摘要: 目的：总结一例大血管合并脑部缺血术后的临床资料和护理经验，为今后此类患者护理提供临床经验。方法：回顾性分析2024年2月29日我科收治的一例stanford A型患者的治疗和护理过程。针对患者现存主要护理问题：疼痛、血容量不足、活动无耐力，消化道出血，压力性损伤、潜在并发症等，术后采取全面心电监护、维持内环境稳定、维持水电解质及酸碱平衡、对症支持治疗、神经系统观察、镇痛镇静、积极抗炎症反应、营养支持、积极处理皮肤问题、密切关注术后并发症、尽早行心脏康复以及心理支持等个性化的治疗及护理。结果：本例患者经积极治疗和护理后患者于术后转出我科继续治疗，生活完全自理，顺利康复出院。结论：术后有针对性的一例大血管术后合并消化道出血引发脑部缺血性的术后个案护理，有临床借鉴积极意义。
Abstract: Objective: To summarize the clinical data and nursing experience of a Stanford A type patient who underwent major vascular surgery and suffered from cerebral ischemic stroke after gastrointestinal hemorrhage, in order to provide clinical experience for future nursing care of similar patients. Methods: The clinical course and nursing care of a Stanford A type patient admitted to our department on February 29, 2024 were retrospectively analyzed. Based on the main nursing problems of the patient, such as pain, insufficient blood volume, lack of activity tolerance, gastrointestinal hemorrhage, pressure ulcers, potential complications, etc., postoperative comprehensive electrocardiogram monitoring, maintenance of the internal environment, maintenance of water, electrolyte, and acid-base balance, symptomatic supportive therapy, neurological observation, analgesia and sedation, active anti-inflammatory response, nutritional support, active management of skin problems, close monitoring of postoperative complications, early cardiac rehabilitation, and psychological support were provided with individualized treatment and nursing. Results: After active treatment and nursing, the patient was transferred out of our department for further treatment and was able to live independently, recovering smoothly and discharged from the hospital. Conclusion: The case of postoperative hemorrhage due to cerebral ischemia caused by a large vessel operation with targeted care has clinical reference value.
