髋臼盂唇损伤修复的研究进展

Advances in the Repair of Acetabular Labral Injuries

摘要: 髋臼盂唇位于髋关节内，是附着在骨性髋臼边缘的纤维软骨环，是维持髋关节功能的重要结构，盂唇损伤后将改变髋关节的生物力学机制，引起关节不稳，最终导致骨性关节炎的发生。因影像技术的发展及全民运动的普及，髋臼盂唇损伤在年轻人的发病率逐渐上升，髋臼盂唇治疗的需求得到显著的上升。随着对关节镜的运用成熟，髋关节镜技术已经成为治疗髋臼盂唇损伤的主要手术形式，包括：盂唇清理术、修复术、重建术、加强术。其主要作用都是恢复盂唇的密闭性及缓解应力分布，从而恢复髋臼功能性。因此本文主要就髋臼盂唇损伤修复进行综述。

Abstract: Background: The acetabular labrum is located in the hip joint and is a fibrocartilaginous ring attached to the bony acetabular rim, which is an important structure for maintaining the function of the hip joint. Damage to the labrum will change the biomechanical mechanism of the hip joint, causing joint instability and ultimately leading to the development of osteoarthritis. Due to the development of imaging technology and the popularity of sports among all people, the incidence of acetabular labral injury is gradually increasing among young people, and the demand for acetabular labral treatment has risen significantly. As the use of arthroscopy has matured, hip arthroscopy has become the main surgical form of treatment for acetabular labral injuries, including labral debridement, repair, reconstruction, and strengthening. The main purpose of these procedures is to restore labral confinement and relieve stress distribution, thus restoring acetabular function. Therefore, this article mainly reviews the repair of acetabular labral injury.

1. 髋臼盂唇的组织学与生物力学功能

髋臼盂唇是一种纤维软骨结构，包裹在髋臼周围，止于髋臼横韧带，位于髋臼前上后的3/4的区域。髋臼盂唇横截面形态大致呈三角形，分为软骨面、关节囊面和游缘体部。髋臼盂唇其主要功能是加深髋臼，增加髋关节的稳定性。有研究表明：髋臼盂唇具有“密封圈”机制，可使髋关节形成一个密闭空间，调节关节液压及维持关节负压[1]。髋臼血供主要来源于相邻的关节囊血管分支，包括闭孔动脉、臀上动脉和臀下动脉。髋臼盂唇微观血供来自于滑膜缘和骨性臼缘，其中盂唇软骨移行区血供最差，关节软骨面及游离缘2/3无血供[2]。这为髋臼盂唇损伤难以自身愈合提供了基础。随着对髋臼盂唇认识的加深，目前认为导致髋臼盂唇损伤的主要因素包括解剖结果的异常、功能异常、创伤和关节退变。临床上解剖结构异常导致的损伤最为常见，包括髋关节发育不良(DDH)和髋关节撞击综合征(FAI) [3]。大量研究表明：髋臼盂唇可较大的分配髋关节负荷和接触压力，同时增加股骨头的覆盖范围，并形成密封抽吸作用，使得髋臼内充分关节液润滑，当密封抽吸作用被破坏时，如盂唇撕裂，髋关节的生物力学将会被改变，早期可引起疼痛，最终可引起髋关节退变，发展为髋关节骨性关节炎[1] [4]。故此髋关节盂唇损伤的治疗变得尤为重要，目前来说髋关节镜下髋臼盂唇修复是治疗髋臼盂唇损伤的主要术式。

2. 关节镜

关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内镜，通过它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带等组织。它不仅为关节疾病提供直观的诊断信息，而且已经广泛用于关节疾病的治疗，具有恢复快、创伤小、活动功能明显改善、患者满意度高等优势[5]，因此得到广泛的推广。

早在1931年，Burman [6]首先进行髋关节镜应用于尸体的研究，认为髋关节是一个深在的结构，关节间隙狭窄，关节囊紧张，不易进行镜下操作，因此认为髋关节不适于应用关节镜的治疗，直到近20年、随着髋臼的认识加深及关节镜的发展，髋关节镜得到迅速的发展，逐渐在髋臼损伤治疗过程中发挥着重要作用。有研究报道[7]：髋关节镜检查能较大程度降低并发症的降低率和恢复髋臼功能。国内也有学者论证了这一点[8]，因此越来越多医师开始重视髋关节镜在髋关节疾病上的治疗效果。

