中医治疗糖尿病肾病的研究进展

Research Progress of Chinese Medicine in Treating Diabetic Nephropathy

摘要: 糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症之一，疾病预后较差，是糖尿病患者的主要死因之一，糖尿病肾病西医治疗方法较为单一。近年来中医在防治糖尿病肾病的疾病进展、保护肾功能、延缓病情发展方面取得了较为满意的疗效。

Abstract: Diabetic nephropathy is one of the common complications of diabetic patients, the disease prognosis is poor, is one of the main causes of death of diabetic patients, diabetic nephropathy western medicine treatment method is relatively single. In recent years, Chinese medicine in the prevention and treatment of diabetic nephropathy disease progression, protection of renal function, delaying the development of the disease has achieved more satisfactory results.

1. 引言

据国际糖尿病联盟数据估计，至2045年全球约有7亿糖尿病患者，中国是全球糖尿病基数最大的国家，有30%~50%糖尿病患者因病情迁延，面临着并发糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)的风险[1]。DN是糖尿病常见的微血管并发症，是糖尿病患者的主要死因之一。其特征是持续性微量白蛋白尿、肾小球硬化伴低肾小球滤过率[2] [3]。西医治疗原则以控制血糖、血压、血脂为主，常用药物为肾素–血管紧张素–醛固酮系统抑制剂、内皮素受体拮抗剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠–葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂等，这些药物在减少DN患者蛋白尿和延缓肾功能恶化方面显示出良好的效果，但仍无法阻止DN的病理进程[4]。中医治疗以辨证论治为主，在改善DN患者的临床症状、保护肾功能、延缓疾病进展方面具有独特优势。现将中医治疗DN的现状综述如下。

2. 病因病机

现代医家对其病因病机的认识有：赵进喜[5]教授认为糖尿病肾病的基本病机是本虚标实，其核心是“气阴虚兼瘀郁”，此病机贯穿疾病始终。滕士超[6]教授认为湿瘀阻络是形成糖尿病肾病的重要病机。张喜奎[7]教授认为本病总属本虚标实，脾虚、肾虚为本，湿热、瘀血为标。安海燕[8]教授认为本病总属本虚标实之证，并强调肾络瘀阻为该病核心病机，贯穿始终。吕仁和[9]教授提出了糖尿病肾病“微型癥瘕”病机学说，认为在其发展过程中，机体出现热郁、气郁、血瘀、痰湿等不显著变化，这些病理产物相互胶结，聚散无常，在肾络中逐渐形成“微型癥瘕”。故糖尿病肾病的基本病机为本虚标实，本虚主要指气阴两虚，尤以脾肾两脏亏虚为根本，标实为瘀血、湿热、痰浊等。

3. 中医内治法

3.1. 辨证论治

王耀光[10]教授将糖尿病肾病分为气阴亏虚证、肺肾阴虚证、脾胃气虚证、脾肾阳虚证、水湿溢表证、瘀血阻滞证以及浊毒内蕴证，分别予以参芪地黄汤加减、沙参麦冬汤加减、参苓白术散加减、真武汤合金贵肾气丸加减、防己黄芪汤合麻黄连翘赤小豆汤、大黄蛰虫丸和桃红四物汤、苏叶黄连汤合桃核承气汤加减治疗。姚亚娟[11]等基于脏腑辨证理论将糖尿病肾病分为脾肾亏虚证、肝肾阴虚证、肺肾气虚证、心肾不交证和肾阴阳两虚证，分别予以健脾补肾、滋补肝肾、补肺益肾、交通心肾和填阴助阳之法。谢旦红[12]等从络病理论辨治糖尿病肾病，将其分为早、中、晚三期。早期以络虚致胀为主，故治疗时重在滋阴清热，以通补为要；中期虚实夹杂并现，以气阴亏虚为本，有形实邪为标，病机主要是络实致痹，故治疗以通络为要；晚期气阳亏虚，肾络温煦推动乏力，痰、瘀、毒邪久稽肾络，两者互因互用，渐至肾络失用，息以成积，故治疗除扶正外，侧重于消积。金丽霞[13]等基于三焦气化理论辨治糖尿病肾病，认为临床治疗用药原则为通调三焦气机，以开上、化中、导下为主要治法，其中以益肾泄浊为主，同时还需调畅气机，使升降得作，清浊得分，有出有入。范增慧[14]等认为糖尿病肾病的发生、发展遵循由表入里，由轻到重的传变规律，这与仲景疾病由“三阳”到“三阴”的六经传变规律相符合，故以六经辨证为依据立法指导糖尿病肾病的治疗。