1. 引言
传统主动脉夹层分型(AD)分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型[1]。为了临床实践的方便，我们中心常用的分型为Stanford分型，即Stanford A和Stanford B型。Stanford A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；Stanford B型：夹层未累及升主动脉者称为B型；Stanford A型相当于Debakey I型和II型，Stanford B型相当于Debakey III型。既往有研究表明主动脉夹层真假腔区别：1) 真腔小于假腔，与正常主动脉相连；2) 真腔密度大于假腔；3) 真腔通常位于主动脉弓内侧；4) 假腔容易包绕真腔[2]。消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道发生出血[3]。脑缺血是脑血液供应不足，难以满足脑组织代谢而产生一系列症状的综合征[4]。严重的脑部缺血会造成脑功能不可逆的损伤，缺血性卒中(脑梗死)，慢性脑供血不足等。我科于2024年2月29日收治一例Stanford A型相当于Debakey I型和II型的病人。病人术前有肺气肿、左肾囊肿、右肾梗死，皮肤有压红，夹层术后并发了脑卒中，消化道出血，血小板危机值，病人病情复杂，为了更好护理此类病人现将此个案进行如下报告。
2. 病例介绍
患者基本资料：男，59岁，身高：165 cm，体重60 kg，既往史：肺气肿、左肾囊肿、右肾梗死现病史：2月29日发生胸背撕裂痛，非创伤性血管成像术(主动脉CTA)诊断为“stanford A型”不良嗜好：吸烟40余年，未戒烟，2月29日23时发生胸背撕裂痛，外院就诊非创伤性血管成像术(主动脉CTA)诊断为“stanford A型”见图1。患者遂转至我院，3月2日行：主动脉瓣成形术 + 升主动脉置换 + 孙氏手术。手术步骤：全身麻醉体外循环轻度低温(34℃)下游离主动脉根部，悬吊撕脱的主动脉瓣交界完成主动脉瓣成形。连续缝合吻合四分支人工血管与主动脉根部，完成升主动脉置换，无名动脉水平切开主动脉弓，降主动脉内置入支架血管。三分支血管均形成夹层，用10 mm分支血管端–端吻合，左锁骨下动脉、左颈总动脉。心脏复跳，送入心肺复苏室(sicu)。
注：“←”代表主动脉夹层的真腔，“←”代表主动脉夹层的假腔。
Figure 1. CTA diagnosis of the aorta as “Stanford Type A”
图1. 主动脉CTA诊断为“stanford A型”
在手术术后病人病程变化介绍如下：3月10日患者出现腹胀，予禁食，胃肠减压，奥曲肽50 ug/h静脉注射。3月11日转病房继续监护治疗，3月13日腹胀情况缓解，全流饮食，3月15日至3月18日血小板危急值：825~988 × 109/L，3月19日23时15分出现左侧肢体乏力，口角歪斜，神经内科急会诊及启动卒中绿色通道，及时脑部溶栓，使脑缺血得到及时改善，病人预后好，嘴角歪斜得到纠正，左侧肢体肌力逐渐恢复，神志清，对答切题。3月20日红细胞比容(Hardware failure oriented Group Blocking message HCT) 17%，血红蛋白(Hardware failure oriented Group Blocking message HGB) 54 g/L转心外重症监护室(sicu)对症治疗，3月22日转病房左上肢肌力3级，右上肢及双下肢肌力5级可按指令活动，3月29日转外院康复治疗(即出院)。
3. 护理问题
3.1. 缺血性脑卒中
