影响输卵管妊娠保守治疗疗效的因素分析

Analysis of Factors Affecting the Efficacy of Conservative Treatment for Tubal Pregnancy

摘要: 目的：本研究目的是探讨影响保守治疗输卵管妊娠疗效的因素。方法：收集西北妇女儿童医院2022年1月~2023年1月收治的138例符合排纳标准的输卵管妊娠妇女，且所有患者均接受甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治疗输卵管妊娠，本研究将被保守治疗的患者分为治疗成功组和治疗失败组，进行两组之间的差异比较。结果：本研究结果表明，治疗成功组与治疗失败组在停经天数和腹痛天数以及初始β-HCG值方面存在显著统计学差异(P < 0.05)。结论：本次研究结果提示患者停经天数、腹痛天数以及初始β-HCG值可能在甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治疗异位妊娠成功率方面扮演重要角色。

Abstract: Objective: The objective of this research was to investigate the variables that impact the effectiveness of conservative management in cases of ectopic pregnancy. Methods: 138 cases of patients with tubal pregnancy from January 2022 to January 2023 in Northwest Women’s and Children’s Hospital were treated with the conservative medical treatment with Methotrexate mifepristone; the participants were categorized into two group. A comparison was conducted to assess the disparities between these two groups. Results: The findings indicated significant statistical variations in terms of menopause duration, abdominal pain duration, and initial β-HCG value between the treatment of success of group and losing treatment group (P < 0.05). Conclusion: The results suggest that the duration of menopause, the duration of abdominal pain, and the initial β-HCG value were examined in this study may play an important role in the success of conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate and mifepristone this time.

1. 引言

异位妊娠(Ectopic Pregnancy)是受精卵在除子宫腔以外的其他区域着床，称之为宫外孕。异位妊娠可发生在输卵管、卵巢、腹部、宫颈、LSCS疤痕、子宫角、双角子宫、腹部，但最常见的部位是输卵管，占近90%的病例。输卵管妊娠(Tubal Pregnancy)是最常见的异位妊娠的亚型，也是导致妇产科急腹症和早期孕妇死亡的重要原因之一。异位妊娠典型症状为停经、腹痛及阴道流血。由于近年来患者要求保留生育能力的需求提高，应用药物保守治疗的需求也随之增加，目前的医学方法就是在病情相对平稳时可避免手术，尽可能保留患者的生育功能。使用保守药物治疗异位妊娠优势在于可避免手术风险，保留生育能力，若无保守治疗禁忌症，可推广使用[1]。

药物保守治疗输卵管妊娠(TP)中，使用甲氨蝶呤(Methotrexate)联合米非司酮(Mifepristone)是目前保守治疗输卵管异位妊娠常见的方法，在临床中也被广泛应用，因此，本研究目的为探讨其治疗疗效[2]。甲氨蝶呤是一种常用于异位妊娠保守治疗的药物，也属于抗肿瘤药物，其机制是通过抑制叶酸合成的作用来发挥其治疗效果。甲氨蝶呤是通过抑制二氢叶酸还原酶的活性，从而抑制异位妊娠的滋养叶细胞的生长与活性，从而能阻断DNA合成和胚胎滋养细胞分裂，抑制了滋养细胞生长，具有杀胚胎、降低血HCG的作用[3]。米非司酮是一种属于抗孕酮类药物的化合物，其作用机制主要是通过直接作用于滋养细胞来发挥其效果。具体而言，米非司酮可以导致滋养细胞的胞浆减少、核固缩以及呈现空泡样变化的特征，从而促进滋养细胞的凋亡过程。米非司酮还可以通过于竞争子宫内膜孕酮受体结合，产生抑制蜕膜发育的效果。通过此机制，蜕膜组织会可能发生变性、坏死，绒毛组织亦可出现缺血性坏死。此外，米非司酮还可通过对下丘脑和垂体水平发挥作用，因刺激内源性前列腺素(PG)的释放，导致黄体生成素(LH)水平下降，从而引起黄体溶解和萎缩[4]。这一过程导致胚囊发生变形和坏死，最终通过逐渐吸收和溶解，使附件包块逐渐缩小、甚至消失。米非司酮通过作用于子宫颈，使其发生扩张和软化，并促使子宫发生收缩。同时，米非司酮还能促进胎膜与宫壁的剥离，会促进宫内组织和积血的排出，这种作用机制有助于降低血清β-HCG浓度。口服米非司酮联合肌内注射甲氨蝶呤被广泛应用于异位妊娠的保守治疗中，该治疗方案具有操作简便、临床疗效显著和不良反应较少的特点[5] [6]。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

本次研究收集符合排纳标准的西北妇女儿童医院2022年1月~2023年1月收治输卵管妊娠患者138例，年龄在19~42岁，根据其保守治疗后结局分为成功治疗组/失败治疗组；成功组平均年龄(30.86 ± 4.745)，失败组平均年龄(31.20 ± 5.288)，其中75例患者为未产妇；所有患者均伴停经史且伴不同程度阴道流血及下腹痛症状，血β-HCG增高，超声检查发现附件包块，所有患者均符合排纳标准且接受甲氨蝶呤联合米非司酮药物保守治疗并签署知情同意书。

2.2. 研究方法

保守治疗方法：口服米非司酮50 mg + 甲氨蝶呤肌注：0.4 mg/(kg/d)。所有接受甲氨蝶呤配伍米非司酮的患者都被告知相关涉及的风险并签署知情同意书。

2.3. 疗效评价

本研究将138例输卵管妊娠的患者分为药物保守治疗成功组和失败组。保守治疗成功组评价标准是：通过连续药物保守治疗后，于第4天复查患者血清β-HCG值呈现下降趋势且患者腹痛情况、阴道流血症状改善。反之，通过药物保守治疗失败组的评价标准为：经过保守治疗后血清β-HCG水平没有显著变化或者进而呈上升趋势、患者病情症状未得到改善进而出现手术指征，需进行腹腔镜探查术而治疗，无法继续保守治疗[7]。

