基于“燥胜则干”理论试析养阴清热法在原发性干燥综合征中的应用

The Application of Nourishing Yin and Clearing Heat in Primary Sjogren’s Syndrome Was Analyzed Based on the Theory of “Dryness Leads to Dryness”

摘要: 《内经》提出“燥胜则干”的理论，指出燥邪过盛会导致干燥的现象，原发性干燥综合征(Primary Sjogren’s Syndrome, PSS)属于“燥痹”范畴，临床以口眼、皮肤干燥为主要特征。目前本病的发病机制尚不明确，西医在本病的治疗上方法单一，而中医药在本病的治疗上具有独特的优势，本文基于“燥胜则干”理论浅析养阴清热法在临床上对PSS的应用。

Abstract: Inner Diameter put forward the theory of “dryness leads to dryness”, pointing out that dryness leads to excessive pageant, and primary Sjogren’s syndrome (PSS) belongs to the category of “dryness”, which is mainly characterized by dry mouth, eyes and skin. At present, the pathogenesis of the disease is not clear, Western medicine in the treatment of the disease is single, and traditional Chinese medicine in the treatment of the disease has a unique advantage, this paper based on the theory of “dryness leads to dryness” analysis of the clinical application of nourishing Yin and clearing heat in PSS.

1. 引言

原发性干燥综合征(PSS)是一种以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病，常以明显的口眼干燥为特征，临床表现多样，病情轻重不一，甚者可能累及肺、肾等重要脏器引起系统损害[1]。中医古籍中对原发性干燥综合征及与其相似的病的记载很少，但有与本病症状相关的一些类似的描述，主要见于“燥证”、“痹证”、“渴证”等篇目中。《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干”，《内经》认为燥盛伤津，燥邪亢盛，耗伤人体阴液，导致不荣则干；又云：“肾所生病……口热舌干，咽肿”。现代多数中医认为宜将其归属为“燥证”范畴。全国中医痹病委员会在1989年明确将其命名为燥痹，其主要症状为：皮肤干燥，口咽干燥，关节隐痛，疲劳等[2]。目前本病的发病机制尚不明确，西医在本病的治疗上方法单一且停药易复发[3]，近年来中医药在本病的病因病机及治疗上不断深入，尤其是在缓解干燥的症状上效果显著，其中以养阴清热法在临床上广为应用。

2. 燥胜则干的含义

“燥胜则干”是对燥邪致病理论的高度概括，出自于《素问·阴阳应象大论》，说明燥气太过易耗伤人体的津液，出现各种干涩征象。例如口鼻干燥、皮肤皱裂、毛发不荣等症状。燥为六气之一，是秋季主气，呈现出干燥、收敛、清肃的特性。燥邪致病具有两大特点。其一易损伤肺脏，肺为娇脏，喜润而恶燥，燥邪犯肺，肺失宣降，津失输布，进一步加重燥证的发生。其二易耗伤津液，《素问·五运行大论》言：“燥胜则地干。”且喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中云：“燥胜则干，夫干之为害，非遽赤地千里也。有干于外则皮肤皱揭者……各为病所”，完整的论述了秋燥的致病病机。[4]刘完素在《素问玄机原病式》中云“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，对燥邪致病的理论作了详细补充和说明。[5]

3. 从燥胜则干理论分析PSS的病因病机

燥邪有内燥、外燥之分。外燥者，多由外界而来，易夹风，首先犯肺。肺主气，司呼吸，主通调水道，《素闻·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明津液的正常运行有赖于气的推动作用，外感之燥邪犯肺，影响肺气的宣发肃降，使得肺气不能够将津液输布到头面皮肤和其他脏腑，从而出现口眼干燥及皮肤干燥的症状[6]。内燥者，多为禀赋不足，素体阴虚而来。正如《医原》曰：“阴虚体质，最易化燥”，《类证治裁》曰“燥……因于内者，精血夺而燥生”[7]。阴虚所致的内燥多发生在疾病的后期，阴虚日久，则生内热，内热灼烧津液，导致津液耗伤，从而影响津液的正常生成与输布[8]。因此，不论是外燥还是内燥，都会导致人体出现各种“干”的症候。