3. 髋臼盂唇修复主要手术方式

3.1. 髋臼盂唇清理术

在早期髋臼盂唇损伤研究中，学者一致认为髋关节镜下髋臼盂唇清理是解决盂唇损伤的最佳选择。其主要目的是减轻疼痛、恢复关节活动度、满足患者的日常生活需要。有研究报道该术式能缓解患者近期疼痛，提高生活质量，但成功率及远期的质量效果差强人意[9]。Lamba [10]通过对髋关节镜检查和盂唇清创术的57名患者的59个髋关节的前瞻性队列进行回顾性分析，最终随访发现单纯盂唇清创术导致失败率和再次手术率很高，三分之一的患者最终转为髋关节置换术，一半的患者符合再次手术或临床失败的标准。Krych，AJ [11]对57名行髋关节镜盂唇清理术治疗的盂唇撕裂患者进行了平均5年的随访，改良Harris髋关节评分(MHHS)平均提高了19分，但45%单独关节镜盂唇清除术的患者效果较差，其中20%需再次行手术干预，25%的患者髋关节功能评级为异常或严重异常。但Chen [12]等人通过对101名髋关节盂唇损伤患者进行5年的随访，结果发现在某些特定条件下髋臼盂唇清除组与髋臼盂唇修复组比较，mHHS、HOS评分及患者满意度无明显统计学差异。有部分学者认为，在某些特定条件下，关节镜下盂唇清除术可获得良好的临床效果，减少了患者手术及经济负担。但在髋臼盂唇清理术中，盂唇清理的度一直备受争议，清理的过少，无法较好改善症状及预后，清理过度影响了髋臼盂唇“密封圈”，引起骨关节软骨的退化及髋关节的稳定性。只有在严格的适应症下，单纯的髋臼盂唇清理术后的髋臼盂唇仍保留“密封圈”机制，发挥正常的生物力学效应作用，才选择该术式。

3.2. 髋臼盂唇修复术

髋臼盂唇修复术是尽量保留原有盂唇组织，通过用缝线锚钉或单纯用缝线将盂唇修复至正常解剖位置或近似解剖位置，恢复其密封功能。随着对髋臼盂唇认识的加深，恢复髋臼盂唇的密封性是治疗髋臼盂唇损伤的关键，髋臼盂唇修复术能更好的恢复其抽吸密封性，故越来越多的学者开始将髋臼盂唇修复术作为治疗盂唇损伤的优选术式。而髋臼盂唇修复术的基础是髋臼盂唇存在愈合的潜在可能，Kalhor [13]等人通过28具人体尸体进行髋臼血管造影，研究发现：髋臼盂唇血供主要由臀上动脉和臀下动脉供应，较少由股内动脉和股外侧循环动脉供应。这为髋臼盂唇修复术提供了理论依据。

在早期的动物研究中，Philippon [14]通过对10只发育成熟的母羊进行单侧关节镜下盂唇修复术，经12周后发现羊的盂唇基本愈合。Audenaert [15]通过研究表明：所有修复的唇盂基本上都保持了三角形形状，并且基本上已经得到愈合，综上所述，髋臼盂唇存在自愈的基础，为髋臼盂唇修复术提供了理论依据。

