气囊辅助小肠镜在小肠疾病应用中的研究进展

Research Progress of the Use of Balloon-Assisted Enteroscopy (BAE) in Small Bowel Diseases

摘要: 气囊辅助小肠镜(BAE, Balloon-assisted enteroscopy)是一种小肠检查技术，在小肠疾病的检查和诊断中，具有高的检查成功率和低的并发症发生率，因此了解及掌握其在不同小肠疾病中的应用具有重要意义。

Abstract: Balloon-assisted enteroscopy is a small bowel examination technique with high examination success rate and low complication rate in the examination and diagnosis of small bowel diseases. Therefore, it is important to know and understand its application in different small bowel diseases.

1. 引言

小肠是人体消化道中最长的器官，其特殊解剖结构及生理功能给疾病诊断带来一定的难度[1] [2]。既往小肠疾病的诊断主要依靠影像学检查，这些检查解决了临床部分问题，但都具有其局限性，包括敏感性和准确性较低，无法满足临床诊断的要求。随着内镜技术的快速发展，胶囊内镜、气囊辅助小肠镜相继问世，得以在内窥镜下直接观察整个小肠。近些年来小肠镜技术逐渐成熟，其在临床诊断、镜下治疗及临床试验研究中的使用率越来越高，此外，也常见于BAE联合ERCP作为治疗消化道解剖结构改变患者胆胰疾病的一线内镜方法。

2. 气囊辅助小肠镜的概述

气囊辅助小肠镜(BAE, Balloon-assisted enteroscopy)是一种用于小肠检查的内窥镜，它由一根带有高分辨率摄像头的内镜和一个外套管组成。此外，它还配备有一个控制单元，该单元可以精确控制气囊的充气和放气，有助于推动内镜深入小肠和回撤。BAE的出现为小肠疾病的诊断与治疗提供了一种新方法，现临床应用的BAE包括双气囊小肠镜(DBE, Double-balloon enteroscopy)和单气囊小肠镜(SBE, Single-balloon enteroscopy)。小肠镜是通过一系列“推–拉”“充气–放气”等循环操作，实现对小肠的全面检查。球囊的数量对于插入技术略有不同，由于SBE尖端没有球囊，因此在插入外套管和内镜期间，小肠镜尖端向后滑动是很常见的[3]。BAE可以提供镜下的诊断、取样和治疗，其适应症有消化道出血、疑似小肠疾病、小肠肿瘤、慢性腹泻、腹痛以及不完全常规结肠镜检查等[4] [5]。DBE提供了较高的全小肠检查率，在一般人群中，甚至可能会提供70%~85%的高诊断率，其并发症发生率为1%~4% [6]。研究发现，DBE和SBE在小肠疾病病变检出率和治疗率方面相似，而DBE的总肠镜检查率高于SBE [7]。现主要对BAE在小肠疾病方面的诊断和治疗做出总结。

3. 气囊辅助小肠镜在临床疾病的应用

BAE在小肠疾病的应用广泛，常用于小肠出血的镜下止血、PJ综合征患者的息肉切除，克罗恩病导致的狭窄扩张和小肠肿瘤的镜下取活检，还可进行小肠异物取出等。

3.1. BAE在小肠出血中的应用

小肠出血是指是十二指肠壶腹和回盲瓣之间肠道的出血。不明原因的消化道出血一般是由小肠损伤引起的，可分为隐性小肠出血和显性小肠出血，隐性小肠出血一般表现为粪便隐血试验阳性，显性小肠出血一般表现为便血或者黑便。舒磊等[8] [9]研究发现小肠出血的常见病因见于血管病变、溃疡和肿瘤等。一项研究发现，小肠出血疾病常见病因在年龄大于50岁和小于50岁方面是有差别的，但仍以血管病变、溃疡多见[10]。对于疑似小肠出血，欧洲胃肠内镜学会指南(ESGE, European Society of Gastrointestinal Endoscopy)推荐将胶囊内镜(CE, Capsule enteroscopy)作为一线检查，在出血发作后的48~72小时内进行BAE是最佳选择，大多会将BAE作为一种治疗方式[11]。Kim [12]等人的研究表明BAE的整体诊断率和治疗率分别在70%和35%左右，DBE和SBE在小肠出血的诊断率和治疗率方面无统计学差异。小肠镜最常进行的干预是内镜下止血，对于小肠出血的BAE检查和治疗时机部分研究表明应在72 h内。对于显性小肠出血，一项回顾性队列研究[13]纳入了不明原因消化道显性出血的病人，为了评估DBE检查和治疗对患者的长期预后，即再出血率，紧急组内镜检查时间为出血的72小时内，非紧急组则大于72小时，结果显示整体镜下诊断率为68.5%，血管发育异常是最常见的发现，其次是小肠肿瘤、溃疡和糜烂，在紧急内镜组中发现活动性出血更为频繁。Yin [14] [15]等人的研究结果也显示急诊内镜组(<72 h)的总诊断率均高于非紧急组，两组内镜下治疗成功率有统计学差异。据报道[16] [17]，SBE对显性出血病人的阳性发现率高于隐匿性出血。在显性出血病例中，持续出血病例的阳性发现率高于既往出血病例，持续有小肠明显出血的患者小肠镜诊断率更高。此外，在小肠镜之前进行CE显着有助于阳性结果的比率。

