集合不足型间歇性外斜视治疗的研究进展

Research Progress in the Treatment of Convergence Insufficiency-Type Intermittent Exotropia

摘要: 目前，我国集合不足型间歇性外斜视(CI-IXT)患病率逐年增加，其治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，而手术治疗是主要的治疗方式。本文通过回顾分析近年来对于CI-IXT的临床研究及相关成果，从流行病学、发病机制、非手术治疗及手术治疗等方面出发，为CI-IXT的治疗作一综述，希望为临床工作中CI-IXT治疗方案的选择提供帮助。

Abstract: At present, the prevalence rate of convergence insufficiency-type intermittent exotropia (CI-IXT) is increasing year by year in our country. The treatment methods include the operation treatment and non-surgical treatment, while the operation treatment is the main treatment. By reviewing the clinical research and related results of CI-IXT in recent years, this article reviews the treatment of CI-IXT from the aspects of epidemiology, pathogenesis, non-surgical treatment and operative treatment, hoping to provide help for the selection of CI-IXT treatment in clinical work.

1. 引言

间歇性外斜视(Intermittent exotropia, IXT)是临床中最常见的斜视类型，介于外隐斜与恒定性外斜视之间，约占外斜视50%~90% [1]。CI-IXT是IXT最常见的类型，约占19.5% [2]。目前对于CI-IXT的治疗包括非手术治疗及手术治疗，而手术治疗则是主要的治疗方案。但在日常临床实践中，由于CI-IXT的视近与视远之间的外斜度数存在显著差异[3] [4]，故而CI-IXT的术后视远与视近斜视度数难以同时达到理想的矫正效果，容易出现术后看近欠矫、看远过矫的情况。因此，对于CI-IXT的治疗方法，学者们持续地进行了优化和改进，现就CI-IXT的治疗方法作一综述。

2. 集合不足型间歇性外斜视的定义与流行病学

CI-IXT是IXT中较常见的类型，它是指视近斜视度数超过视远斜视度数15个三棱镜度数(prism diopter, PD)或者更高。在中国，儿童青少年IXT的患病率为3.2%~3.9% [5] [6]，其中约5.4%为集合不足型[7]。在新加坡IXT儿童青少年中，约11.5%的患儿为CI-IXT [8]。

3. 集合不足型间歇性外斜视的发病机制

1) 神经支配因素：Demer的研究表明[9]：外直肌上部纤维和下部纤维是由外展神经的2个不重叠的分支支配，并在眼球上产生不对称的收缩，使得外直肌上、下部纤维在视远视近时的作用不一样。当外展和集合不协调时，导致看近时集合不足，看远时分开过度，被认为是形成外斜视的病因。卢炜等[10]的研究指出：CI-IXT发病的主要原因是大脑视皮质中枢融合功能发育不全。

2) 肌源性因素：栾瑛等通过对多例共同性斜视患者的研究认为，非主导眼眼肌萎缩引起的眼外肌源性异常是导致共同性斜视产生的重要原因。Kim等认为IXT的本体感受器随时间的推移逐渐出现退化性改变，而继发性斜视则无明显变化。

3) 屈光因素：对于近视性屈光参差、散光性屈光参差以及屈光间质浑浊等患者，可因上述问题引起两眼视网膜上物像清晰程度有所差异，从而导致融合功能障碍，发生外斜视。而对于高度远视的患者是因为没有足够的调节代偿能力，无法克服远视，不能得到清晰的视觉，从而导致外斜视的发生。

4. 集合不足型间歇性外斜视的治疗方法

4.1. 非手术治疗

对于年纪偏小、无法配合检查或斜视度数低于15PD的患者，如果他们具有良好的控制能力，可以暂时不进行手术治疗。然而，IXT患者的自然病程目前尚不确切，可能是斜视度保持不变、斜视度增加或者斜视度减少[11]。在临床上，常见的非手术治疗手段有：

4.1.1. 随访观察

小儿眼病协作组对12~35个月的IXT患儿进行为期3年的随访观察，并未发现IXT的恶化[12]。Buke等[13]进行2年的观察也发现IXT恶化的风险非常低。故对于融合控制能力良好的年幼患儿，可以暂不行手术治疗，需密切随访。