与盂唇术清理术不同的是，盂唇修复术式尽可能的保留原盂唇组织，恢复盂唇密封性，从而更好恢复髋关节的应力分布及稳定性。Kucharik [16]等人通过对204名髋关节盂唇损伤的患者分为两组，其中一组(99名)进行了盂唇修复术，另外一组(105名)进行了盂唇清理术，随访10年，研究结果发现：患者中有28名在髋关节镜术后10年内转为THA (全髋关节置换术)，其中盂唇修复占5名，盂唇清理占23名。结果表明：髋臼盂唇修复术相对盂唇清理术后转化为THA的概率小的多。Larson [17]通过对94名髋关节盂唇损伤的患者分为两组，第一组(44名)：行髋臼盂唇清除术，第二组(50名)髋臼盂唇修复术，术后随访3.5年，通过改良的Harris髋关节评分(HHS)及视觉模拟量表(VAS)来评估术前和术后疗效及疼痛缓解程度，结果发现：盂唇修复术可带来更高的HHS及VAS评分，并且其治疗效果优于清除术组。Vassalo [18]通过对84名盂唇损伤患者行髋关节镜下盂唇修复术，并采用改良的Harris髋关节评分(mHHS)进行评估。研究发现：髋关节镜下盂唇修复术后的患者早期及中期(mHHS)评分及临床效果得到显著的提升，该术式的患者满意度也得到肯定的评价[5]，综上所述，髋臼盂唇修复术相对清理术而言，在术后的早、中期临床效果较显著。具体机制暂不明确，相对于清理术，修补术可能更好地恢复髋臼盂唇的抽吸密封性有关[4]。Maldonado [19]等通过对14项尸体生物力学研究发现：盂唇修复术在生物力学上比盂唇重建更优越。这可能与盂唇修复术能更好的恢复髋臼盂唇的抽吸密封性有关，防止了更多的液体流出，从而更好的分散应力关系。故临床医师对于髋臼盂唇损伤的患者更倾向于将盂唇修补术作为常规术式。

3.3. 髋臼盂唇重建术

当髋臼盂唇严重损伤或髋臼盂唇功能不良而无法进行缝合修补时，随着髋关节镜的发展，关节镜下髋臼盂唇重建能更好的解决这一难题。其主要目的恢复盂唇的解剖结构及密封圈效应，调整生物力学关系，缓解患者疼痛症状，避免最终发展为骨性关节炎。有研究表明：髋关节镜下采用自体移植物进行髋臼盂唇重建具有高成功率、术后并发症少、患者满意度高等优势[20]。髋臼盂唇重建移植物的选择至关重要。目前常用可选择的自体移植物包括髂胫束、局部关节囊、股薄肌、圆韧带、阔筋膜以及股四头肌腱[21]。有研究表明：理想移植物的选择应该满足符合天然髋臼盂唇的形态及功能，满足原始生物力学关系，同时容易获取，并且术后发病率低等条件[22]。Chahla [23]等人将髂胫束自体移植物作为髋臼盂唇重建的首选方法。

Ejinsman [24]通过需要关节镜下髋臼盂唇重建术的150名髋臼盂唇损伤患者在使用髂胫束自体移植物重建，并随访18个月、使用改良Harris髋关节评分评估，研究结果发现：改良Harris髋关节评分从62分提高到平均的85分，患者术后也表现出较高的满意度，并且认为年龄是盂唇重建术后满意度的重要因素之一。Philippon [20]等人通过回顾性研究也论证采用自体髂胫束进行关节镜盂唇重建后，10年的随访，9%的髋关节盂唇重建术后转化为关节镜翻修术，27%的髋关节盂唇重建术后转换为THA，但对于未转换为翻修及置换的患者，10年后，平均mHHS (改良的Harris髋关节评分)从术前的60增加至10年随访时的82 (p = 0.001)，HOS-ADL (髋关节结果评分(HOS)-日常生活活动(ADL))从69改善至90 (p = 0.004)，HOS-运动从43分提高到76分(p = 0.001)，并获得了高的满意度。对于关节间隙 > 2毫米(目前盂唇重建的指针)的患者来说，10年转换为翻修或THA的概率低至为10%，故严格把握重建指针在治疗盂唇重建当中显得尤为重要，极大的避免后期转换为THA或翻修的不良后果。Geyer [25]等人通过研究也证明这点。也有学者提出盂唇重建的适应症[26]：(1) 唇缘组织的缺损：小于2毫米，唇囊表面积的缺损导致无法修复其密闭性；(2) 唇部的缺损；(3) 严重的唇部内部损伤；(4) 唇部的钙化。这为重建盂唇修复条件提供参考依据。