3.2. 专方论治

张晓燕[15]等通过对比治疗前后2组患者的中医证候积分、血清炎症因子指标、肾功能指标，证实参芪地黄汤在早期糖尿病肾病气阴两虚型患者中具有良好的治疗效果。尹翰林[16]等通过对比治疗前后2组患者的中医证候积分、治疗疗效、UAER、24h-UTP、BUN、SCr、AngⅡ、RBP、CYS-C和HCY水平变化，证实滋阴通络肾元汤辅助治疗早中期糖尿病肾病临床疗效显著。刘洪亮[17]等通过对比治疗前后2组患者的血清炎性因子水平及肾功能指标变化，证实固肾健脾化瘀方联合常规西医治疗糖尿病肾病(脾肾两虚夹瘀证)，能够有效调节糖脂代谢水平，降低24h尿蛋白定量，抑制炎症反应，改善肾功能，有助于延缓病情发展。刘爱娇[18]通过对比治疗前后2组患者的中医证候积分、血糖水平、肾功能指标，证实真武汤合附子理中丸加减方可有效缓解糖尿病肾病脾肾阳虚证患者的临床症状，降低血糖水平及尿蛋白含量，保护肾功能。刘永明[19]等通过对比治疗前后2组患者的血清炎症因子水平与肾功能指标变化，证实益气活血汤有助于改善糖尿病肾病患者炎性反应状态，保护肾功能，延缓患者病情进展。

3.3. 中成药治疗

3.3.1. 渴络欣胶囊

渴络欣胶囊[20]由黄芪、女贞子、水蛭、大黄、太子参、枸杞子6味中药加工制备成硬胶囊，其中黄芪、太子参健脾益气为君药；女贞子、枸杞子，滋补肝肾为臣药；大黄、水蛭破血通经，逐瘀消癥，共为佐使。全方具有益气养阴，活血化瘀之功。现代研究表明，渴络欣胶囊具有降低血糖、改善脂代谢、改善肾脏微循环、保护肾脏等作用[21]，用于气阴两虚兼血瘀证的糖尿病肾病患者。研究表明，渴络欣胶囊能降低链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠的血糖水平(P < 0.05)，减少尿微量白蛋白排泄率(P < 0.05)，减少尿微量白蛋白排泄率(P < 0.05)，降低血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(serum creatinine, SCr, P < 0.01)，减轻糖尿病大鼠肾脏的高滤过、高灌注状态，抑制肾损害进程，保护肾功能[22]。

3.3.2. 黄葵胶囊

黄葵胶囊是从黄蜀葵花中提取而制成的中成药制剂，具有清热解毒、活血祛湿之功效[23]，用于糖尿病肾病湿热证患者。Meta分析结果表明，黄葵胶囊联合血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗DN能提高临床总有效率，降低血肌酐、24h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率和甘油三酯、总胆固醇，其作用均优于单独使用ARB或ACEI类药物[24]。研究发现，黄葵胶囊具有减轻DN患者肾小管损伤程度，改善氧化应激水平，调节DN患者肠道菌群，降低蛋白尿等作用[25] [26]。

3.3.3. 黄蛭益肾胶囊

黄蛭益肾胶囊由黄芪、水蛭、玄参、北沙参、三七、益母草、牛膝、杜仲、蝉蜕、等药物组成，其中黄芪、水蛭合用为君药，玄参、北沙参、益母草、三七、牛膝为臣药，余为佐使药[27]。全方共奏补气养阴，健脾益肾，化瘀利水之功，用于气阴两虚或兼有血瘀、水湿证患者。黄蛭益肾胶囊联合氯沙坦钾治疗DN患者，可明显减少尿蛋白，降低尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白水平，提高血清白蛋白含量，效果优于单独使用氯沙坦钾[28]。

