1. 引言
肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种反复腹痛，伴排便异常或排便习惯改变为表现的肠道功能性肠病，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在[1]。该病多见于中青年，可分为四个亚型，各个亚型间症状可出现重合或相反，病情复杂，发病机制尚不明确[2]。国内约有1.4%~11.5%的患者饱受IBS困扰[3]。IBS发病的病理生理机制尚不明确，何力等认为IBS的发生与内脏高敏感、焦虑抑郁情绪、肠道微生态失衡、胃肠道动力异常肠道低度炎症等因素导致的肠–脑互动异常有关[4]。西医对于该病的治疗，没有明确的方案，一般多进行个体化治疗，着重于改善患者症状，并根据患者症状来选择相应的药物，从而提高患者的生活质量[5]，但是长期用药存在着明显的不良反应以及停药后复发等缺点，总体治疗效果欠佳[6]。相对于西医的对症治疗，中医具有自身独特优势，在治疗胃肠疾病方面疗效显著，对IBS治疗值得进一步挖掘和探索。
中医将肠易激综合征归于“泄泻”“便秘”“腹痛”范畴。IBS的发病多与紧张、暴怒等情志因素密切相关[7]，而肝主情志，故从肝论治为治病求本之妙法[8]。肝郁脾虚是IBS发病的关键病机[9]。“肝与大肠相通”理论基于中医基础理论，将肝，脑，大肠三者紧密结合，揭示肝与大肠之间存在的病理生理关系，对临床治疗IBS意义重大[10]。本文总结“肝与大肠相通”理论相关内涵及各医家临床经验，为临床诊治IBS提供新视角。
2. “肝与大肠相通”理论内涵
明代李梃在《医学入门·脏腑相通篇》[11]首次提出了“肝与大肠相通”并注解：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经”，虽未阐明作用机理，但是为后世医家研究肝与大肠的病理生理关系奠定了基础，为临床治疗胃肠疾病提供了新的方向。
2.1. 肝与大肠生理相关
肝与大肠脏腑别通、经络互通、五行相克。根据中医基础理论，一般认为肝与胆、肺与大肠相表里，胆虽与大肠相表里，但胆具有藏而不泻的特点，不能使肝之浊气下降，而大肠以通为用，具有泻而不藏的特点，帮助肝脏疏泄浊气。肝主疏泄，调畅气机，推动气血津液运行。大肠为传化之腑，传化糟粕，使肝之浊气疏之有路。而在中医基础理论当中，肝与大肠虽然没有直接的阴阳脏腑相通，但却存在“脏腑别通”现象。从五行学说角度肝属木，主疏泄，调畅全身气机，大肠属金，具有传导功能，大肠的传导功能必须在肝疏泄作用基础上才能进行，而大肠的传导化物功能对于肝气条达具有正向作用[12]。大肠作为运化水谷精微的一环，具有土的属性。木克土，木气条达疏泄土气壅塞，使大肠传化功能正常运行。大肠能疏泄肝之浊气而肝可以条达大肠之气，肝与大肠互制互用，保证大便通畅[13]。唐宗海在《中西汇通医经精义》则从西医解剖角度对“肝与大肠相通”理论提出了新的见解，肝与大肠脏腑别通从解剖角度看，肝与大肠通过脂膜相连，气血等精微物质在相连的微丝管中流通，并提出“大肠传导全赖肝疏泄之力”的观点[14]。陈英杰等认为，大肠可以疏泄肝脏的浊气而肝脏能条达肠道之气，肝脏和肠道互制交叉作用，保持排便顺畅[15]。从现代胃肠系统的解剖学构造与作用特点出发，肠道也属于脾胃系统；而对肠道的信息传导、变化之调节功能，其实正是对胃的调节降浊作用的扩展与外展[16]，也为对肠道的调节脾胃系统升降功能的佐证。
2.2. 肝与大肠病理相关
