1. 概述
儿童鼾症，又被称为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea, OSA)，是指儿童睡眠过程中频繁发生部分或全上气道阻塞，干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[1]。近年来儿童鼾症患病率逐年升高，2010年中国香港地区报道该病患病率为4.8% [2]，2012年美国儿科学会指南指出该病患病率为1.2%~5.7% [3]。与成人鼾症不同的是，儿童鼾症病因多为扁桃体和(或)腺样体肥大，或慢性鼻炎，导致患儿上呼吸道部分或完全阻塞，在夜间反复出现低通气或呼吸暂停状态，引起血氧饱和度降低和睡眠结构紊乱[1] [4]。若不及时诊断及治疗，儿童鼾症将导致一系列严重的并发症，如颌面部发育异常(腺样体面容)、学习障碍、行为异常、生长发育迟缓、内分泌代谢紊乱、神经认知损伤等。故儿童鼾症的早发现、早治疗意义重大。
目前，儿童鼾症的西医治疗主要以口服孟鲁司特钠、糖皮质激素鼻喷及扁桃体、腺样体切除手术为主，但孟鲁司特钠及鼻用激素可短暂维持效果，远期疗效尚不确切；而扁、腺切除手术风险较高，尚未被大多数家长接受。近年来中医药在治疗儿童鼾症方面的研究较前增多，并也取得不错的疗效，且中医药治疗儿童鼾症有自己的特色与优势。现将中医药治疗儿童鼾症的临床进展研究阐述如下。
2. 病因病机
中医学中没有关于扁桃体或腺样体肥大的记载，但鼾症的症状表现，可将其归属为“鼾眠”范畴。“鼾”最早出现于《黄帝内经》，即鼻息有声也。张仲景在《伤寒论》对鼾声也有明确记载：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”《诸病源候论》卷三十一：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。”首次明确地提出“鼾眠”一词，标志着其作为独立病证出现。
小儿“脏腑娇嫩形气未充”，具有“肺、脾常不足，肝常有余，肾常虚”的生理特点，而中医经典理论指出：“肺为生痰之源，脾为贮痰之器。”、“肾主津液”，故儿童鼾症内因责之肺、脾、肾三脏。《素问·阴阳应象大论》中记载：“阳化气，阴成形。”《丹溪心法·痰十三》认为：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”鼻为气体出入之门户，司嗅觉、助发音，为肺系所属。肺在窍为鼻，而鼻咽与鼻关系密不可分，故鼻咽与鼻同司呼吸，由肺维系，共御外邪。外邪侵袭小儿，若失治误治，邪留于鼻咽交界之处，痰气结聚，则使扁桃体、腺样体增殖堵塞鼻窍，咽喉不开则呼吸不畅，自然为病。
小儿先天不足，正气虚弱是其形成和发展的根本条件，“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚多责之肺、脾气虚。肺气虚，卫外不固，易感受外邪；小儿脾常不足，脾虚则运化失司，脾运失健，痰浊互结。因此外邪侵袭、风热犯肺、热郁成毒是小儿腺样体肥大的外因，肺脾肾不足、痰瘀互结是内因。
2.1. 外邪侵袭
蒋楷[5]认为风邪是该病急性发作的主要因素。小儿肺气常虚，卫阳不足不能固护肌表，则易感受风邪侵袭。风为百病之长，易裹挟寒邪及热邪侵袭小儿肺卫，肺卫不通则鼻窍不利、呼吸不畅，可发为本病。因小儿素体阳盛，受邪后易从热化、从火化，邪久不去，则热邪内蕴，酿生肺热，日久不愈，热蕴成毒。冉瑞莹、尹一从[6]《格致余论》的“气有余便是火”和《素问玄机原病式·六气为病》的“六气皆从火化”中得到启发，结合王清任提出的：“气无形不能结块，结块者必有有形之血也”，论述瘀热互结才是小儿扁桃体或腺样体肥大的关键。无独有偶，李霞[7]认为风热犯肺、热郁成毒是小儿腺样体肥大的外因，儿童脏腑娇嫩，形气未充，易为外邪反复侵袭，若失治或治疗不当，邪留鼻咽交界之处，痰气结聚，病进入络，气滞血瘀，痰瘀互结而为顽疾。