以上研究证明的自体髂胫束移植物在髋臼盂唇重建中的优势，也有研究认为：虽然自体移植组织有利于改善生物愈合，但患者同侧腿筋或髂胫束的移植物切取相关的供体部位的发病率可能相当高[27]。Rucinski [28]等通过27例通过同种异体肌腱移植重建修复髋臼盂唇损伤的患者，分为两类，第一类为用于重建髋臼盂唇的半月板同种异体移植物移植(MAT)，第二类为用于重建髋臼盂唇的同种异体肌腱移植(TAT)。研究结果发现：与TAT相比，用于髋臼盂唇重建的MAT与更好的短期效果和成功率。研究表明：半月板同种异体移植物也可作为髋臼盂唇重建选择之一。Deng [29]通过对21名髋臼盂唇损伤接受关节镜下自体囊移植物重建髋臼盂唇的患者。进行回顾研究，通过记录术前和术后改良的哈里斯髋关节评分(mHHS)、髋关节结局评分(HOS)和髋关节日常生活评分–活动性(HOS-ADL)，平均随访时间为25.4 ± 1.6个月，发现mHHS (61.3 ± 5.5 vs. 87.5 ± 4.2, p < 0.001)，HOS (52.5 ± 5.1 vs. 87.3 ± 3.8, p < 0.001)和HOS-ADL (48.5 ± 5.8% vs. 75.2 ± 3.5%, p < 0.001)术后6个月的评分得到显著提升，与此同时，在后期研究发现自体囊移植物较容易获得，并且没有升高供体部位的发病率。

目前暂没有研究表明不同移植物的优劣势。有研究通过回顾性研究表明在关节镜下进行髋关节盂唇重建中，移植物类型对患者术后临床效果、并发症及成功率影响较小[30]。在动物实验研究中，Shi [31]等通过对猪髋臼盂唇重建模型中植入自体臀中肌腱进行修复，并于术后24周处死，对植入物进行组织学评估和基因表达分析，研究结果发现：用于髋臼盂唇重建的自体肌腱组织在24周时可以完全或部分填充盂唇缺损并转化为富含蛋白多糖和1型和2型胶原的纤维软骨。在后期动物研究中发现：与盂唇清除术相比，使用自体移植物的盂唇重建大大减少了OA (骨性关节炎)的进展，这可能与自体移植物具有与天然盂唇相似的压缩、拉伸弹量及组织特性有关[32]。随着组织工程学的发展，组织工程学也在髋臼盂唇损伤得到应用，Capurro [33]实验证明了另一种微孔聚氨酯植入物在髋臼标本上进行盂唇重建，通过关节内压力测量系统发现使用PS进行的重建将接触面积和峰值力恢复到正常状态并恢复吸力密封性，但都未谈及长期重建后的疗效，目前该研究也只运用于动物实验，缺乏临床数据支持，但利用组织工程技术治疗髋臼盂唇损伤提供了新的思路。在动物实验中，Wu [34]等人通过对18只成熟的雄性小猪进行体内髋臼盂唇重建，将动物分为三组，第一组：自体肌腱组(T组)、第二组：多巴胺/聚乳酸–聚乙二醇(PELA)电纺组(DP组)、第三组：多巴胺/PELA电纺/BMP-2组(DPB组)，通过扫描电子显微镜及组织学和免疫组织化学切片发现DBP组的重建组织更接近于自然的盂唇结构及更好的生物力学特性且I、II和III型胶原(分别为 COL1、COL2和COL3)的含量在用DPB支架重建的盂唇中得到较高的表达。但该研究缺乏对该复合体支架移植物对盂唇重建后的密封性检测。

随着组织工程的发展，组织工程在肩及膝得到大量的研究，而相对于髋的研究相对较少，髋臼盂唇是以一种纤维软骨结构，自体移植物在髋臼盂唇损伤临床中得到广泛应用，组织工程在髋臼中应用甚少，而3D打印支架填充富含生长因子的干细胞被证明能很好的促进软骨的愈合，而这为髋臼盂唇损伤愈合提供了新的契机和方向，目前该方向只在动物实验中得到印证，缺乏在临床中的研究。我相信随着组织工程的研究的发展，对未来髋臼盂唇损伤修复带来了巨大潜能。