《素问·举痛论》记载：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣”即肝气不疏会导致大肠疾病。肝病与大肠病不仅在生理上密切相关，在发病机理上也有一定的关联。《素问·至真要大论》又云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝风内动是导致中风的重要因素。中风的常见并发症就是便秘，发生率高达48% [17]。肝气疏泄失司是导致肠道疾病的重要原因之一，大肠壅塞不通对肝疏泄功能的发挥也会产生影响，从而导致肝阳上亢、情志不疏。肝与大肠病理生理联系紧密，相互作用。
3. “肝与大肠相通”与IBS
3.1. “肝与大肠相通”与肠肝轴、脑肠轴
从现代医学角度来说，病理生理学家Marshall 1988年提出“肠肝轴”学说为中医的“肝与大肠相通”理论提供有力证据，揭示了肝与肠间生理病理双向作用通过门静脉系统、胆道以及体循环进行[18]。脑肠轴是肠和脑之间的信息交流系统，由免疫、迷走神经和神经内分泌途径构成[19]，其调节因子脑肠肽发挥重要作用。
IBS内脏呈高敏感性，该类患者通常伴有焦虑紧张等状态[20]，并且伴有肠道菌群的改变。脑肠轴作为中枢神经系统与胃肠道间的双向交流通道，与IBS患者腹痛、腹泻等症状产生有着密切联系，IBS发病机制中的一个重要环节，调控脑肠肽的分泌或可成为IBS治疗的重要方向[21]。这一理论的提出，为我们提供了一个全新的视角，理解大脑和肠道之间的复杂关系。未来，随着研究的深入，我们有望进一步揭示脑肠轴的奥秘，为人类健康带来更多福音。
3.2. 从肝论治IBS
中医强调整体观念，辨证论治。在治疗疾病时，不能仅仅从单一脏腑出发，更要从宏观角度看待疾病。IBS作为肠道疾病，临床表现以胃肠道症状为主，但同时具有精神紧张、焦虑、失眠等精神系统症状。IBS病位在肠，但多有肝失条达、肝郁气滞，肝郁脾虚是其主要病机[22]。《素问·调经论》中有因情志不畅使肝之疏泄失常而致大肠不运的记载：“志有余则腹胀飨泄。”《血证论》曰：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免。”肝气郁结是贯穿IBS的重要因素。不同辨证思路采用不同治疗方法，治法多以“疏肝益气”为治疗IBS的重要法则。张之文在治疗炎症性肠病时，以分析肝和大肠病理特点为主，治以通降阳明、疏解厥阴为要，疏通肠腑壅塞气机，以达肝气之和[23]。张星星等运用健脾疏肝联合针灸之法改善IBS-D患者腹痛、腹泻症状取得显著疗效[24]。
综上所述，基于“肝与大肠相通”理论从肝论治IBS临床疗效显著，具有独特中医优势，值得深入研究。
4. 医按举隅
1) IBS-D按 孙某，女，49岁。初诊日期：2023年10月11日。
主诉：间断性腹痛、泄泻8余年，加重半年余。患者间断性腹痛、腹泻8余年，情绪波动较大时腹痛、腹泻症状加重；近半年时常急怒导致腹泻、腹痛症状加剧。患者2年前于当地医院行电子结肠镜检查；电子结肠镜示：结肠未见异常。西医诊断为IBS-D，予马来酸曲美布汀片、双歧杆菌三联活菌胶囊等药治疗，疗效没有达到预期。患者现：大便6~8次/日，质稀溏烂；腹部胀痛明显，排便后症状减轻，排气多；两胁胀痛；平素急躁易怒，易焦虑；反酸、烧心严重；偶有纳呆，眠差，有疲乏感；小便清长；舌红苔白，齿痕清晰可见，脉沉略细。
西医诊断：IBS-D；中医诊断：泄泻；中医证型：肝郁脾虚型；治法：疏肝整气，和胃健脾；方予逍遥散合痛泻要方加减。
处方：海螵蛸25 g，煅蛤壳25 g，浙贝母25 g，煅瓦楞子25 g，当归15 g防风10 g，柴胡15 g，香附15 g，炒白芍15 g，薄荷15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，合欢花15 g，首乌藤15 g，炒白术15 g，炒薏苡仁35 g，白芷30 g，厚朴10 g，枳壳15 g，日1剂，水煎服，早晚于饭前(或饭后)半小时分别服用。