3. 统计学方法

Table 1. Measurement data of tubal pregnancy

表1. 输卵管妊娠计量资料表示

组别	例数	停经天数 (d, $\overline{x}\pm s$ )	腹痛天数 (d, $\overline{x}\pm s$ )	阴道流血 (d, $\overline{x}\pm s$ )
成功组	100	49.85 ± 11.1^*	•11.2 ± 2.8	13.8 ± 11
失败组	38	55.29 ± 10.0	55.3 ± 9.7	8.8 ± 11.2

注：t = 2.622，^*P = 0.01；t = 2.527，•P = 0.016。

Table 2. Comparison of tubal pregnancy initial β-HCG

表2. 输卵管妊娠初始β-HCG比较

组别	例数	<1000 mU/mL	>1000 mU/mL
成功组	100	90 (65.2%)	10 (%)
失败组	38	11 (7.2%)	27 (9.6%)

注：χ² = 90.959，P = 0.000 (P < 0.05) χ²= 32.103，PΔ = 0.000 (P < 0.05)。

Table 3. Comparison of tubal pregnancy initial ultrasound prompts the diameter of the package block

表3. 输卵管妊娠初始B超提示包块直径比较

组别	例数	<2 cm	2~4 cm	>4 cm
成功组	100	43 (43%)	47 (47%)	10 (10%)
失败组	38	15 (39.5%)	19 (50%)	4 (10.5%)

本研究使用SPSS25.0统计软件对所有数据进行了统计分析。连续变量的计量资料以均值 ± 标准差的形式进行描述，并采用t检验进行比较。计数资料以百分率的形式表示，并采用t检验进行组间对比。本次研究中，以P < 0.05作为差异具有统计学意义的标[8]。

4. 研究结果

根据本研究数据见表1统计分析结果表示，成功组与失败组患者在停经天数和腹痛天数存在显著的统计学差异。表1的两组患者停经天数，腹痛的天数的比较差异性有统计学意义(分别为t = 2.622，^*P = 0.01；t = 2.527，•P = 0.016) [9]；因此，在甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗输卵管妊娠的疗效因素探讨中，患者的停经天数和腹痛天数对治疗成功率有重要意义。对比两组患者入院资料见表2、表3，其提示初始β-HCG值有统计学差异，提示初始β-HCG是影响保守异位妊娠保守治疗成功率的重要因素，而初始B超提示包块最大直径无统计学意义[10]。

结论

本次研究结果提示患者停经天数、腹痛天数以及初始β-HCG值可能在甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治疗输卵管妊娠的成功率有重要指导意义，因此，对于输卵管妊娠患者初始β-HCG的评估极为重要，其可作为保守治疗异位妊娠的疗效评价标准之一。

5. 讨论

随着辅助生殖技术的进步，近年来异位妊娠的患病率呈上升趋势，患者的异位妊娠的年龄也呈年轻化的趋势。与此同时，妇女对于保留生育能力的意愿和需求却逐渐增强，因此，对于病情相对平稳的异位妊娠患者其保守治疗的疗效评估和预测有着重要的意义。目前，相比较传统手术治疗异位妊娠，对于有生育意愿且早期异位妊娠尚未破裂的患者来说，保守治疗具有诸多优点，包括最小化损伤以及保留妇女生育力等，因此具有重要临床意义[11]。

保守治疗对于限制初始β-HCG值是必要的[12]，有研究表明，血清β-HCG值高于10,000 mU/mL是治疗失败的重要的危险因素之一[13] [14]；相关文献表明异位妊娠患者药物保守治疗成功率与患者年龄、盆腔积液及阴道流血天数无关，异位妊娠患者接受药物保守治疗方案都限制于B超提示包块最大直径小于4 cm的妇女，而本研究回顾性收集一年内接受甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治疗异位妊娠患者，包块直径大小数据显示差异无统计学意义，表明与包块直径大小无关，对于此次结果可能造成的原因为本次样本相对局限并且样本量相对较少，后续可扩大样本量继续完成对于异位妊娠保守治疗的疗效预测和分析。尽管目前对输卵管妊娠的诊断和治疗已经有了一定的进展，但是典型的体征、症状、诊断和症状的持续时间对于预测输卵管破裂的风险帮助有限。因此，临床医生需要保持警惕，以及对于可能发生输卵管破裂的风险进行评估和监测。

有研究表明，腹痛，产次多，术前血红蛋白偏低患者可能发生破裂风险增加，而本研究回顾性分析表明停经天数及腹痛天数对保守治疗的成功率有一定提示意义，初始β-HCG值对异位妊娠患者保守治疗的成功率有重要意义，初始β-HCG值 > 1000 mU/mL保守治疗失败率升高[15]。

但是本研究有一定的限制性和局限性，但由于数据收集的过程可能存在误差，因此需要对数据进行谨慎解读。此外，由于本次研究的病例数量较少，且局限于西北妇女儿童医院，有地域限制，因此对于彩色阴道B超对于初始附件区包块大小的评估可能存在误差，为了增强研究结果的普遍适用性和可靠性，需要在后续开展大规模样本量的研究，以更加精确探讨对于输卵管妊娠保守治疗疗效因素的分析。

综上所述，本次研究结果表明输卵管妊娠患者停经天数、腹痛天数及初始β-HCG可能是影响甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治疗输卵管妊娠成功的因素，对输卵管妊娠保守治疗的评估有着重要意义。

NOTES

^*通讯作者。