中医药治疗膝关节置换术后下肢肿胀的临床研究进展

Clinical Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Lower Limb Swelling after Knee Arthroplasty

摘要: 膝骨关节炎是与年龄相关的慢性退行性疾病，主要影响膝关节活动，且致畸、致残率高，严重影响中老年人的生活质量。晚期膝骨关节炎主要依赖膝关节置换术达到根治目的，以阻断疾病继续发展，但由于手术创伤、活动量减少等因素，术后常遗留下肢肿胀这一问题，影响关节功能恢复。西医对于该问题治疗手段较为单一，且长时间使用消肿药物具有较大副作用。近年来中医药对于患者术后下肢肿胀的研究层出不穷，可通过多模式方案对患者进行干预且疗效确切。本文综述了近五年中医药治疗膝关节置换术后下肢肿胀的临床进展，以期为中医药在治疗膝关节置换术后下肢肿胀方面提供科学依据。

Abstract: Osteoarthritis of the knee is an age-related chronic degenerative disease that mainly affects knee joint activities and has a high rate of deformity and disability, which seriously affects the quality of life of middle-aged and elderly people. Late-stage osteoarthritis of the knee mainly relies on knee arthroplasty to achieve the goal of eradication, in order to stop the disease from continuing to develop, but due to surgical trauma, reduced activity and other factors, the problem of lower limb swelling is often left behind after the operation, which affects the recovery of function of knee joint. Western medicine is a single treatment for this problem, and the prolonged use of anti-swelling drugs has greater side effects. In recent years, there have been numerous studies on postoperative lower limb swelling in Chinese medicine, which can intervene in patients through multi-modal programs with precise efficacy. This article summarizes the clinical progress of Chinese medicine in the treatment of postoperative lower extremity swelling after knee arthroplasty in the past five years, with a view to providing a scientific basis for the use of Chinese medicine in the treatment of postoperative lower extremity swelling after knee arthroplasty.

1. 引言

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一种以膝关节软骨损伤、软骨下骨硬化、骨赘形成等为主要病理改变的慢性退行性疾病，与年龄呈正相关，并且随着全球人口老龄化、肥胖、不科学运动等危险因素增加，膝骨关节炎患病率进一步上升。据统计，60岁以上人群中KOA发病率高达50%，而75岁人群中发病率更是上升至80% [1]。KOA常导致关节疼痛、肿胀、畸形及功能障碍，严重者可致残，数据显示，KOA患者功能障碍和残疾率高达61% [2]。对于晚期或症状严重的KOA患者，关节置换术可能是唯一根治性的治疗方式[3] [4]，但由于疾病自身及手术创伤等因素，术后下肢肿胀成为影响患肢功能恢复的重要原因[5] [6]。研究表明，接受全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)的患者中有15.6%的人术后出现下肢肿胀[7]，甚至在6个月、1年甚至多年后仍存在这一问题[8] [9]。西医对此主要以局部冷疗和药物治疗为主。冷疗作为常规处理方法，形式较单一且效果不尽人意，甘露醇、地奥司明、柑橘黄酮等脱水消肿药物虽有一定消肿功效，但同时也存在胃肠道副反应、肝肾功能损害、水电解质紊乱等风险[10]。因此，探索多样化、低毒副作用的消肿方案成为亟待解决的临床问题。近年来，随着中医药领域研究的不断深入，进一步开拓了干预术后下肢肿胀的治疗模式，包括中药内服、外敷、针灸、推拿和熏洗等在内的多种治疗手段。但目前缺少系统梳理，故本文综述了近五年中医药治疗膝关节置换术后下肢肿胀的临床治疗进展，以期为膝关节置换术后下肢肿胀患者提供更多系统中医特色治疗方案，缩短住院时间，促进患者术后康复。