3.3.4. 肾衰宁胶囊

肾衰宁胶囊由丹参、大黄、太子参、黄连、牛膝、半夏(制)、红花、甘草等药物组成，具有益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊之功，用于脾虚瘀浊阻滞证患者。研究表明肾衰宁胶囊可有效降低DN患者血尿素氮和血肌酐水平，降低尿蛋白，改善微炎症状态，延缓肾衰竭进展，并能保护血管内皮功能[29] [30]。

3.3.5. 益肾化湿颗粒

益肾化湿颗粒由人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风等药物组成，全方具有升阳补脾，益肾化湿，利水消肿之功，用于脾虚湿盛证患者。现代研究表明，益肾化湿颗粒可调节血糖、血脂水平，减少尿蛋白排泄，保护足细胞，减轻肾小管损伤，改善肾功能等作用[31] [32]。

3.4. 单味药治疗

雷公藤具有杀虫，消炎，解毒之功。雷公藤及其提取物具有减少尿蛋白、降低血肌酐水平的作用，从而达到有效治疗DN的目的[33]。黄芪具有益气健脾，升阳举陷，利尿消肿等功效。黄芪甲苷为其主要活性物质，能有效改善DN的症状，其作用机制可能与抑制PI3K/Akt/FoxO1信号通路，增加肾组织细胞自噬活性有关，减轻肾组织的损伤，从而减缓了DN的发展进程[34]。研究发现黄芪可能通过参与物质代谢、信号转导、炎性反应等过程改善DN肾损伤状态，调控体内多种细胞信号通路，从而发挥延缓DN进展的作用[35]。大黄具有泻下攻积、凉血解毒等功效。现代药理研究证明，大黄对肾脏代谢具有明显的保护作用[36]。大黄素是从中药大黄中提取的一种蒽醌衍生物，具有促进系膜细胞的凋亡，抑制系膜细胞增殖和细胞外基质分泌的作用，从而抑制肾小球系膜过度肥大。研究发现大黄、大黄提取物及大黄复方制剂治疗DN临床疗效肯定，其作用机制可能与大黄抑制机体细胞因子、血管活性因子，促进血糖、血脂代谢，抑制肾小球系膜细胞增殖或促进肾小球系膜细胞凋亡等因素有关[37]。生地黄具有清热凉血，养阴生津之功。张璇等[38]研究发现，生地黄可以降低血糖、血脂水平，改善胰岛素抵抗、微炎症状态以及微循环障碍，从而防治DN。丹参具有凉血活血，通经止痛，活血祛瘀热之功。研究表明，丹参可以降低血液黏稠度，扩张血管，改善微循环，修复受损血管内膜，从而起到保护肾脏和促进肾功能恢复[39]的作用。茯苓具有健脾利水渗湿，宁心安神之功。现代药理研究证明，茯苓可利尿、降脂、减少尿蛋白，改善肾功能[40]。

4. 中医外治法

4.1. 针刺疗法

叶正华[41]等在常规西医治疗的基础上，采用地芪活血汤联合针刺治疗，以肝俞、关元、足三里、脾俞、胃俞、三阴交、太溪为主穴，随证加减，研究结果表明地芪活血汤联合针刺能有效降低早期糖尿病肾病患者炎症因子的水平，对延缓病情发展具有积极意义。张慧杰[42]等用降糖滋肾方联合针刺治疗DN，取穴双侧肾俞、次髎、足三里、委中、胰俞，研究结果表明降糖滋肾方联合针刺治疗DN不仅可以有效降低患者尿蛋白水平，延缓病情进展，还能改善患者血管内皮损伤，改善疾病预后。因此，针药结合的治疗方案对糖尿病肾病具有较好的治疗效果与较高的应用价值，值得在临床中进一步推广与应用。张园[43]等在西医对症治疗基础上加用针刺联合补肾健脾降浊中药，研究结果表明此法可提高脾气虚型DN的临床疗效，改善肾功能和控制血糖、血脂水平。刘瑞萍[44]等在常规西医治疗基础上，针刺配合济生肾气丸治疗阴阳两虚型DN患者，研究结果表明此法疗效明确，可明显改善形寒肢冷、大便泄泻、面色苍白、面浮肢肿以及腰酸耳鸣的症状，改善糖代谢，降低尿蛋白排泄率，延缓肾脏功能进行性损害。陈立英[45]等应用针刺疗法联合中药热奄包治疗DN血液透析患者周围神经病变，研究结果表明此法能够改善周围神经病变情况，改善VPT评分及临床症状，提高临床疗效。