4. 养阴清热法的确立

《素闻·至真要大论》云“燥者濡之”，即“燥者润之”，叶桂言“燥为干涩不通之疾”，提出“上燥治气，下燥治血”的治疗理论，为后世对燥痹的治疗提供了思路。何加乐，周欣尧，李达，等[9]基于此理论探讨了干燥综合征的发病与辨证，认为燥邪犯上者，治以养阴润燥，燥邪犯下者多为肝肾阴虚，燥热伤阴，治以滋阴清热养血。燥痹的发生主要在于人体津液的匮乏，若体内津液匮乏，则各个脏腑组织官窍得不到濡养，从而出现各种干燥不适的症状[10]，路志正[11]教授根据自己的临床经验，确立燥痹的治法为益气养阴、润燥生津；崔家康，陈晓，姜泉[12]通过对临床PSS患者的观察，发现大多数患者的临床证型为气阴两虚，因此以益气滋阴为基本治法；商宪敏[13]教授在临床工作多年，认为阴虚致燥是干燥综合征的基本病机，治以养阴清热，生津润燥。由此可见，现代多数医家认为本病的病机特点为本虚标实，气虚、阴亏为本，血瘀、燥热为标，在本病的治疗上多以益气养阴、润燥生津为基本治疗大法。[14]《证治汇补》提出：“治燥须先清热，清热须先养血，养血须先滋阴”，综上所述，不论是古代医家还是现代医家在对燥痹的治疗上都认为应以养阴清热、滋阴润燥为基本治法。

5. 从不同角度养阴清热以治PSS

5.1. 从阴阳角度治之

阴阳为八纲之首，八纲辨证是中医辨证论治的理论基础之一，在八纲辨证中，阴阳两证是概括其他六证的总纲。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，万物之纲纪，变化之父母。”自然界中阴阳之道，此消彼长，升降出入，若阴阳失调，一方偏胜或偏弱，便会导致机体的阴阳消长失去相对平衡，从而导致疾病的发生。因此凡医治疾病，必须求得病情变化的根本，而道理不外乎阴阳二字。世间万物皆有阴阳，《素问·天元纪大论篇》曰：“寒、暑、燥、湿、风、火，天之阴阳也”，“燥邪”为六淫之一，《医理》曰“天地之气，阴阳之气；阴阳之气，燥湿之气，天属阳，燥亦属阳”，喻昌在《医门法律》言“火性就燥，各从其类，属阳”，由此可见，大多数古代医家认为“燥”属阳邪[15]。燥为阳邪，其性干涩，易耗津液，因此在对燥邪致病的药物选择上，需以属性为阴的药物去治之，在中药的四气五味中，寒、凉二气属阴，温、热二气属阳，辛、甘为阳，酸、苦、咸为阴。所以在燥痹的治疗中，常以性质微寒的养阴药为主，辅以性质寒凉的清热药，常用的养阴药有北沙参、麦冬、玉竹、石斛等，北沙参味甘，性微苦微寒，具有养阴清肺、生津益胃之功效，是临床治疗PSS的常用药；麦冬味甘，性微苦微寒，具有养阴生津、清心除烦、润肺益胃之功效，麦冬的养阴之功实为养肺阴，肺阴得固、肺气乃通，正如《珍珠囊》所言其具有“制肺中伏火”之功[16]；玉竹味甘，性微寒，具有养阴润燥、生津止渴之功效，临床研究表明玉竹在缓解患者口干、口渴的症状上疗效显著[17]，石斛始载于《神农本草经》，味甘，性微寒，其作用为滋阴清热、益胃生津，在临床中对改善干燥综合征患者的症状及口干症状上疗效显著。常用的清热药有生地黄、知母、天花粉、密蒙花等，生地黄味甘性寒，有清热养阴，凉血生津之功效，沈丕安教授[18]认为生地黄为治疗风湿病的常用药，自拟生芦润燥汤治疗干燥综合征，此方重用生地黄为君，以养阴生津凉血；知母味苦，性甘寒，具有清热泻火、生津润燥之功效，天花粉味甘，性微苦微寒，其功效为清热泻火、生津止渴，陶文庆教授[19]在治疗干燥综合征燥热日久的患者时重用天花粉以清热解毒；密蒙花味甘，性微寒，具有清热泻火、养肝明目之功效，研究发现密蒙花在缓解眼部干涩、疲劳等症状上疗效显著，是中医防治眼干燥症的理想药物。[20]