二诊(10月18日)：患者腹痛频率降低，大便每日5~6行，大便虽然仍不成形但性状较前改善，乏力纳差，眠差，反酸烧心症状基本消失，其余症状未见明显改变；舌红苔白，齿痕减轻，脉沉略细。
肝脾得调，腹痛腹泻有所缓解，眠差，反酸烧心症状消失，上方减海螵蛸25 g，煅蛤壳25 g，浙贝母25 g，煅瓦楞子25 g；加合欢花15 g，夜交藤15 g。煎服方法同前。
三诊(11月1日)：患者腹痛、腹泻明显减轻，大便每日2~3行，大便成形，饮食正常，睡眠质量明显改善；舌淡红、苔薄白，脉沉细。效不更方，守方治疗。
患者服药半年，随访2个月，未见复发。
按 肝主疏泄，肝气郁结则疏泄不利；脾主运化，为人体气机升降之枢纽，脾虚则运化不利。本案患者平素性情急躁易怒，肝主疏泄功能失常，气机不调，肝气郁结，横逆犯脾，脾胃运化功能失常，导致出现两胁胀痛、腹痛、腹泻等症状。脾虚运化无力，出现纳呆。首诊以柴胡疏肝散合痛泻要方加减治疗，扶土抑木，肝脾同调。二诊时肝脾得调，腹痛、腹泻有所缓解，大便次数减少但仍不成形，反酸烧心症状消失，减海螵蛸、煅蛤壳、浙贝母、煅瓦楞子；加合欢花、夜交藤养心安神以助睡眠。三诊时症状均明显减轻，后未见复发。
2) IBS-C按 赵某，男，59岁。初诊日期：2023年9月27日。
主诉：便秘3年余，加重1个月。3年前患者因情绪刺激开始出现排便艰难、4~5日1行，少腹胀痛，自服番泻叶颗粒，症状稍有缓解。1个月前再次因急怒、饮酒便秘症状加重，为求进一步系统治疗，遂于我院门诊就诊。患者现：大便7~8日1行，排便不畅，粪质干结，状如羊粪；腹痛明显；口苦、口干；头晕，心烦胸闷；纳、眠可，小便正常；舌红、苔黄，脉弦细。辅助检查：血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能均正常。肝胆脾彩超示：① 肝、脾、胰腺正常 ② 胆囊壁光滑；电子结肠镜示：结肠未见异常。
西医诊断：IBS-C；中医诊断：便秘；辨证：肝郁气滞，胃肠积热；治法：疏肝理气，泄热通便；方予麻子仁丸合增液汤加减。处方：火麻仁30 g、柴胡15 g、香附15 g、白芍15 g、芦根15 g、枳实15 g、大黄10 g、厚朴15 g、木香5 g、玄参15 g、麦冬15 g、葛根10 g、生地黄15 g、炙甘草3 g。日1剂，水煎服，早晚于饭前(或饭后)半小时分别服用。
二诊(10月3日)：患者便秘情况减轻，现大便3~4日1行，口苦、口干症状减轻，其余症状同前；舌红、苔黄，脉弦细。上方加陈皮15 g、百合15 g。煎服法同前。
三诊(10月17日)：患者诉诸症状明显好转，大便1日1行，其余症状消失。上方继续服用3月。
电话随访3月，患者病情未复发。
按 肝主疏泄，调畅全身气机，喜条达而恶抑郁；脾胃升降相因，小肠泌别清浊。本案患者因急怒、饮酒导致肝气不舒，郁而化热，影响脾胃升降功能，导致胃肠积热，肠腑不通，故见大便秘结、腹胀腹痛、头晕、胸闷；口苦、咽口舌红、苔黄，脉弦细均为热症表现。本案以肝郁气滞，胃肠积热为基本病机，首诊麻子仁丸合增液汤加减治疗，以疏肝理气，泄热通便；二诊便秘情况减轻，但心烦症状仍在，加炒陈皮、百合以行气解郁；三诊时症状明显减轻，后未见复发。
5. 小结
肠易激综合征作为临床常见病，西医以对症治疗为首要目标，现作者衷中参西，探索IBS新内涵。从肝论治IBS，行之有效，行疏肝益气之法，病人心情舒畅，有利于疾病治疗。“肝与大肠相通”从中医角度为解决胃肠系统疾病开拓了新航路，丰富了中医理论内涵。但是，从现代科学角度出发“肝与大肠相通”理论内涵还有更多的探索空间，需要我们继续挖掘，在现代医学角度丰富其内涵，为攻克IBS这一疾病提供中医理论基础。
NOTES
*通讯作者。