1. 引言
1.1. 胃癌发病率及死亡率
胃癌是全球范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。根据世界卫生组织的统计数据，胃癌在全球癌症中位列第五，是导致癌症相关死亡的第三大原因[1]。2018年，全球新诊断的胃癌病例达到了103万人，死亡人数约为78万人。胃癌的发病率在不同地区存在显著差异，东亚地区如中国、日本和韩国的发病率相对较高，部分地区的年龄标准化发病率可达到每十万人口50例以上[2]。
影响胃癌预后的因素多种多样，其中淋巴结转移的程度被公认为是重要的预后指标[3]。根据临床研究，淋巴结转移数目和分布情况对患者生存率有直接影响。研究指出，淋巴结转移≤3个的患者5年生存率可达50%以上，而转移≥6个的患者5年生存率则下降至10%以下。此外，淋巴结阴性患者的生存预后相较于阳性患者显著提高，后者在接受手术治疗时，术后5年生存率仅为30%至40%左右。
研究表明，不同类型的治疗对胃癌患者的预后有指导意义。术后辅助化疗和放疗的联合应用可提高淋巴结阳性患者的生存率，尤其是在新辅助化疗的支持下，部分晚期患者的生存期有所延长(新辅助化疗联合手术较单纯手术组5年生存率为34%，19%) [4]。
1.2. 淋巴结分期的意义
淋巴结分期在胃癌患者预后评估中具有重要意义，主要体现在对临床决策和患者管理的指导作用。根据AJCC (American Joint Committee on Cancer)制定的TNM分期系统，淋巴结的转移情况是判断胃癌病程及其预后的关键因素之一。在不同的淋巴结分期中[5]。研究表明，N0 (未发生淋巴结转移)患者的五年生存率可达80%以上，而N1 (1~2个转移淋巴结)及N2 (3~6个转移淋巴结)患者的生存率则会显著下降，通常在50%~70%之间。N3 (7个及以上转移淋巴结)患者的预后尤为不佳，其五年生存率降至30%以下。
针对N0患者，可能选择采取内镜下切除术以减少治疗的侵入性。而对于N2和N3患者，通常需要联合化疗或放疗，以提高疗效并降低术后复发率。此外，淋巴结的数量和分布也被认为是影响预后的重要指标。研究发现，淋巴结转移的数目越多，患者术后的复发程度和生存率下降的趋势越明显[6]。在临床应用中，淋巴结的及时评估和分期不仅用于预测患者的生存预后，还为个体化治疗和随访方案的制定提供了重要依据。
淋巴结分期的准确性直接关系到患者预后的评估和临床决策的精准性，为今后的胃癌研究提供了重要的方向。未来还需加强对淋巴结微转移及其相关生物标志物的研究，以进一步提升预后评估的准确性并提高个体化治疗的效果。
2. 研究现状
2.1. 胃癌分期系统概述
胃癌的分期系统是临床治疗和预后评估的重要工具，主要依据肿瘤的浸润深度、淋巴结转移以及远处转移情况进行分期。目前，国际上广泛使用的分期系统为美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的TNM分期系统。其中，T指肿瘤的原发灶浸润程度，N指淋巴结受累情况，M指远处转移。
在胃癌的分期中，淋巴结的受累程度对患者预后具有显著影响[7]。根据TNM分期，淋巴结转移的情况一般分为N0至N3。N0表示无淋巴结转移；N1表示转移至1到2个区域淋巴结；N2表示转移至3到6个区域淋巴结；N3则分为N3a和N3b，其中N3a是指转移至7到15个淋巴结，N3b则为转移至16个及以上的淋巴结。
研究显示，淋巴结转移的数量与患者的生存率存在明显负相关关系[8]。多项临床研究表明，N3期患者的五年生存率显著低于N0和N1期患者，差异可达30%以上。此外，一些研究提出，淋巴结转移的肿瘤细胞栖息特征、淋巴结大小及其临床解剖位置等因素也可能影响预后。例如，当肿瘤细胞在特定的淋巴结中表现出不同的生物标志物表达时，可能预示着不同的预后结果。