2. 病因病机

2.1. 中医对于膝关节置换术后下肢肿胀的认识

中医学认为膝骨关节炎应归于中医学中“骨痹”、“膝痹”等范畴，而术后下肢肿胀属于“瘀血”、“水肿”的范畴，主要原因是由于局部筋脉瘀阻，津渗于外，聚于腠理，气滞血瘀，瘀聚则胀[11]；加上手术治疗产生的金刀损伤，进一步损伤筋脉，筋脉瘀滞，气血、津液运输失常[12]，血不循经，溢于脉外，合而为肿为胀。《普济方·折伤门》中指出：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀”。《金匮要略·水气病》认为：“血不利则为水”。《医宗金鉴》认为“人之气血，周流不息，稍有奎滞，即作肿矣”。《素问·阴阳应象大论》中记载：“形伤肿，气伤痛，气血俱损故为肿为痛”。故“气滞血瘀”即为膝关节置换术后下肢肿胀形成的主要病机。“膝痹”或因风寒湿热、外伤筋骨之外邪，或因痰瘀痹阻、日积劳损、肝肾不足之内耗，使其在发病过程中可出现肿胀之症。且由于手术后患处经络、筋脉受损，气血运行不畅，停而为滞，气滞则水停血瘀，气血津液停滞于肌肤腠理，后显于表外，故而形成肿胀。此外，“气虚血瘀”也是术后下肢肿胀形成的重要病机，手术作为一种创伤性操作，耗伤人体之气，易致气虚，气虚则不能推动血液运行，血行无力则瘀[13]，血瘀则津停，津停则发为肿胀，正如《血证论》曰：“血虚则精竭水结，痰凝不散，失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。

2.2. 西医对于膝关节置换术后下肢肿胀的认识

从西医的微观视角来看，膝关节置换术后下肢肿胀是一个复杂的过程，涉及到血液积聚、组织损伤、炎症反应、静脉回流问题、营养代谢、血栓形成等多个因素，对于术后下肢肿胀的治疗和管理，需理解西医发病机制，以便采取恰当的措施来减轻肿胀并提高患者的康复效果。

2.2.1. 膝关节炎症反应

在KOA的发展过程中，肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白细胞介素-1β (interleukin-1β, IL-1β)等炎症细胞因子表达水平明显增高，前列腺素E2 (prostaglandin E2, PGE2)和环氧合酶-2 (cyclooxygenase-2, COX-2)等炎症因子的积聚可诱导软骨细胞产生更多的一氧化氮(nitric oxide, NO) [14]，上述促炎因子通过NF-κB等多条信号通路引起膝关节炎症反应，引起关节组织的肿胀和疼痛。加之手术作为一种损伤，会导致机体内炎症因子进一步升高，这些炎症因子使得血管通透性增加，更多的血管内液渗透到肌肉、组织间隙中[15]，加剧了膝关节置换术后的下肢肿胀程度。

2.2.2. 下肢循环障碍

膝关节置换术患者由于术中损伤了膝关节周围软组织，导致毛细血管、淋巴管破裂，血液、淋巴液进入肌肉组织间隙[16]，使患肢静脉回流受阻，而肿胀的软组织以及瘀血会压迫血管使静脉回流受限，进一步加重患肢的肿胀[17]。与此同时，手术带来的疼痛会引起关节周围组织的痉挛和紧张[11]，在一定程度上使静脉、淋巴回流受阻，进一步导致血管扩张，通透性增加，导致肿胀不适感加重[18]。

2.2.3. 低蛋白性肿胀

接受膝关节置换术患者大多为中老年人，常处于营养代谢失衡状态[19]，加之术前需要禁食，术中创伤会加重机体蛋白质流失，术后胃肠道反应减少蛋白质摄入吸收[20]，致使患者出现低蛋白性水肿。

2.2.4. 其他

除上述常见原因外，术中止血带的使用、围手术期隐性失血、下肢静脉血栓形成、肥胖等因素，都是引起膝关节置换术后下肢肿胀的重要因素，同样应该受到临床工作者的关注。

3. 中医药在治疗膝关节置换术后下肢肿胀的应用

3.1. 中药内服

中药内服有活血化瘀、祛风除湿、补益肝肾、益气生血等作用，能够促进膝关节置换术后患者的快速康复。鉴于接受该手术的患者多为老年人，术后辨证以气滞血瘀或气虚血瘀兼肝肾不足之证为主，故当以“益气活血、化瘀行气、补益肝肾、消肿止痛”为治疗原则。正如《辨证录·接骨门》记载：“内治之法必须以活血祛瘀为先，血不能活则瘀不能去，瘀不去则骨不接也”。申震等人[21]研究了口服防己黄芪汤对膝关节置换术患者术后肢体肿胀的影响，发现经中药汤剂治疗后，口服中药组患侧与健侧肢体周径差均低于未服用中药组，表明防己黄芪汤加减可减轻膝关节置换术患者术后肢体肿胀程度，加速肢体功能康复。张坤鹏等人[22]发现，接受TKA手术的患者在术后予以口服血府逐瘀汤治疗，术后3、7、14天测得髌骨上10 cm、髌骨中点、髌骨下10 cm处的肿胀程度观察组均低于常规组，说明口服血府逐瘀汤可以改善TKA术患肢肿胀情况。针对膝关节置换术后下肢肿胀的患者，曾意荣教授根据“形伤则肿”“不通则痛，不荣则痛”的理论，在防己黄芪汤合桃红四物汤的基础上自拟“消肿方”，能够治疗TKA术后下肢肿胀，并且其效果在临床上得到了验证[23]。