4.2. 中药灌肠

郭荷艳[46]用中药灌肠联合加味苓桂术甘汤治疗DN，研究表明此法可明显改善患者的糖脂代谢及肾功能，有助于控制病情。乔睿[47]应用芪丹饮配合中药灌肠治疗DN，研究表明此法有助于改善患者肾功能，可以延缓病情进展。刘挺[48]用中药灌肠治疗DN，研究结果表明对DN患者给予中药灌肠治疗，能有效降低血肌酐、尿素氮水平，对于控制24小时尿蛋白定量含量具有较好的疗效。陈美玲[49]等系统评价中药灌肠治疗IV期DN患者的临床疗效及安全性，结果表明中药灌肠联合西医基础治疗在降低IV期DN患者24 hUTP、血肌酐及尿素氮等方面疗效更佳，且差异有统计学意义(Z24hUTP = 2.66, P24hUTP = 0.008 < 0.05；ZScr = 3.65, PScr = 0.0003 < 0.05；ZBUN = 2.42, PBUN = 0.02 < 0.05)。

4.3. 艾灸治疗

林炎钦[50]等在常规治疗基础上实施艾灸治疗DN，取穴双侧肾俞、足三里、膈俞、关元，研究结果表明此法能有效预防或减轻水肿并发症，改善24h尿蛋白、尿酸水平。黄海[51]等用艾灸联合缬沙坦治疗早期DN，艾灸取穴双侧肾俞、足三里、膈俞和关元，研究结果表明此法能有效降低早期DN患者尿微量蛋白排泄，减轻肾脏损伤。单留峰[52]等用温肾补气活血方联合艾灸治疗Ⅲ期DN患者，研究结果表明此法疗效较好，具有改善患者症状、控制血糖、抑制肾功能损伤、改善经络能量指数等作用。张婷婷[53]采用耳穴压豆联合艾灸治疗2型DN水肿的患者，研究结果表明此法能够改善2型DN水肿积分，促使患者24尿蛋白、白蛋白等指标恢复正常水平，对2型DN水肿治疗有积极的现实意义。

4.4. 耳穴压豆

耳穴压豆是将中药王不留行子、决明子等置于0.6 cm × 0.6 cm的小块胶布中央，根据中医辨病辨证选取耳穴，将其对准耳穴贴紧并由轻到重适当按揉，使患者出现酸麻胀痛感。《灵枢·口问》记载“耳者，宗脉之所聚也”，耳穴压豆可疏通经络，使气血通畅，以此来达到治疗或辅助治疗疾病的目的。此法不需要破皮针刺，简单方便，不良作用少，花费少，患者易于接受。姚玉红等[54]将180例符合Ⅱ、Ⅲ期DN的患者随机分为对照组和观察组，对照组给予氯沙坦钾，观察组给予扶元散加减联合耳穴压豆治疗，研究结果表明扶元散加减联合耳穴压豆可明显提高II、III期DN的临床疗效。于国俊等[55]探究耳穴压豆联合艾灸治疗2型DN水肿的临床疗效，对照组给予常规降血压、利尿治疗，观察组则在对照组基础上应用耳穴压豆联合艾灸治疗。研究结果表明在常规治疗的基础上运用耳穴压豆联合艾灸治疗的方法，能有效消除水肿，降低肾功能指标，减少蛋白尿。

5. 结语

中医治疗糖尿病肾病思路多样，在西医基础治疗的同时配合多种中医治疗方式，可以更好提高糖尿病肾病的临床治疗效果，通过治疗，大多数患者的病情可得到有效控制、肾功能可得到有效保护。但同时中医治疗糖尿病肾病也存在部分问题，如辨证分型尚不统一、无统一疗效判定标准等。因此为进一步发挥中医在治疗糖尿病肾病中的优势，提升中医治疗糖尿病肾病的有效性与安全性，应当进一步加强对中医药物作用机制上的研究。

NOTES

^*通讯作者。