血小板高、双侧颈动脉夹层、右侧颈动脉真假腔。具体介绍如下：3月19日计算机断层扫描(CT)诊断结果双侧颈动脉近段夹层、右侧颈动脉假腔血栓和真腔重度狭窄近段闭塞。3月1日至3月18日血小板危急值：825~988 × 109/L。3月19日影像学检查报告：颈部CTA显示双侧颈总动脉、左锁骨下动脉近段仍有夹层，右颈内动脉C6段见混合斑块，管腔中度狭窄；左颈内动脉虹吸部位见钙化斑。在临床上，计算机断层扫描(CT)是使用X线对特定部位进行断层扫描，无需造影剂。CTA是使用含碘造影剂，通过CT扫描后进行计算机图像处理，显示血管。
3.2. 消化道出血，贫血血容量不足
消化道出血、组织缺血，如血红蛋白：54 g/L。在临床上根据血红蛋白浓度把贫血分四度：血红蛋白在90 g/L~120 g/L之间属于轻度，血红蛋白在60 g/L~90 g/L之间属于中度，血红蛋白在30 g/L~60 g/L之间属于重度，血红蛋白低于30 g/L属于极重度贫血，本例患者血红蛋白54 g/L属于重度贫血。大便潜血实验阳性以及低血压：如3月20日血压70/42 mmHg，以下为粪便常规结果见表1。
Table 1. Positive fecal occult blood test
表1. 粪便潜血实验阳性
| 时间 |
隐血试验(单克隆) |
颜色 |
粪便性状 |
| 2024年3月19日 |
阳性(+) |
棕褐色 |
软 |
| 2024年3月21日 |
阳性(+) |
褐色 |
糊状 |
| 2024年3月26日 |
阳性(+) |
黄色 |
糊状 |
3.3. 活动无耐力
营养低于机体需要量、禁食、手术创伤大，ADL 25分，重度依赖[5]，患者生活不能自理，体重从60 kg降到53 kg，术后BMI 21.2降到18.7，血清白蛋白24.1 g/L (正常范围为35 g/L~50 g/L)，以下为病人的血红蛋白趋势图见图2。
Figure 2. Trend chart of hemoglobin
图2. 血红蛋白趋势图
3.4. 疼痛：主动脉夹层
影像学的心脏彩超危机值显示：升主动脉内径39 mm，窦管交界处以远升主动脉，主动脉弓，降主动脉处可见撕脱内膜，假腔内可见血栓，主动脉瓣返流，彩束1.0平方厘米，心脏彩超显示主动脉夹层A型，左室射血分数63%，病人主诉胸背部撕裂样疼痛。
3.5. 压力性损伤
压力性损伤与患者长期卧床、早期活动无耐力、从不侧身，每天呼吸训练器的依从性差等有关。患者骶尾部皮肤变化，患者急诊入科时的皮肤情况介绍如下，3月2日入院枕后3 cm × 3 cm压红、骶尾部5 cm × 5 cm压红、双足跟3 cm × 3 cm压红，3月11日(转病房)，3月20日左腰发现10 cm × 10 cm淤紫，3月22日枕后仍有3 cm × 3 cm压红、骶尾部仍有5 cm × 5 cm压红、双足跟仍有3 cm × 3 cm压红，主要导致压红未消退的主要原因是患者手术后长期卧床，受压部位长期未得到剪切力减轻，从而导致了骶尾部，双足跟，枕后压力性损伤如表2。
Table 2. Skin assessment form
表2. 皮肤评估表
| 时间 |
皮肤情况 |
压疮风险评分 |
跌倒风险评分 |
自理能力ADL评分 |
| 2024年3月2日(入院) |
枕后3 cm × 3 cm、骶尾部5 cm × 5 cm双足跟3 cm × 3 cm压红 |
8 |
23 |
30 |
| 2024年3月11日(转病房) |
骶尾部5 cm × 5 cm |
11 |
21 |
40 |
| 2024年3月20日(卒中) |
左腰10 cm × 10 cm淤紫 |
12 |
22 |
25 |
| 2024年3月22日(再次转病房) |
枕后3 cm × 3 cm、骶尾部5 cm × 5 cm、双足跟3 cm × 3 cm压红左腰10 cm × 10 cm淤紫 |
12 |
21 |
35 |
| 2024年3月29日(出院) |
枕后3 cm × 3 cm、骶尾部5 cm × 5 cm、双足跟3 cm × 3 cm压红已消退左腰6 cm × 6 cm淤紫 |
14 |
21 |
65 |