3.2. 中药外用

中药外用主要包括熏洗、贴敷、热熨等方法，对膝关节置换术后患者对症选方，以散剂、煎剂、热熨包等形式作用于患肢，对于术后患肢肿胀等问题临床疗效确切，不良反应少。

3.2.1. 中药熏洗

中药熏洗是中药入水进行加热，产生的水蒸气携带中药有效成分，通过毛孔作用于机体，以达到温经、活血、通络的作用[24]。徐小艳等人[25]为研究黄芪药液熏蒸对TKA术后患肢功能恢复的影响，设立下肢康复锻炼为对照组，熏蒸组在对照组的基础上加用黄芪药液熏蒸患肢，发现术后干预第3天和第5天，熏蒸组患肢周径小于对照组，表明TKA术后采取黄芪药液熏蒸疗法结合下肢康复锻炼可缓解肢体肿胀程度。蒙药五味润僵汤具有清热凉血、舒筋止痛的功效，张露萌[26]发现，使用五味润僵汤熏洗对TKA术后膝关节肿胀亦具有良好的消肿效果。

3.2.2. 中药贴敷

中药贴敷是将中药水煎剂或将散剂制成糊状，附于纱布，敷于局部皮肤或穴位，将药物外敷通过皮肤进行渗透，直达病变部位[27]。郑晓明等人[28]发现，膝关节单髁置换术后患者易发生下肢肿胀，外敷蠲痹汤能有效减轻下肢的疼痛、肿胀，提高膝关节活动度，利于单髁置换术后患者的快速康复。TKA术后患者多出现急性炎性反应和患肢肿痛等症状，研究发现[29]，使用凉性经筋通贴膏外敷术膝股骨远端及胫骨近端内、外侧后，患者血清IL-6、TNF-α、CRP较对照组更低，能较快地抑制炎性反应，减轻术后患肢肿痛。

3.2.3. 中药热熨

中药热熨是将中药装在热熨包里后加热，敷在局部或治疗穴位上，借助温热之力将药物的药性成分渗透皮肤直达病所，发挥起到治疗疾病的作用[30]。《本草纲目·食盐》有记载：“盐，无毒，味：咸、微辛、寒。咸能入肾……有补血活血的作用”。杨柳等人[31]研究发现，TKA术后患者接受盐熨法治疗后，患肢肿胀程度均低于未予盐熨法治疗的患者，且随着时间的延长，两组差距更为明显。且盐熨中的推熨作用可缓解患肢肌肉紧张，舒展肌腱、韧带等组织，增加关节活动度，促进局部血液及淋巴液循环，进一步减轻术后关节肿胀程度。

3.3. 推拿理筋疗法

推拿包括揉、捏、推、按、摸、拍、振等手法，具有舒经通络、推行气血、调和阴阳、扶伤止痛的治疗效果[32]。因其无创无毒、方便快捷、无需借助药物等优势，被广泛用于各科疾病的治疗。膝关节置换术后常出现下肢肿胀等并发症，进而影响膝关节活动度，延缓患者康复进程。徐伟龙等人[33]将TKA术后患者分为两组进行治疗，对照组和观察组分别予以传统康复训练、传统康复训练结合平乐郭氏荣肌揉筋法推拿治疗，结果显示术后14天观察组患肢肿胀程度小于对照组，表明该推拿手法能有效减轻TKA术后下肢肿胀及疼痛程度，为推拿理筋疗法应用膝关节置换术后康复提供更多的科学依据。

3.4. 针刺疗法

针刺疗法包括普通针刺、电针、浮针、针刀、拨针等多种治疗方式，具有补益气血、通经活络、疏风散寒、消肿止痛的功效[34]。电针是一种在针刺入腧穴得气后，连接人体生物电的微量电流以刺激穴位治疗疾病的疗法[35]。毕梦娜等人[36]为研究电针对TKA术后患者功能康复的影响，将术后患者分为电针治疗组和常规治疗组，结果发现，术后3天、5天时，电针组膝关节轴径减少量较常规组变化更显著，表明TKA术后使用电针治疗可以降低患肢肿胀程度，且并发症少、患者接受度高。但因针刺疗法为有创操作，而关节置换术后应警惕术后假体感染的风险，因此要合理进行选穴定位，避免因有创操作带来的这一并发症。且现代医学技术将传统经络腧穴理论和经皮神经电刺激技术相结合，形成了经皮穴位电刺激疗法这一治疗手段[37]，对于膝关节置换术后下肢肿胀的治疗具有借鉴意义。