4.1.2. 遮盖治疗

遮盖治疗的目的是消除抑制，诱导复视，进而刺激运动性融合功能[14]，改善眼位偏斜，也有人指出遮盖可减少斜视度[15]。遮盖治疗包括部分遮盖(4~6 h/d)、完全遮盖及交替遮盖。有主导眼的患者既可以选择部分遮盖，也可以选择完全遮盖；而对于无主导眼的，则使用双眼交替遮盖的方式。一项对3~10岁XIT患儿的随机对照试验研究表明[16]：每天遮盖治疗3 h、并且持续5个月可以降低XIT的病情进展率，但其眼位控制力、斜视度和立体视无明显改善。Akbari等[17] [18]对3~8岁儿童使用交替遮盖的方法研究其对XIT的控制效果，结果显示远近斜视的控制力均得到了显著改善。有一些学者认为遮盖对于年幼和希望推迟手术的儿童有用[14] [15]。然而，对于眼位偏斜的矫正，遮盖治疗起到的效果只是短暂性的，一旦移除遮盖，外斜视的症状可能会再次出现。所以对于斜视度数较大的患者或者控制能力弱的患者，建议尽早行手术治疗。

4.1.3. 双眼视觉训练

双眼视觉训练的目的是为消除抑制，感知复视，提高融像能力和融像储备，恢复双眼视功能[19]。脱抑制训练与调节集合训练相结合为比较理想的双眼视训练方式。有研究指出，这种治疗只能应用于CI-IXT患者中的儿童，且年龄需较大，对其他类型外斜视以及视远时的斜视没有帮助[20]。Lavrich [21]发现双眼视觉训练对成年人效果更好，因其具有更好的依从性，并且成人集合不足型更为常见。宋德胜等[19]认为，双眼视觉训练对于比较合作且愿意接受这种疗法的儿童甚至成年人非常有效。然而，大多数患者最终仍需要手术，双眼视训练是一种辅助治疗，并不能替代手术治疗。

4.1.4. 负镜过矫

配戴负镜的目的是通过动用更多的调节引起集合性辐辏增加，减少外斜视度数。有研究表明，负镜(−2.00~−4.00 D)会刺激调节性集合，带来过度调节；而小度数负镜(−1.00~−2.00 D)则会中和过度调节，更多地刺激融合性集合[22]。Huseyin Bayramlar等[23]指出，小度数负镜过矫能够中和外斜视带来的调节过度，刺激融合性集合，可以作为手术治疗前的一种替代手段。Pedig等[24]研究提示，负镜过矫难以长期改善眼位，甚至存在加重近视进展的可能。所以对长期使用负镜过矫的患者，需要密切地关注屈光度数及眼位的变化。

4.1.5. 三棱镜及聚散训练

CI-IXT可以采用佩戴三棱镜及行聚散训练以增加融合控制，加强融合性集合幅度[25]。当集合近点较大时，可以先在调节目标上进行集合近点的训练；集合近点改善后，再使用三棱镜佩戴进行集合训练。

4.2. 肉毒杆菌毒素A注射治疗

肉毒杆菌毒素A是革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌产生的一种具有神经麻痹作用的嗜神经外毒素，作用于神经末梢，可选择性与胆碱能神经末梢的特异受体结合，拮抗Ca²⁺的作用，抑制乙酰胆碱的释放，从而导致化学性去神经作用及肌肉松弛性麻痹。Scott [26]通过动物实验研究，首次报道了肉毒杆菌毒素A与眼外肌之间的联系：① 其不仅能使眼外肌暂时性无力，还可以使眼球运动产生永久性改变；② 肉毒杆菌毒素A的作用与剂量密切相关；③ 重复注射一般不会产生免疫反应等。肉毒杆菌毒素A不仅可以麻痹眼外肌，还可使眼外肌的力量达到平衡，本体感受器发生变化，待药物作用消失后以融合力控制眼位，从而达到纠正眼位的目的。李苑等[27]研究表明肉毒杆菌毒素注射可有效治疗IXT。Saunte等[28]指出，对CI-IXT患儿注射肉毒杆菌毒素A后，在阅读上的症状获得了明显的改善。Han Su等[29]研究表明，肉毒杆菌毒素A对儿童IXT的治疗效果与手术相当，但融合率低于手术治疗。Mikael Hofsli等对23例曾使用肉毒杆菌毒素A治疗的CI-IXT患者进行了回顾性分析，该研究指出[30]，注射肉毒杆菌毒素A对CI-IXT患者治疗有效，但是有些患者可能需要反复多次的注射。由于在注射剂量与斜视度的关系不明确以及缺乏远期疗效观察等，肉毒杆菌毒素A治疗CI-IXT一直未成为主流方法[11]。