ADL是自理能力评估表，压疮评分的评估值分级：15分~18分为轻度危险，13分~14分中度危险，10分~12分为高度危险，小于和等于9分为极度危险。跌倒风险评分的分级：小于等于20分为低危，21分~39分为中危，大于等于40分为高危。ADL能力程度：0分~20分功能严重障碍生活需要完全依赖，21分~40分生活需要很大帮助属于重度依赖，41分~60分生活需要中等依赖，大于60分生活大部分自理轻度依赖，100分基本独立生活。
4. 护理措施
4.1. 缺血性脑卒中
用药：抗血小板：3月15日至3月19日拜阿司匹林口服(3月19日消化科会诊意见建议因仍存在消化道出血症状，暂不服药)减少血小板聚集；降血脂：阿托伐他汀使右颈内动脉C6段见混合斑块，改善缺血性脑卒中[6]；预防感染：头孢噻肟钠3 g每8小时一次，因病人手术时间长，伤口创面大，愈合时间长，所以给病人使用了消炎药预防感染；脑卒中急性期(14天内)维持收缩压140 mmHg以上，有助于脑组织灌注，如血管活性药：去甲肾上腺素，间羟胺等血管活性药物的维持[7]。每班观察四肢活动情况；脑科观察；抽静脉血检测血栓前状态监测；做踝部运动；24小时监测病人生命体征，发现病情变化及时报告医生，及时治疗。
尽早停掉镇静镇痛的特需药酒石酸布托啡诺，盐酸右美托定，镇痛泵等维持；尽早让患者下地活动；尽早请康复师为患者做相应的康复功能锻炼如平衡训练，关节松动训练，耐力训练，肺功能训练。为精心护理缺血性脑卒中的患者，制定了相应的识别缺血性脑卒中的方法[8]：“120”口诀，“1”看患者面部是否口角歪斜，“2”对比双侧胳膊是否一侧无力。“0”聆听患者是否说话含糊不清，在院外立刻拨打120就近就医，在院内启动卒中绿色通道如表3。
Table 3. Ischemic stroke
表3. 缺血性脑卒中
| 时间 |
神经系统 |
循环系统 |
活动 |
| 2024年3月2日(入院) |
神志清，对答切题 |
四肢暖，足背动脉搏动好 |
四肢肌力为5级，可按指令活动 |
| 2024年3月11日(转病房) |
神志清，对答切题 |
四肢暖，足背动脉搏动好 |
四肢肌力为5级，可按指令活动 |
| 2024年3月20日(卒中) |
疲惫，可回答简单问题 |
双上肢及右下肢暖，左下肢稍冷，双下肢足背动脉搏动可触及 |
左上肢1级，左下肢2级，右侧肢体肌力为5级，可按指令活动 |
| 2024年3月22日(再次转病房) |
神志清，对答切题 |
四肢暖 |
左上肢3级双下肢、右上肢肢体可按指令活动 |
| 2024年3月29日(出院) |
神志清，对答切题 |
四肢暖 |
左上肢3级右上肢及双下肢肢体肌力为5级可按指令活动 |
4.2. 消化道出血，贫血血容量不足
病人血红蛋白：54 g/L，血压70/42 mmHg，大便潜血阳性。首先为了纠正患者血容量不足，予以输注红细胞悬液4 u，新鲜冰冻血浆200 ml。其次在药物治疗方面：予以氨甲苯酸100 mg静脉滴注、矛头蝮蛇血凝酶针2 u静脉注射用于消化道的止血。生长抑素和奥美拉唑镁肠溶片联合静脉注射起到抑制胃酸分泌和减少脏器血流量从而治疗消化道出血。重组人促红素注射液可提高血液中叶酸含量，叶酸片口服的作用如同重组人促红素注射液的作用目的也是治疗了贫血进而促进骨髓造血干细胞的增殖分裂，从而增加循环中红细胞的数量达到治疗贫血作用；通过口服多糖铁复合物胶囊可提高血液中铁水平和升高血红蛋白从而达到治疗缺铁贫血作用。再次是血压的管理：术后患者的血压尽量维持在110~130/70~80 mmHg。为了预防低血压，医护人员需要密切观察生命体征，肢体循环及出入量情况。该患者经过以上的护理措施后，其贫血情况得到纠正Hb100~110 g/L，血压也相对稳定。
在该患者的护理过程中，患者出现缺血性脑卒中。卒中后也必须纠正低血压与低血容量[9]，所以还需要密切观察病人的CVP，血气分析及胸液情况及时判断血容量不足积极采取相应措施治疗。
4.3. 活动无耐力
纠正贫血情况、无活动性出血、脑卒中稳定 > 48小时后开始肢体功能锻炼。制定合理的活动及休息时间：定时由康复治疗师指导肢体活动锻炼和肺功能呼吸训练，踝泵运动。责任医生开具医嘱输注白蛋白、脂肪乳、口服复合维生素片增加体质，给予营养支持如饮食：3月23日病人黑便和腹胀，冷全流给予(白粥水)，3月27日膳食科会诊继续给予患者冷全流增加了肉粥水、果汁、菜汤，建议食谷粉(里奇特) 20 g + 凉开水30 ml每日三次冲调，加入冷全流质中服用，整蛋白型肠内营养(能全素) 6~12 g (1~2勺) + 凉开水50 ml每日三次，增加低脂谷粉。