在临床实践中，淋巴结的清扫术被视为提高胃癌患者生存率的关键措施。通过彻底清除受累淋巴结，能够更准确地评估分期，并在一定程度上提高患者的长期生存率。研究还表明，手术后的辅助化疗对改善有淋巴结转移患者的预后同样具有积极作用，尤其是在高风险的N2和N3期患者中[9]。
2.2. 淋巴结转移的影响因素
淋巴结转移是胃癌预后的重要指标。其一，肿瘤的分化程度是影响淋巴结转移的重要因素。研究表明，高分化癌的淋巴结转移率相对较低，通常在10%以下，而低分化癌的转移率可超过50%。其二，肿瘤的大小也显著关联于转移风险。大于5厘米的肿瘤相比小于2厘米的肿瘤，其淋巴结转移发生率高达60%以上。第三，肿瘤的浸润深度和分期同样是淋巴结转移的重要决定因素。根据AJCC (American Joint Committee on Cancer)分期系统，T3及以上的肿瘤，其淋巴结转移的概率显著增加，尤其在T4期，转移率可达70%~80%。其四，患者的年龄与性别亦在一定程度上影响淋巴结转移的发生。老年患者(≥70岁)的转移风险显著高于年轻患者，并且女性患者在某些研究中显示出较男性更高的转移倾向。此外，免疫微环境的变化同样影响淋巴结转移的方式。研究显示，肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)的浸润能够促进淋巴结转移[10]，且其在淋巴结中的存在可作为不良预后因子。
与此同时，分子生物标志物的表达也被认为与淋巴结转移密切相关。例如，HER2 (人类表皮生长因子受体2)过表达与淋巴结转移风险增加相关联，一些研究指出在HER2阳性患者中，转移率可高达50%。基因突变和不良预后相关基因的表达(如TP53)也与淋巴结的转移能力相关[11]。综上，淋巴结转移的影响因素是一个多维度的综合体，涉及临床病理特征、肿瘤生物学特性以及患者的个体差异。对于胃癌患者的整体预后评估，深入研究这些因素的相互作用和具体机制显得尤为重要。
2.3. 淋巴结数量与预后关系
淋巴结数量在胃癌患者的预后评估中发挥着重要作用。研究表明，淋巴结转移数量与患者生存率成负相关关系，淋巴结阳性状态和数量是评估肿瘤分期和预后的关键指标。根据TNM分期系统，胃癌淋巴结转移的分级尤为重要[12]。对于接受手术治疗的患者，淋巴结转移数量 ≥ 15个被视为较高的风险指标，而≤15个则可能指向较好的预后。根据一项对超过3000名胃癌患者的回顾性研究，淋巴结转移数量小于5个的患者，5年生存率可高达60%~70%，而当淋巴结转移数量 ≥ 5个时，生存率骤降至30%~40% [13]。
相对而言，淋巴结清扫的彻底性与淋巴结数量对预后的影响不容忽视。通过D2淋巴结清扫手术，能够显著提高淋巴结的采集数量，进而提升预后评估的准确性。大量研究显示，D2清扫对比传统清扫，患者总体生存率提升约10%~15%。而在临床实践中，淋巴结的疾病负担(如转移淋巴结总数)也成为评估术后复发风险的重要预测因素[14]。
2.4. 淋巴结比例与分期关联
在胃癌患者中，淋巴结比例的评估在病理分期及预后评估中占有重要地位。研究发现，淋巴结转移的数量和比例与患者的生存率、复发率密切相关。淋巴结转移的比例不仅影响TNM分期，而且对临床治疗策略和预后判断具有重要意义[15]。数据表明，淋巴结转移比例超过20%的患者，其生存率显著下降。当淋巴结转移比例较高时，患者的五年生存率可降至30%以下，而比例在10%以下的患者生存率则可维持在60%以上。