3.5. 灸法

灸法是一种中医传统特色疗法，包括艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸和隔物灸等几类，具有温经散寒、益气活血、强筋壮骨、温阳利水等功效，如《医学入门》所言：“药之不及，针之不到，必须灸之”，灸法在各类疾病的防治中具有独特作用。对于膝关节置换术后的患者而言，灸法可以促进其肢体功能恢复。梁娟等人[38]发现，TKA术后患者的肢体肿胀问题会影响关节活动度与相关功能，而术后在常规功能锻炼的基础上加用艾灸治疗可以行气通络、消肿止痛，促进肢体气血循环，增强功能锻炼的效果，促进术后康复进程。王伟[39]同样也做了相关研究，在常规功能锻炼的基础上，对TKA术后患者行足三里、梁丘等穴位的艾灸治疗，发现二者联合可以有效提高膝周血流速度，缓解术后膝周肿胀，提升膝关节功能。以上研究都为灸法用于改善术后肿胀的治疗提供了更多的实证依据。

3.6. 其他

中医药干预膝关节置换术后肢体肿胀有多种手段，观察近五年相关研究可发现，中成药、耳穴压豆、传统锻炼功法(如太极拳、五禽戏、八段锦等)在促进患者术后肢体功能康复方面具有积极意义。王成[40]将120例患者分为治疗组(坚骨胶囊联合常规康复训练)和对照组(常规康复训练)，发现治疗组患者关节肿胀率低于对照组，说明坚骨胶囊联合常规康复训练在减轻术后肿胀方面更有优势。万冬华[41]对TKA术后患者进行中药穴位贴敷联合耳穴压豆干预，发现术后第3、5、7天膝关节肿胀程度低于术后第1天，且肿胀程度明显低于仅予以常规护理组。彭键勇[42]发现TKA术后患者适度太极拳锻炼可以改善膝关节活动度，降低炎性指标，改善术后肿痛症状，加快膝关节康复。

3.7. 中医药联合治疗

对于膝关节置换术后肢体肿胀的患者，临床上大多采用多种中医疗法联合治疗的方案，如中药内服联合中医外治或不同中医外治法的联合应用，可以结合不同中医疗法的优势，更有利于发挥中医药治疗优势。

3.7.1. 中药内服联合中医外治

内服中药汤剂与中医外治法的结合能够使不同疗法发挥协同作用，对膝关节置换术后患肢肿胀有着良好的疗效。王轶等人[43]将80例TKA术后下肢肿胀的患者随机分为观察组(在常规功能锻炼基础上联合益气通脉方内服、芒硝外敷治疗)与对照组(常规功能锻炼)，发现观察组患肢髌上、下10 cm周径均低于对照组，表明益气通脉方联合芒硝外敷治疗能显著改善TKA术后患者下肢肿胀症状，值得临床推广运用。

3.7.2. 中医外治法的联合应用

中医外治法种类较多，往往单一疗法尚不能达到最佳效果，将不同的中医外治法联合使用，更有利于术后患者的肢体功能恢复。马晓丹等人[44]将80名膝关节置换术后患者分为两组，对照组采取伤科散外敷的中医外治方案，研究组采用穴位按摩加伤科散外敷的联合方案，结果发现研究组的肿胀率为15.00%，低于对照组的35.00%，且下肢周径差(膝下差、膝上差)均小于对照组，表明穴位按摩联合伤科散外敷治疗患肢肿胀的效果更为理想，能够促进症状快速减轻，增强膝关节活动能力。

4. 总结

近年来，随着膝骨关节炎发病率的上升，膝关节置换术所占比例也较前升高，伴随而来的术后患肢肿胀问题成为临床关注的问题。中医药疗法凭借疗效确切、操作简便、毒副作用少、治疗方式多样化等优势，在术后患肢肿胀的治疗中得到广泛应用。大量临床研究表明，中药内服、中药外用、推拿、针刺、灸法、耳穴压豆及联合疗法等治疗方案能够改善术后下肢肿胀症状，增加膝关节活动度，促进术后膝关节功能康复。但中医药治疗膝关节置换术后下肢肿胀大多都以临床应用数据为主，对治疗机制还有待进一步研究。因此，今后应加大对中医药防治膝关节置换术后下肢肿胀的作用机制研究，为中医药治疗方式提供更多实证依据，以推动中医药在患者术后辅助治疗中的临床应用。

NOTES

^*通讯作者。