4.3. 手术治疗

当斜视度数 > 15 PD、NCS评分 > 3分、偏斜眼发生抑制就可考虑手术治疗，或者IXT对患者的社会心理产生了影响也应尽早手术[31]。考虑到外直肌对视远斜视度有较大的矫正效果，内直肌对视近斜视度有更大的矫正效果，CI-IXT的手术方式包括单侧或双侧内直肌(Medial rectus, MR)截除术(Resection, Res)、单侧或双侧外直肌(Lateral rectus, LR)后徙术(Recession, Rec)、直肌单眼退截术(Recession and resection, R-R)及倾斜外直肌后徙术。

4.3.1. 内直肌截除术

内直肌截除术被视为CI-IXT的一种常见手术方法，它可以增强患者在近距离观察时的集合能力，降低看远看近斜视度的差值，并优化双眼的视觉功能。所以有学者认为[32] [33]，对于CI-IXT患者的手术方式应选择单眼或双眼内直肌截除术。Wang等[34]在对45名患儿进行一项研究中指出，单眼内直肌截除术的成功率较低，仅为13.3%，而双眼内直肌截除术的成功率虽相对于单眼有所提升，达到了42.9%，但仍不太令人满意。对于使用双眼内直肌截除术治疗，Von Nonnrden [35]曾有过报道，术后发现有83.3%患者在视远时存在明显的复视情况，需三棱镜进一步矫正治疗。李秋慧等[36]对74名CI-IXT患儿行双眼内直肌截除术治疗发现，患儿术后早期容易出现过矫，3个月过矫得到明显改善，但是，随着时间延长眼位呈现外斜漂移变化。由此可见，单眼或双眼行内直肌截除术的手术成功率较低，目前不常使用。

为提高手术成功率，学者们不断改良手术方式。Biedner [37]表示视近斜视度为−10 PD~−20 PD，视远斜视度不足−10 PD的CI-IXT患者，适宜采取单侧内直肌倾斜截除术，即内直肌肌止端上端参照视远斜视度进行缩短，肌止端下端参照视近斜视度数进行缩短，通过加强内直肌下部的肌纤维力量，从而达到减少视远视近斜视度数的差值，然而该手术方式对于视远斜视度大于−10 PD的患者效果欠佳。李志刚等[38]在一项对36例CI-IXT患者的前瞻性研究中，根据手术方式的不同，将其分为3组，分别为单眼水平直肌后徙联合缩短术组、单眼内直肌斜向缩短术组、双眼内直肌斜向缩短术组，该研究表示，单眼和双眼内直肌斜向缩短术对于患者手术后早期的斜视矫正效果较为理想，但是术后6个月随访末时均出现了一定程度的欠矫情况。关于可调整缝线技术的单、双眼内直肌截除术，Choi等[39]研究表明了，采用该术式治疗的患者，术后有66.7%患者存在视远时内斜视和复视现象。上述学者所取样本量都比较小，而且不能避免手术后远期欠矫的问题。故而内直肌截除术能否被视为CI-IXT的第一选择仍需要进行长期、大量的临床研究。