2.2. 肺脾气虚
“百病皆由脾胃衰而生也”。彭文、庄卫生、杨志敏等[8] [9]均认为小儿“脾常不足”，脾胃功能较差，家长喂养不当，过饥或过饱，易于引起脾胃运化失常，使脾胃功能更差，谷食积于脾胃不能运化则日久化热，稍感外邪则引发呼吸系统疾病。再之，肺主通调水道，脾主运化水液，肺受外邪侵袭无法通调水道，则水液输布失司凝聚为痰；脾为生痰之源，滋腻之物损害脾胃，水液失运则凝聚为痰加重病情，痰湿内生阻滞经络且凝结于鼻咽部，日久阻碍气血运行，则腺样体肥大。涂向东[10]认为长期饮食不当或久病失治疗导致脏腑功能失调，痰瘀内生，阻滞气机乃该病的病因病机。
3. 中医药治疗
3.1. 中药治疗
沈建春[11]自拟消腺通气汤，其用药为：猫爪草、连翘、夏枯草、浙贝母、前胡、穿山甲、郁金、川芎、辛夷、苍耳子、炙麻黄、射干、石菖蒲、生甘草。以上药物共奏清热祛邪、排浊化瘀、散结通窍之功效，切中儿童腺样体肥大的病因病机。吴婷[12]用玉屏风散可有效控制中重度腺样体肥大患儿病程，冯娟[13]运用玉屏风散合参苓白术散对肺脾气虚型鼾症的治疗有效率达到了90.48%。宋瑶等[14]认为治疗小儿腺样体肥大时应清肺热为主，化痰瘀为辅，运用临床经验复方清肺化痰通窍方，金银花、连翘为君以疏风清热，辛夷善通鼻窍，石菖蒲豁痰开窍，黄芩清肺泻火，三药同用共为臣药，丝瓜络、象贝母、夏枯草、牡蛎、甘草共为佐使。杨季国[15]将本病分为外感期、迁延期、缓解期。外感期用银翘散加减；迁延期则根据痰瘀偏重分别选用三子养亲汤、会厌逐瘀汤加减；缓解期则用玉屏风散补虚扶正、调和五脏，并注重日常调护，培补正气，减少反复呼吸道感染发生。宁云红[16]基于“阳化气，阴成形”理论，立足于阳虚气机不利、痰瘀互结气道的发病机制，病情轻者选择苓桂术甘汤温阳益气，病情反复发作者则用苓桂术甘汤合消瘰丸强化痰散结之力，标本兼治。
3.2. 针刺治疗
方学杰[13]认为四缝穴是治疗儿童腺样体肥大的关键；曹玉霞[3]等承《黄帝内经》中“宛陈则除之”的内涵，运用新九针之一的锋勾针进行刺络放血，局部选取迎香以培土生金、印堂以温化痰涎、通天以宣肺气通鼻窍，再用锋勾针点刺四缝穴放血以健脾和胃疏肝利胆，三者共奏化痰散结通窍之功，同时患儿配合服用半夏白术天麻汤少量频服，含化于咽喉处，局部与全身结合，使治疗儿童扁桃体或腺样体肥大的效果更好。赵文明[5]从金针大师王乐亭教授的经验中得到启发，选取适合儿童体型的针具，由曲池进针，经过肘髎、手五里达到臂臑，再配伍列缺、太冲、丰隆以调畅气血、化痰散结，令患儿扁桃体或腺样体萎缩。黄素贞[16]以调督脉，通鼻窍为治疗原则，取百会、上星、印堂、双迎香、双合谷、双列缺。黄蔚云选取临床上36个病例，用针点刺悬雍垂至上下抬举为度，再配以百会、四神聪、足三里，有效率高达100%。王丽新、杨清清[17]等认为应从任脉咽喉部取穴为主，辅以督脉、脾、胃、肺经穴位，配合针刺补泻手法，取得疗效较令人满意。
3.3. 中药联合艾灸治疗