4.4. 疼痛
主动脉夹层病人术前护理措施主要是镇静镇痛，控制心率，控制血压。控制心率、血压是为了防止病人主动脉夹层进展使撕裂样疼痛再次加剧。如特需药有酒石酸布托啡诺10 ug/kg∙h维持，盐酸右美托定1 ug/kg∙h维持用于病人的镇静镇痛；爱司络尔100 mg/h维持是用于病人控制心率的，心率范围为60次/分~80次/分；乌拉地尔30 mg/h维持是用于控制血压的，控制血压范围为90~120/60~80 mmHg，同时紧急安排手术。术后护理措施：术后的病人麻醉药的药效过后会苏醒，会出现伤口疼痛，所以常规给予镇痛泵(镇痛泵药物成份：盐酸纳布菲注射液60 mg + 盐酸右美托咪定400 ug + 盐酸托烷司琼注射液10 mg + 0.9%生理盐水60 ml)维持。让家属购买胸带，胸带限制胸廓运动，促进胸部伤口闭合，从而减轻胸骨的疼痛。当病人咳嗽时，可采用怀抱枕头于胸前的方式避免病人大声咳嗽引起胸骨震动而使胸骨伤口疼痛加剧。因为胸骨愈合时间需要半年左右，所以在恢复期间病人胸骨疼痛剧烈时可通过口服的氨酚羟考酮片，盐酸曲马多缓解疼痛感。
4.5. 压力性受损
病人术前骶尾部皮肤色素沉着，干燥脱屑导致皮肤受损；术后早期由于患者心功能低下又脑梗导致患者下肢活动的受限，再加上患者病人早期活动无耐力和呼吸肌无力等因素，最终致使患者骶尾部皮肤情况的恶化[10]。易受压部位皮肤予赛肤润涂抹，保护危险区域皮肤的同时，还能改善局部血液循环[11]，鼓励患者多做床上上抬臀部，抬腿的动作，左右侧身睡缓解皮肤的受压部位的受压[12]，及时运用Braden压疮风险评估量表评估患者皮肤受损危险程度[13]，评分越低，发生压疮风险越高，在评分表2中患者是属于评分危险患者，我们医护人员需要每2小时使用翻身枕，啫喱垫等体位垫将压力分布体表面积扩大，减少骨突出处受压部位风险；使用水囊，气囊垫于足跟，枕后，肢体等可干预的易受压的部位使其保持悬浮位，减少重力和摩檫力形成剪切力；给予合适热量和蛋白质摄入。侧身会导致伤口疼痛加剧，不愿侧身的病人要鼓励其侧身，提高病人参与减轻受压部位的积极性；术前病房住院14天，心肺复苏室(sicu)住院13天，总共加起来28天，住院时间长，长期卧床，使患者皮肤受重力和接触面摩檫力作用而形成剪切力，使局部血管扭曲和压缩，剪切力会破坏血流增加深部组织压力损伤，病人转回病房在病情稳定，神志清醒情况下，积极让病人下床锻炼活动。经过医护人员的精心护理最终病人的皮肤愈合，压红消退出院。
5. 护理结局
1) 患者住院期间未再出现缺血性脑卒中，通过脑卒中绿道病人预后好，肌力逐渐恢复，神志清，出院。
2) 病人食欲增加、体重在逐渐增加，4月27日回访粪便潜血由阳性变成弱阳性，消化科门诊随诊后，全流质过渡到半流质，出院时已经过渡到正常饮食。
3) 病人升主动脉置换后血流通畅，疼痛减轻。
4) 病人枕后，骶尾部，双足跟压红消退，左腰部於紫消散。
6. 体会
由于患者肺气肿、左肾囊肿、右肾梗死，基础条件差，术前合并的诊断多，皮肤问题多，术后并发症多，致使患者的护理远比同病种、同手术的患者难度大。这就需要我们在患者做好全面评估的基础上，提出首优、中优、次优的护理问题，制定和实施符合病人实际的有针对性的、多学科协作的护理措施，及时跟进患者护理问题的转归情况，进而再次的评估患者的护理问题，反复循环，如此才能更好的解决患者的护理问题。在护理该个案中，我科充分发挥心血管专科的护理优势，术后B超，CT等的及时复查及实施等，又有多学科合作，根据营养膳食科建议给予患者营养支持建议，联合康复科为患者制定康复锻炼的方案。经过精心护理后，最终该患者心功能改善，生命体征平稳，氧合满意，对疾病的预后有信心。我们的精心护理下给患者心理安慰，经济减轻负担，压力性损伤改善，皮肤完全愈合，BNP指标，炎性指标下降，患者顺利康复病人出院。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。