5.2. 从脏腑角度治之

《备急千金要方》有言：“若五脏六腑衰，则形体皆极，眼视而无明，齿焦而发落。”五脏六腑功能衰竭，津液生化乏源，脏腑形体官窍皆失濡养。燥痹的病机特点为本虚标实，本虚即肺、脾、肾、肝阴亏，导致津液的正常生成、输布、排泄出现障碍，引起机体组织出现一系列津液亏少的干燥症状。

5.2.1. 从肺阴论治

肺为娇脏，为水上之源，主通调水道，《素问·阴阳应象大论》云：“其在天为燥……在脏为肺。”燥邪为病，首先犯肺，喻昌认为燥邪犯肺，肺阴易损，自创清燥救肺汤以治之[21]。本方重用冬桑叶与石膏，其中冬桑叶味甘性苦寒，归肺、肝经，可散风热、清肺燥、明目，石膏大寒之品，生用可清热泻火，二者共同为君以清肺泻热，麦冬养肺阴资肺气，使得肺气得以宣降，津液得以输布，以为臣药，胡麻仁、杏仁、人参、阿胶、枇杷叶共为佐药，其中胡麻仁润燥滑肠，使热邪有路可去，杏仁宣肺利气，阿胶、枇杷叶补血滋阴润燥，诸药合用以宣肺降气，滋阴泻热，甘草为使，调和诸药。此方养阴清热润肺，清热的同时不伤正，扶正的同时不敛邪，现代很多医家在临床中运用此方治疗PSS均取得了满意的效果，且本方在治疗皮肤干燥的症状上疗效显著[22]。

5.2.2. 从脾阴论治

“脾为孤脏，中央土以灌四傍”脾脏位于中央，负责滋养和灌溉其他四个脏器，脾主运化，为气血津液生化之源，《慎斋遗书·亢害承制》言“胃不得脾气之阴，则无转运，而不能输精于五脏”，说明脾阴有“濡”五脏之功，是后天阴液的主要来源，若脾阴不足则会导致五脏津液化生不足，导致燥象丛生。党琳，秦松林，晁旭[23]认为在对燥痹的治疗中应当注重补脾阴，首用酸甘柔润之品以滋脾阴、养脾脏，同时伍以少量苦寒之品以泄热，甘益脾阴，寒能清热，甘寒相合，以达养阴清热之功。路志正教授[11]在对PSS的临床治疗上，重视脾阴胃阴，滋阴清热的同时佐以化湿、温散之品，认为燥伤脾阴[24]是PSS中重要一型，方用增液汤加味，增液汤出自《温病条辨》，由玄参、麦冬、生地黄三味药组成，本方以玄参为君药，取其滋阴清热、凉血降火之功效，麦冬、生地共为臣药，三药合用，共奏养阴润燥之功。路老在此方的基础上辩证加减，若热邪偏胜加入石斛、知母等清热养阴之品，同时为防滋阴太过以伤脾胃之气，酌情加入山药、太子参之品以顾护脾胃。