多项研究通过分析胃癌手术切除标本中的淋巴结转移状况，得出淋巴结转移比率与术后生存期之间的明显关联。例如，一项针对500例胃癌患者的回顾性研究显示，淋巴结转移比率为15%时，患者的中位生存期为36个月，而在比率低于15%的情况下，中位生存期可达到60个月。此外，淋巴结切除数量的增加通常可以提供更多的转移信息，进一步有助于预后评估。一项关于不同手术方式的比较研究表明，扩大淋巴结清扫手术可以有效提高淋巴结转移检测的敏感性，从而提升患者的生存水平。
临床上通过术后病理评估确定淋巴结转移率，具体采用改良的American Joint Committee on Cancer (AJCC)分类方法。这种方法强调了淋巴结转移的数量及其在不同分期中的临床意义。在分期过程中，由于转移淋巴结的微小变化可能会导致TNM分期的变化，因此准确评估淋巴结转移的比率至关重要。
淋巴结转移比例对胃癌患者预后的影响不容小觑，临床上应加强对淋巴结转移状况的重视，确保在分类与治疗决策中充分考虑该因素，从而提高治疗的针对性与有效性。
3. 淋巴结分期标准
3.1. 日本分期标准介绍
胃癌淋巴结分期的预后评估，在国际标准中占据重要地位。日本分期标准将淋巴结转移分为N0、N1、N2、N3四个等级。N0表示无淋巴结转移，N1则包括转移至周围的1至6个淋巴结，N2则是指转移至7至15个淋巴结，而N3则分为N3a和N3b，其中N3a表示转移至16至30个淋巴结，N3b则是超过30个淋巴结的转移。此分期标准特别关注转移淋巴结的分布与数量，对术后患者的生存率和复发风险的评估具有显著预测价值[16]。
在临床研究中，采用日本分期标准的情况日益增多。通过对一系列病例进行回顾性分析，研究发现，与未依照该标准分期患者相比，依照日本分期标准分期的患者，其无病生存率(Disease-Free Survival, DFS)和总生存率(Overall Survival, OS)显著改善。具体来说，N0期患者的5年生存率高达90%以上，而N3患者的生存率则低于40% [17]。这些数据充分体现了分期在疾病预后中的重要意义。
3.2. AJCC/UICC分期标准
胃癌的淋巴结分期主要依据肿瘤淋巴结转移的数量和位置。AJCC第8版(2017)明确了N阶段的分类，根据淋巴结受累的数量将其分为N0到N3四个等级，其中N0表示无淋巴结转移，而N3则根据转移的范围再次细分为N3a (1~2个区域淋巴结转移)和N3b (3个及以上区域淋巴结转移) [18]。
以TNM分期系统为基础，针对不同的肿瘤大小(T)、淋巴结状态(N)和远处转移(M)进行综合评估。对于早期胃癌患者，N0期的5年生存率高达90%，而N3期的患者生存率则骤降至30%以下。
研究显示，淋巴结的数量与术后存活率之间存在显著的相关性。一般而言，手术中清除的淋巴结数量越多，患者的预后越好，最少清除15~20个淋巴结会显著提高病理诊断的准确性及预后评估的可靠性[19]。临床实践中，AJCC/UICC分期标准不仅提供了评估淋巴结转移的统一标准，还为不同类型的胃癌患者制定个性化治疗方案奠定了基础。
3.3. 分期标准比较
胃癌淋巴结分期对患者预后的影响显著，各种分期标准的适用性和有效性成为研究重点。临床上，常用的分期系统包括TNM分期系统、AJCC (美国癌症联合委员会)分期以及UICC (国际抗癌联盟)分期。这些系统主要依据淋巴结转移的数量和分布来评估疾病的严重程度。
TNM分期系统强调肿瘤(T)、淋巴结(N)和远处转移(M)的关系。在N分期中，N0表示没有淋巴结转移，N1至N3则依次表示不同程度的淋巴结受累。AJCC分期则在TNM的基础上进行了更为精细化的分类，特别是在淋巴结转移的局部与远处淋巴结受累方面。对于N0分期的患者，五年生存率高达70%~90%；而N3分期则对应着生存率降至20%以下[20]。针对胃癌淋巴结分期的标准比较具有重要的临床意义，影响着预后评估及个体化治疗决策的精准度。