4.3.2. 外直肌后徙术

吴其正等[40]回顾性分析了69例斜视度数为15 PD~35 PD的IXT儿童，根据看远斜视度定量行7~10 mm单眼外直肌后徙术，随访时间 ≥ 6个月，术后1~3天和≥6个月随访正位率分别为81%和62%，欠矫率分别为12%和36%。Weakley等[41]报道了45例外斜视病例，根据视远斜视度行单眼外直肌后徙术(6~10 mm)，指出<4岁儿童的疗效要比>4岁儿童好。Menon等[42]对10例IXT患者行单眼外直肌后徙术，后徙量为7~8.5 mm，10例行双眼外直肌后徙术(5~6.5 mm)，经过术后3个月的随访观察，发现这两种手术方式的疗效相同。王嘉璐等[43]回顾性分析了101例CI-IXT患者，根据手术方式的不同，分为双眼外直肌后徙术组57例和双眼外直肌倾斜后徙术组44例，术后第1天，双眼外直肌倾斜后徙术组正位率为93%，双眼外直肌后徙术组为88%，术后3个月，双眼外直肌倾斜后徙术组正位率为82%，双眼外直肌后徙术组为53%，由此可知，双眼外直肌后徙术组正位率明显低于双眼外直肌倾斜后徙术组，且术后双眼外直肌后徙术组的回退现象较双眼外直肌倾斜后徙术组明显。也有相关研究证实，外直肌后徙术远期存在回退现象[44]。Karine Lsmail等[45]指出，间歇性外斜视患者的双眼外直肌后徙术后复发率为43.9%，且高龄患者及术后早期发现外斜视的患者复发率明显较高。并且，双眼外直肌根据视远斜视角设计手术量远期欠矫率达80%，而参照视近斜视角设计手术量远期存在过矫风险[46]，且不能有效减少视远视近斜视度差[47]。由此可见，外直肌后徙术的手术成功率并不能完全矫正斜视度数，不能完全改善CI-IXT患者的生活质量。

4.3.3. 单眼外直肌后徙联合内直肌截除术(一退一截术)

许多学者研究后表明，单眼的一退一截手术效果良好[48]-[50]。孙卫锋[49]以25例小度数CI-IXT患者为研究对象，将10例行2.5~3.0 mm单眼的一退一截术的患者分为A组，将15例行单纯单眼内直肌截除术的患者分为B组的，术后随访6~12个月，结果显示：在缩小视近和视远斜视度的差值、术后正位率、恢复双眼视和立体视功能方面，2.5~3.0 mm单眼一退一截术优于单纯单眼内直肌截除术。张萌等[48]研究也表明了，单眼的一退一截手术效果要好于双眼外直肌后徙术。Burian等[33]对16位患者使用传统的一退一截术进行治疗，结果显示术后存在较为严重的欠矫及回退现象。李秀贵等[51]前瞻性分析了76例IXT儿童，随机分为两组，一组的38位患者使用传统的外直肌后徙联合内直肌截除术进行治疗，另一组的38位患者采用双眼外直肌后徙术治疗，术后1周的眼位正位率、过矫率和欠矫率两组之间差异均无统计学意义(P > 0.05)，术后1年双眼外直肌后徙术组的正位率为78.95%大于传统的一退一截术组的65.79%。也有一些学者表示，传统的一退一截术的术后远期回退现象不可避免[51] [52]。由此可见，对于CI-IXT的治疗效果，传统的一退一截术尚有欠缺，它在矫正视近斜视度、视近视远的斜视度差值方面存在着一定不足。面对这种情况，Kraft等[53]根据外直肌按视远斜视度数后徙、内直肌按照视近斜视度数截除的手术量，提出了一种改良的外直肌后徙联合内直肌截除术。李志刚等[38]的前瞻性研究表明，改良的一退一截术可以有效治疗CI-IXT，减少看近和看远斜视度的差值，且效果优于内直肌斜向截除术。孙卫锋等[54]对31例小度数CI-IXT儿童行改良的外直肌后徙联合内直肌截除术治疗，术后正位率为83.7%，术后没有出现A-V型斜视和眼球运动障碍，并且帮助术前没有立体视的患者恢复了立体视。然而，Heba M Shafik等[55]研究显示，将54例外斜视患者划分为S组(n = 26)和E组(n = 28)，S组行改良的单眼一退一截术，E组采用切除的同眼内直肌自体移植物延长外直肌肌腱术，术后18月S组的成功率高达88.5%，但是术后存在明显的回退现象以及眼球外展受限等问题。Xian Yang等[56]通过对213例间歇性外斜视患者回顾性分析得出，术后6月改良的一退一截术的手术成功率(83.02%)要高于双眼外直肌后徙术(82.24%)，而术后3年，改良的一退一截术(43.40%)低于双眼外直肌后徙术(60.75%)，这同样也揭露了改良的一退一截术术后回退现象无法避免。由上述研究可得出，改良的外直肌后徙联合内直肌截除术虽然可以明显改善集合不足，但是对远期术后的回退现象依旧无法得到有效的解决。因此，改良后的一退一截术，依旧不是CI-IXT患者的最佳选择。