5.2.3. 从肝阴论治

肝主疏泄，人体津液的正常输布有赖于肝的疏通功能；若肝失疏泄，郁结化热，热伤津液、则会进一步导致燥邪产生。肝主藏血，津血同源，肝开窍于目，若肝阴不足则肝不藏血，则血燥津亏，双目缺少濡养，出现两眼干涩的症状。临床中常用一贯煎来治疗肝肾阴虚型的PSS，疗效甚佳，据相关研究显示，一贯煎加减治疗阴虚内热型PSS能够有效缓解临床症状，降低炎症水平，调节免疫，改善外分泌腺分泌功能[25]，一贯煎出自于《续名医类案》具有滋阴疏肝的功效，此方由生地黄、当归、枸杞子、麦冬、北沙参、川楝子六位药组成，方中生地黄入肝、肾二经，为君药，以滋阴养血、补益肝肾，有滋肾水、益肾阴以养肝阴之意，北沙参、麦冬虽不入肝经，但可滋肺阴以润燥，当归枸杞子配伍，滋阴养血柔肝；川楝子，疏肝理气，泄热止痛，诸药合用，以疏肝气，养肝阴，清内热。

5.2.4. 从肾阴论治

肾为先天之本，主藏精而化血，肾主水，又主一身之阴阳，五脏皆有阴阳，肾阴肾阳为脏腑阴阳之本。肾阴，滋养濡润各个脏腑，肾阳推动、温煦各脏腑组织。若肾阴肾阳充足，则五脏津液充盈，运行有度。若肾阴亏虚，则五脏精血津液滋养乏源，久则血虚燥生[26]。王行宽[27]教授认为，PSS的治疗当“壮水之主以制阳光”，正如《素问·至真要大论》所言：“燥者濡之”。临证常用生脉散与六味地黄汤合方加减。生脉散原方中以人参为君药，王教授常以西洋参替之，二者虽均有养阴补气之功，但西洋参味甘、性微苦、凉，清热生津力量较之人参更强，六味地黄丸内寓“三补”“三泻”，熟地、山药、山茱萸称为“三补”，补肾阴的同时兼顾肝阴，王教授在临床治疗中常酌加玄参以增强滋阴之功。

综上所述，肺脾肝肾阴液亏虚为PSS的根本病机，在治疗过程中应当明辨病位养阴以治之，同时燥热为标，适时辅以清热之法。

5.3. 从卫气营血角度以治之

卫气营血辨证是中医特色辨证方法之一，由清代医家叶天士所创，阐述了温病传变的一般规律，按其临床症状可分为卫分证、气分证、营分证、血分证。此法着重强调根据疾病的传变部位不同施以不同的治法，对于临床上对于燥痹的辨证论治具有指导意义。王北等人认为阴虚燥热型PSS的临床表现与与温热病类特有的临床表现和病机十分吻合[28]，即病在卫分者，病位在表，燥邪袭肺，临床可见发热微恶寒、口干、脉浮数，治以银翘散加减，若病在气分，燥邪蕴热化火，出现大热、大汗、口干较著、苔黄脉数时则可用麻杏石甘汤或白虎汤来清泻里热，若疾病继续发展，直至病入营分乃至营阴受损，症见身热夜甚、口眼干甚、舌红绛无苔，脉细数时，则可用犀角地黄汤合清营汤清营透热以治之，若病入血分，出现关节疼痛、痛处固定、入夜尤甚，斑疹隐隐，舌绛红等症状时，则需凉血散血、养阴生津。

总之燥痹的起病、发展过程与温病传变类似，在辨证治疗时可借助卫气营血辨证的思想来进行分期治疗，但不可拘泥于传变，应紧扣病机，随证施治[29]，清热凉血的同时不忘养阴生津。

6. 小结

原发性干燥综合征是目前常见的一种自身免疫性疾病，严重影响了患者的生活质量，西医目前以对症治疗为主，虽具有一定的缓解作用，但效果并不理想，且药物副作用较多，中医在治疗PSS上具有优势，本文根据其证候特点、病位病性，从阴阳、脏腑、卫气营血三个方面进行辨证，浅析养阴清热法在PSS中的应用，但目前中医对原发性干燥综合征的辩证并不统一，且PSS临床症状复杂，临床治疗时不应拘泥于某一治法，应根据患者实际情况，急则治其标，缓则治其本，必要时可联合针灸治疗、中药雾化及西药治疗为患者解决疾病困扰。

NOTES

^*通讯作者。