程赵蓓[17]采用经验方通鼻益肺汤(桑叶、菊花、辛夷、白芷、苍耳子、炙黄芪、防风、炒白术、川芎、浙贝母、昆布、蝉蜕)联合艾灸印堂、神阙穴，每次10~15分钟，早晚各一次，治疗4周后，总有效率达到93.3%。雷火灸与普通艾灸相比温阳散寒的效果更加显著，霍红梅[18]将92例患儿随机分为对照组和实验组，对照组使用孟鲁司特钠咀嚼片联合糠酸莫米松鼻喷雾剂，实验组在此基础上加用六君消瘰汤(党参、茯苓、白术、玄参、法半夏、桔梗、浙贝母、牡蛎、陈皮、甘草)联合雷火灸，穴位选取为上星至素髎、双耳部、双耳孔、额部、百会、素髎、囟会、印堂、上星、大椎、双侧睛明、合谷、列缺、迎香、足三里，连续治疗4周，结果显示实验组患儿有效率显著高于对照组，且实验组患儿治疗后中医证候积分(鼻塞打鼾、张口呼吸、胸闷憋气、呼吸反复暂停、嗜睡等)低于对照组患儿，提示六君消瘰汤结合雷火灸可较好改善小儿腺样体肥大的临床症状。
3.4. 推拿治疗
张素芳[19]将小儿腺样体肥大治疗阶段分为邪著期、痰凝期、成核期，就此三个病机不同的特点进行“远近结合”取穴，三者兼顾同时因患儿病情不同而有所偏重，在临床上取得了很好的疗效。推拿在儿童腺样体肥大中常为辅助疗法，范秀东[20]等采用开天门，推坎宫，按揉太阳、迎香、双风池、合谷穴、双足三里、双丰隆，补脾经、清肺经，顺运内八卦等方法治疗小儿鼾症30例，若经治疗后患儿睡眠时无鼾声，无张口呼吸，则为显效；若经治疗后患儿睡眠时轻度鼾声，无明显张口呼吸，则为有效；若治疗后张口呼吸、打鼾等症状无明显减轻则为无效，经治疗后统计显效及有效患儿均为后人，有效率达40%。舒维萍[21]以宣肺祛痰散结、培土生金为治则，运用开天门30次，揉太阳30次，揉迎香、膻中、中脘、足三里、丰隆穴各1~2 min，配合推拿顺运八卦、清肺平肝、补脾各5 min，再按揉肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞各100次，捏脊、督脉5次，显著改善了患儿夜间打鼾、张口呼吸症状。
3.5. 其他疗法
谢氏刺营法以毫针刺口咽部腺样体邻近的咽后壁、咽后壁淋巴滤泡、咽侧索、腭扁桃体、舌扁桃体部位，采取轻巧点刺、丛刺法，3日/次，2次/周，12次为1个疗程，意在“宛陈则除之”[22]。邓健[23]采用耳穴贴压与中药结合治疗44例腺样体肥大患儿，耳穴选择肺、脾、内鼻、外鼻，贴压3天，轻柔按压，一日3次，中药方则选用补肺健脾通窍汤，总有效率为86.36%。李瑞成[24]等选取耳穴神门、耳尖、内鼻、外鼻、肺、脾、咽喉穴位进行揿针治疗，每天按压3次，连续治疗3个月，配合中药内服二陈汤加减方，43例患儿中有12例经治疗后夜间打鼾、张口呼吸等症状完全消失，18例症状明显改善，9例症状有所好转，有效率达90.70%。
4. 结语
随着环境、饮食等外在因素的改变，儿童鼾症发病率逐年增加。西医治疗多以口服孟鲁司特钠和鼻用激素喷剂及手术切除腺样体为主，保守治疗时间长且疗效欠佳，腺样体为免疫器官之一，手术切除有可能降低儿童自身免疫，且全麻手术风险较高，术后并发症无法估计。中医药治疗儿童鼾症有得天独厚的优势，中药内治法及针灸、推拿、耳穴等外治法均以儿童自身病情为中心，四诊合参、灵活配合，有效提高儿童鼾症的疗效，减轻患儿痛苦。但不足之处在于中医药治疗儿童鼾症的确切机制尚不明确、未形成统一规范的治疗方案，同时也缺乏大样本、多中心的临床随机对照研究。展望未来，我们寄望于构建更多样化的动物模型体系，以期迅速阐明中医药针对该病症的治疗机理；同时，深化并扩大临床研究的广度与深度，旨在通过更确凿的证据来验证中医药在儿童鼾症治疗中的有效性，进而提升其治疗方案的可靠性、安全保障及科学严谨性。
基金项目
四川省科技计划项目(2023YFS0324)。
NOTES
*通讯作者。