风团，部位无明显局限性，往往有明确诱因，如感冒、受凉、受热、接触过敏物质等。苏孟、王彤采用活血祛风汤联合放血疗法，治疗慢性荨麻疹患者，对照组设置为单纯服用活血祛风汤，研究组联合耳背静脉刺络放血，每周治疗2次，共治疗4周后，研究组的总有效率高达97.06%，治疗后研究组患者的外周血T细胞IL-2、IFN-γ、IL-4水平显著降低，且下降程度优于对照组[26]。孙玉虹纳入150例血虚风燥型慢性荨麻疹患者，其中研究组75例采用穴位放血联合口服消风散，对照组单纯口服消风散，每周治疗3次，治疗4周后研究组疗效总有效率达100.0%，且IgE、嗜酸性粒细胞值、C3、C4、IL-2、IL-4等各项血清学指标水平均显著下降，其治疗前后对比及两组间差异均有统计学意义(P < 0.05) [27]。
自血疗法为放血疗法中较为特殊的一种类型，此疗法是将自身静脉血抽出后取适量迅速注入穴位或其他部位中，今年来由于其显著疗效在皮肤病临床治疗中中收获了大量肯定。吴波等纳入40例慢性湿疹患者，研究组采用自体静脉血穴位注射联合辩证取穴进行针刺，对照组设定为口服氯雷他定片结合外用糠酸莫米松乳膏，连续治疗2周后自血穴注联合针刺组的疗效构成比及总有效率均优于对照组(P < 0.05)。研究组治疗后瘙痒VAS评分比治疗前明显下降(P < 0.05) [28]。徐海霞等收集72例患者慢性肛周湿疹的患者，研究组采用单侧曲池穴、肠风穴自血穴位注射，每次注射2 ml，每周2次，治疗6周，联合中药坐浴，对照组采用高锰酸钾溶液坐浴结合丁酸氢化可的松乳膏外涂，6周后自血联合中药坐浴组总有效率优于对照组(91.7% > 75.0%)，且研究组在降低皮损瘙痒程度上也优于对照组[29]。
2. 讨论及展望
刺血疗法在治疗瘙痒性皮肤病方面疗效显著，尤其是止痒效果在临床实践中得到了大家的肯定。对比临床上其他疗法，刺血疗法不仅操作快捷、止痒起效快，且副作用小，相对安全。但操作时对医者要求较严格，作为有创操作，医者操作前及过程中必须严格遵守无菌观念，且操作后需患者严格遵循医嘱，保持放血部位的清洁干燥；另一方面，部分惧针患者或者对疼痛耐受性弱的患者，对此疗法可能无法耐受；并且综合研究文献及临床实践来看，放血疗法虽在止痒、泄热、逐瘀、排脓等方面具备显著优势，在皮肤病皮损及症状的综合治疗中，尤其是顽固性、复杂性皮肤病中，单一放血疗法往往不足以治愈疾病，多数作为辅助治疗手段而存在。