3.2. BAE在PJ综合征中的应用

PJ综合征(Peutz-Jeghers syndrome)是一种遗传性疾病，它是由STK11基因的突变引起的，其临床表现是胃肠道的错构瘤和皮肤黏膜色素沉着，位于整个胃肠道的息肉可能并发出血和小肠肠套叠，导致需要紧急手术，且患有PJS的个体生活质量显著降低，且患各种癌症的风险增加[18] [19]。息肉的治疗主要是手术治疗，通常需要随着时间的推移进行多次干预和多次切除，可能导致短肠综合征[20]。然而，BAE的发展，将小肠的广泛评估与内窥镜息肉切除相结合，为息肉的非手术治疗提供了机会。对于PJS的检查和诊断一般是基于CE、小肠MR (Magnetic Resonance)及明显的临床症状，治疗性内窥镜使对PJS的检查得到了发展。在BAE下可以进行息肉切除，且不引起患者术后的明显不适，还可监测胃肠道的疾病变化。基于小肠镜检查的方法似乎耐受性良好，可有效减少PJS患者的息肉相关并发症，从而减少对紧急手术的需求[21] [22]。指南建议在25岁时开始内镜下肠道监测，并通过BAE切除十二指肠小于10 mm的所有病变，且对于较大的息肉和多发性息肉患者，也应进行BAE切除术[23]。ESGE发布的指南也强烈推荐对于大于10~15 mm的小肠息肉进行内镜下息肉切除[22]。尽管现在PJS在诊断、治疗方面有所进展，如何更好的应用小肠镜、把握患者的治疗时机和间隔，包括对BAE术后患者的随访和及时的复查，还需要进一步的探索。

3.3. BAE在克罗恩病中的应用

克罗恩病(CD, Crohn’s disease)常是一种炎症性肠病，可累及整个消化道，70%的患者会累及小肠，因此对于小肠的早期评估显得尤为重要[24]。ESGE建议在CE和回结肠镜阴性以及疑似CD的患者中，采取BAE检查并取活检。BAE不仅有助于确诊其他检查如CE或者影像学检查诊断的疑似CD，在胶囊被保留的情况下，还可以借助BAE将其取出[11]。非甾体抗炎药的使用在很大程度上会引起小肠病变，如糜烂、溃疡、瘀点，镜下表现与CD相似，BAE可通过镜下组织取样来排除患者小肠病变是否与CD有关[25]。且内镜治疗的症状益处可以持续，有高于50%的患者在5年内避免外科手术[26]。在几项回顾性研究中皆发现，CD在DAE下的诊断率较高，其中镜下阳性发现率大于60%，约有大于70%的患者小肠镜后改变治疗管理决策，小肠镜后未确诊为CD的患者，经过镜下治疗和长期随访，新确诊为CD的患病率大于30% [27] [28]。一项SBE在CD中的使用的研究显示，SBE在CD中有着77%的诊断率和34%的治疗率。在克罗恩病中，约有10%~30%患者会发生孤立性小肠疾病，由于小肠的特殊解剖位置，这种情况下的克罗恩病更难诊断。因此，有必要行BAE来进行小肠黏膜的直接观察，以确保这些患者实现粘膜愈合或病情的深度缓解。计算机断层扫描小肠造影(CTE, Computed tomography enterography)是小肠评估的重要成像工具，CTE可指示病变的位置和范围，对小肠活动性炎症有较高的敏感性，为指导气BAE插入方向提供线索，BAE联合CTE，更有助于确诊克罗恩病[29] [30]。

3.4. BAE在小肠肿瘤中的应用

小肠肿瘤(SBT, Small bowel tumor)是少见的，占所有胃肠道肿瘤的3%~6%左右。由于小肠位置深和其迂曲性，对于小肠肿瘤的检查和诊断构成了重大挑战[31] [32]。大多数小肠肿瘤在临床上是无症状的，或者表现为非特异性和模糊的症状，SBT通常是在诊断学检查过程中意外发现的。SBT的诊断比较难，CE的使用不仅会有胶囊滞留的风险，并且可能会遗漏近端小肠病变。BAE对小肠肿瘤的诊断率为8.4%~16.8%，可以帮助观察整个小肠，其出现使得检测SBT变得更容易，且可以检测到胶囊内镜可能遗漏的病变[33]。一项研究[34]纳入了2806例DAE患者，其中小肠肿瘤检出率为8.4%。在这项研究中，DAE最常见的适应症是腹痛，其他还包括体重减轻、不明原因消化道出血等。此外，BAE还可用于进行治疗干预，如小肠肿瘤引起的恶性梗阻，可以使用BAE进行支架置入术，解除紧急梗阻[35]。

与传统内镜相比，BAE具有准确率高、可控性强、适用范围广等优点，为小肠病变的检查提供了新的选择。但同时因技术复杂、耗时长、成本较高等因素未能成为小肠疾病检查的首选方法。因此，在选择检测手段诊断小肠疾病方面，应充分结合患者自身情况及不同检查方法各自的诊断价值，从而提高诊断率的同时，将漏诊率、误诊率、不良事件的发生降到最低。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。