4.3.4. 倾斜外直肌后徙术

对于CI-IXT的手术治疗，Snir等[57]首次提出了倾斜的外直肌后徙术治疗方案，即外直肌肌止端上极的后徙量按照视远斜视度设计，外直肌肌止端下极的后徙量参照视近斜视度设计，术后患者视远、视近斜视度的差值得到显著的降低，成功率高达92%。曾俊等[58]认为，倾斜的外直肌后徙术可以有效减少生理性眼位向外偏斜，帮助患者恢复双眼融合功能，有效矫正眼位。楚瑞雪等[3]对40例做了外直肌倾斜后徙术的CI-IXT患者进行回顾性分析，术后规律随访6个月，发现该手术成功率为87.5%，视远视近斜视度差异明显减小，90%患者恢复了双眼视功能，并且所有患者均未出现明显并发症。王嘉璐等[43]研究显示，术后双眼外直肌倾斜后徙术组的视近斜视角明显小于双眼外直肌后徙术组，远近斜视角度差较双眼外直肌后徙术组改善更显著，正位率也明显高于双眼外直肌后徙术组。赵梦瑶[59]的前瞻性研究也表明了，双眼外直肌倾斜后徙术相对于双眼外直肌后徙术而言，在提高正位率和改善斜视度方面更加具有优势。扶城宾等[4]回顾性研究发现，术后6月尚未发现A-V综合征、眼球运动受限等并发症，且有效减少了视远、视近斜视度以及视远视近斜视度的差值，术后总正位率达76%，这同样表明了双眼外直肌倾斜后徙术是一种安全有效的术式。然而，Ji Min Kwon等[60]回顾性分析了53例CI-IXT患者，将术后视远、视近斜视度及视远视近斜视度差值 < 8 PD视为手术成功，并对于术后存在过矫或者欠矫等患者行遮盖治疗、三棱镜治疗甚至再次手术等干预措施，以此提高手术成功率，结果显示术后1月的手术成功率达81.1%，术后3月的手术成功率为66%，术后1年的成功率为69.8%，该研究表明外直肌倾斜后徙术仍然存在着术后回退现象。

由于外直肌倾斜后徙术的手术设计难以做到两者的兼顾，并且术后的回退现象随着时间的推移逐渐明显，所以，临床上仅仅使用倾斜外直肌后徙术治疗并不是最佳的选择。

内直肌截除术目的是加强内直肌的力量，解决看近时的斜视度。两者的结合是否能进一步提高CI-IXT患者的手术成功率，改善双眼视功能呢？目前对于CI-IXT，采用倾斜外直肌后徙联合内直肌截除术的治疗方法，鲜有相关的学术研究报道，我们可以尝试着从该角度出发，在相关基础理论的支撑下，为优化CI-IXT术式、提高手术成功率、改善患者双眼视功能，做出新的创新。

近些年来，随着斜视患者对疾病的认知水平不断提高，治疗的目标从仅仅追求对外观的改善提升到了视功能的良好恢复，所以，我们有必要对CI-IXT手术做出更优化的改良，以此满足人们对美好生活的追求向往。

NOTES

^*通讯作者。