3.4. 髋臼盂唇加强术

髋臼盂唇加强术是近年来新兴的一种治疗髋臼盂唇损伤的一种方式，通过清除损伤无用的盂唇结构，保留健康的盂唇组织，使用自体或者同种异体移植物固定于髋臼缘侧方，形成更宽厚的盂唇，恢复密封作用[35]。主要运用于出现盂唇部分清理后残存部分少量盂唇结构，这些结构无法正常维持髋关节密封功能情况下。在动物试验中：Su [36]等人通过对36头猪的盂唇损伤模型中，随机分为两组，第一组(18头)：使用自体移植物盂唇增强(AUG)术，第二组(18头)：使用自体移植物重建(RECON)术，分别于6周、12周、24周进行观察，研究结果发现：6周时，两组的自体盂唇移植物均肥厚，充分填充了盂唇缺损。第12周时，RECON组的6个自体盂唇移植物中有3个观察到半关节体积不足，而AUG组的所有自体移植物均与软骨盂唇连接处保持良好整合。24周时，RECON组6个自体盂唇移植物中有2个发现自体盂唇移植物与关节侧软骨的融合不理想，这可能与关节内血管向内生长缓慢有关，而在AUG组中未出现这种情况。与盂唇重建相比，盂唇增强术提供了更好的组织愈合的可能性，这可能与保留了原始软骨盂唇交界处，保留了较多血管可能。在后续研究中[37]，从组织学及炎性因子角度，研究发现：使用盂唇增大术(AUG组)与对照组相比AUG组所有自体移植物均在盂唇缺损处放置良好，24周时观察到自体移植物与残余软骨唇交界处整合良好，同时，AUG组所有炎性细胞因子(白细胞介素(IL)-6、IL-1β和肿瘤坏死因子(TNF)-α)的浓度(以pg/mL为单位)显着低于对照组。研究表明：使用盂唇增强术的自体移植肌腱能够与天然盂唇很好地结合，从而更好的恢复其原始结构，保护其关节软骨的功能。Sign [38]等人通过使用自体囊移植物的盂唇增强术；将缝线锚从特定入口放置在髋臼上，使用邻近受损的唇部组织的前缘进行重建。使用包膜组织及锚钉进行髋臼边缘加强。研究发现：该技术重建技术难度较小(与同种异体移植技术相比)并可减少与自体阔筋膜移植物相关的供体部位发病率。Soares [39]等人通过对接受关节镜髋关节盂唇增强术并至少进行3年随访的患者进行回访研究发现取得了优异的中期临床效果。髋臼盂唇加强术在术后早期、中期效果中得到很好的反馈，这可能跟保留了部分原来盂唇组织及恢复髋臼密封性有关，但缺乏后期随访研究，是否能取代重建术还有待研究。

综上所述，髋臼盂唇是由纤维软骨组成，是髋关节重要结构之一，具有分散局部应力，稳定髋关节，调节滑液平衡的功能，损伤后会在不同程度上加速髋关节退变，最终导致骨性关节炎，严重影响生活质量。一旦明确诊断就应早干预，延缓骨性关节炎的发生。髋臼盂唇损伤的治疗包括保守治疗及手术治疗，手术治疗包括髋臼盂唇清理术、髋臼盂唇修补术和髋臼盂唇重建术，对于存在盂唇部分清理后残存部分少量盂唇结构，但无法正常维持髋关节密封功能情况下还需髋臼盂唇加强术。不同治疗方式需严格控制适应证，对于盂唇清理术适用于年龄较大、影像学或临床不稳定风险低、日常生活需求低的患者，且仅限于清理简单的周缘性撕裂等。盂唇修复术适用于盂唇损伤较轻、盂唇损伤位于盂唇软骨交界处、术中发现骨床处理后血运良好且盂唇组织无退变、组织完好的情况。而盂唇重建术适用于盂唇损伤无法修复时。在严格适应症下，以上术手方式都取得了较好的早、中期临床效果，尤以髋臼盂唇修补术、髋臼盂唇重建术明显。但远期的临床效果还得进一步观察，以及缺乏对于以上术式优缺点的横向对比的研究。

致 谢

特别感谢湖南师范大学提供的科研条件及无私帮助，特别感谢湖南省人民医院暨湖南师范大学骨与运动关节外科组给予的学习机会及帮助。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。