3.4. 中国淋巴结分期的探讨
胃癌患者的淋巴结分期通常依据转移数目及肿瘤累及的淋巴结区域进行分类。其一，分期会依据N0至N3进行。N0表示无淋巴结转移，N1表示肿瘤转移至1至2个淋巴结，N2则为3至6个淋巴结，N3则有7个及以上淋巴结受累。N分期对预后具有显著的影响。其二，在中国胃癌患者不同部位的淋巴结转移对手术后的预后有不同影响，尤其是腹主动脉旁淋巴结转移的患者，预后通常不佳[21]，这与其转移特征及病理分型密切相关。
中国淋巴结分期的研究往往结合影像学检查与病理检查，通过CT、MRI等手段对淋巴结的大小与形状进行评估。临床研究发现，淋巴结直径大于10毫米通常提示存在恶性病变，而在病理评价中，淋巴结转移细胞的数量及形态学特征同样是重要的预后指标。研究表明，淋巴结转移细胞的分化程度越差，患者生存期越短。
4. 预后评估因素
4.1. 分子生物学标记物
在胃癌的研究中，分子生物学标记物的应用对淋巴结分期患者的预后影响日益受到关注。其中，HER2其阳性率在胃癌中约为15%~20%。HER2阳性患者通常表现出较差的生存率，这与其引起的细胞增殖和转移能力增强密切关联。
同样，微小RNA (miRNA)的表达谱在胃癌预后中的作用也引起了广泛的研究。特定的miRNA [22]，如miR-21，其在胃癌组织中的过表达与肿瘤的侵袭性及转移相关，同时其表达水平还与患者的生存期呈负相关。研究表明，miR-21的表达水平越高，患者的无病生存期(DFS)则显著缩短，进一步提示其作为预后标记物的潜力。
在基因组水平的研究中，TP53和KRAS突变的存在也与胃癌的预后密切相关。TP53突变在胃癌中携带率高达50%以上，表明其在肿瘤发生过程中的关键角色。相关研究发现，TP53突变阳性患者的生存率显著降低，尤其是在分期Ⅲ和Ⅳ的患者中[23]。
HER2、miRNA、TP53及其他基因突变的检测，为深入理解胃癌的生物行为提供了重要的生物学基础，并对临床决策及个体化治疗策略的制定具有指导意义。
4.2. 免疫微环境评估
免疫微环境在胃癌淋巴结分期患者预后的评估中占据重要地位。例如，CD8 + T细胞的浸润被认为是预后良好的标志，其数量可作为胃癌患者生存期的独立预后因子。研究表明，CD8 + T细胞的高表达与病人五年生存率的显著提高相关。
与此同时，肿瘤微环境中的细胞因子谱也值得关注。肿瘤相关炎症因子如IL-6和TNF-α [24]在胃癌发展的早期阶段有所增强，其高水平表达与肿瘤分期和淋巴结转移密切相关TILs的类型、数量及其活性状态影响临床预后。研究显示，TILs的高密度与低分期及较好预后相关。
4.3. CT和PET/CT在预后中的作用
在胃癌淋巴结分期患者的预后评估中，CT (计算机断层扫描)和PET/CT (正电子发射计算机断层扫描)扮演着重要的角色。CT能够有效地评估肿瘤的局部浸润及淋巴结的转移情况，但在淋巴结微小转移的检测上存在局限性。PET/CT结合了CT的解剖特征与PET的代谢信息，提高了对淋巴结转移的检测灵敏度。PET/CT的灵敏度高达85%至90%，对于早期淋巴结转移的诊断尤为有效。研究指出，采用FDG-PET/CT [25]在评估淋巴结转移时，相较于单纯CT，能够更早识别代谢活跃的淋巴节点，进而提高预后判断的准确性。此外，FDG-PET/CT可以提供重要的代谢参数，如标准摄取值(SUV)，其高水平通常与不良预后相关。
根据一项大型临床研究，接受手术治疗的胃癌患者中，PET/CT显示淋巴结转移阳性与否与长期生存率密切相关。阳性淋巴结在术后1年和5年的无病生存率显著低于阴性患者。研究显示，对于CT检查未发现淋巴结转移的患者，后续进行PET/CT可发现约20%的潜在转移，是一种重要的补充手段。
在临床应用中，CT和PET/CT的组合为专业医生提供了更全面的评估依据，能够更准确地指导治疗决策和预后评估。对于个体化治疗和随访管理具有重要意义。未来的研究可以聚焦于优化影像学参数及结合血清标志物，以便更有效地提升胃癌的预后评估。
4.4. 淋巴结分期在个体化治疗中的应用
淋巴结分期对胃癌患者的预后评估及个体化治疗具有显著影响。根据最新的AJCC (美国癌症联合委员会)分类系统，淋巴结转移的数量和位置均是评估患者预后的重要因素。具体而言，N分期将淋巴结转移分为N0至N3阶段[26]，其中N0表示无淋巴结转移，N1表示转移1至2个淋巴结，N2表示转移3至6个，N3表示转移超过7个。研究显示，N分期越高，患者的生存率及无病生存期显著降低。
淋巴结分期在胃癌的个体化治疗中发挥着不可或缺的作用，不仅对提升患者的生存率有着重要意义，也为临床提供了深入了解患者病情的有力工具。随着生物医学技术的进步，未来淋巴结分期与新兴治疗方法的结合，将为胃癌患者带来更为广阔的希望。
5. 结论
5.1. 分期准确性与预后相关性
胃癌淋巴结分期在患者预后评估中具有至关重要的作用。淋巴结转移不仅是衡量肿瘤进展的重要指标，还直接影响临床决策和治疗方案的制定。分期的准确性与预后相关性密切关联，主要体现在分期系统的具体选用和影像学技术的应用。
在临床实践中，常用的分期系统包括AJCC (美国癌症联合委员会)分期系统和UICC (国际抗癌联盟)分期系统。AJCC分期系统依据肿瘤大小、淋巴结转移和远metastasis并分类[27]，将胃癌分为I至IV期。其中，N分期对淋巴结转移的评估尤为关键，N0表示无转移，N1至N3则根据受影响的淋巴结数量和部位进一步细分。研究表明，N1阶段的患者生存率显著高于N2和N3阶段，93%与52%的五年生存率差异明显[28]，预示了分期的准确性对预后评估的重要性。
影像学技术在分期中的应用十分广泛，其中CT (计算机断层扫描)和MRI (磁共振成像)是较为常用的工具。CT对胸腹部淋巴结进行评估，其灵敏度可达到84%，而MRI的优势在于软组织对比度更高，能够更清晰地显示淋巴结的形态变化。在实际操作中，影像检查结果往往与病理学结果存在差异。胃癌淋巴结分期对患者的预后评估和治疗方案的制定具有重要的临床意义。
5.2. 分期标准的统一化趋势
近年来，胃癌淋巴结分期的标准化逐渐成为影响患者预后的重要因素。根据不同的分期系统，例如美国癌症联合会(AJCC)淋巴结转移的评估分为N0、N1、N2和N3四个级别，分别对应0、1~2、3~6和≥7个受累淋巴结。这些分期标准为临床决策提供了重要依据。研究显示，N分期的改善能够显著提高五年生存率，N0组为67.5%，而N3组仅为29.5% [29]。
目前，国际胃癌协会(IGCA)及其他相关机构正在推进胃癌淋巴结分期标准的统一，努力实现全球范围内的标准化。这种统一化趋势为患者提供了明确的预后信息，改善了临床管理。
5.3. 未来研究方向
随着对胃癌研究的深入[30]，淋巴结分期患者的预后影响已逐渐成为关注的热点。未来研究方向应聚焦于多种因素与淋巴结分期之间的关系，帮助进一步提高预后评估的准确性。首先，基因组学和转录组学的结合使用有望揭示影响淋巴结转移的分子机制。通过对患者肿瘤组织样本的高通量测序，识别特定基因突变、表达水平和非编码RNA的作用，能为后续靶向治疗提供生物标志物[31]。此类研究应考虑不同病理类型和分期患者的异质性，以获取更加全面的数据。
加强多中心、大样本的多组学研究，整合临床、病理、基因组等数据，以建立更为科学的预后评估模型，助力精准医学的发展。为胃癌淋巴结分期患者的预后影响提供更加全面的认识和有效的治疗策略。