1. 前言
加速康复外科(ERAS)的概念最早由丹麦学者Kehlet [1]于1997年提出，其核心在于通过一系列围手术期的优化措施，减少患者对外科手术的生理和心理应激反应，从而加快术后康复。ERAS的理念一经提出，便迅速在全球范围内得到推广和应用，成为现代外科手术管理的重要发展趋势。在我国，随着医疗技术的进步和外科手术量的逐年增加，胃肠手术作为常见的手术类型之一，其高发病率引起了广泛关注。因此，如何在围手术期采取有效措施，提高患者的术后康复速度和生活质量，成为外科领域研究的重要课题。在这一背景下，ERAS的理念在我国得到了快速发展，特别是在胃肠手术中的应用。其中，呼吸功能训练作为ERAS的重要组成部分，对于预防术后肺部并发症、缩短住院时间、提高患者生活质量具有重要意义。
2. ERAS的发展概况
丹麦学者Kehlet [1]等人于1997年首次提出加速康复外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)概念，由黎介寿院士[2]于2007年引入我国，通过近18年的发展、临床研究和应用结果显示，ERAS不仅仅具有缩短住院时间的优势，而且还具有减轻应激反应和疼痛，减少并发症，促进病人快速康复的优势[3]。根据国家癌症中心发布的《2023年全国癌症报告》中以胃癌与结直肠癌为例，新发病例分别为39.7万、40.8万例，反映我国胃肠道肿瘤实际负担沉重。胃癌、结直肠癌是世界上常见的恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡的主要原因之一[4]。我国胃癌、结直肠癌多数患者在确诊时已属于中晚期[5]。近些年来，由于有效的肠癌筛查计划的开展、胃肠镜在各级医疗单位的普及与发展，老年人群中胃癌、结直肠癌的发病率有所下降[6]。与此同时胃癌、结直肠癌根治术是目前首选治疗办法之一[7]。在过去18年中，建立了一系列关于胃肠手术围手术期的ERAS措施，旨在维持患者的生理功能，优化恢复，减少患者对手术的应激反应。目前，ERAS在临床上得到广泛应用，本文将就基于ERAS的呼吸功能训练发展状况和基本内容，特别是胃肠手术围手术期中的应用情况进行综述。
3. 加速康复外科的组成部分
加速康复外科所带来的革新观念，正在全球范围内受到重视并广泛应用[8]。在这个理念之下，医生们优化了围手术期的多项措施，意在减轻手术患者的生理与心理压力，并据此促进他们的康复进程，有效提高他们的生活质量。这一模式并不仅仅是手术过程中的病例管理，其延伸到围手术期营养评估与支持、麻醉方案、多模式镇痛、术后康复等环节中[9]。在胃肠手术领域里，这一模式的重要性尤为突出。ERAS通过一系列循证医学支持的策略，如术前宣教、优化麻醉和术后疼痛管理、早期活动和营养支持等，有效减少了术后并发症的发生，缩短了住院时间，提高了患者的满意度[10]。
3.1. ERAS在胃肠手术中的应用概述
3.1.1. 体能管理
术前体能管理是ERAS的重要组成部分，通过对患者的体能状况进行全面的评估和针对性的干预，可以有效提高患者的手术耐受性，减少术后并发症的发生。体能管理，还在于从各方面综合研判病人的营养水平，制定个性化体能管理方案[11]。营养评估，即为体能管理的主干，其初衷是以科学合理的膳食指南以及必备的营养辅助，来逐步改善患者的营养状况，而这也为术后康复预备了必须的活力和营养成分。术前体能锻练也是至关重要，如6分钟步行试验，改善心肺功能，从而给手术及术后的康复铺垫安全稳健的基石。
3.1.2. 呼吸功能训练
术前呼吸功能训练的关键是改善病人的肺功能，降低术后发生肺部并发症的风险。可通过胸式呼吸与胸式咳嗽训练、吹气球训练、无创呼吸机训练以及震动排痰仪训练实现这一目标。
体位引流训练：采取特殊体位，如头低位、俯卧位等，利用重力和引流技术帮助清除呼吸道分泌物，减少肺部感染的发生。吴倩倩等[12]，一项术前呼吸功能锻炼对腹部手术患者PPCs影响的Meta分析显示，术前呼吸功能锻炼指导可以有效降低腹部手术患者PPCs、肺部感染及肺不张的发生风险。另有研究表示，术前使用吹气球进行有效的呼吸肌训练、练习有效咳嗽会降低术后肺不张和肺炎发生率[13]；高频振动排痰仪借助充气背心将高脉冲气流作用于胸壁并产生高频率振荡，气道内产生类似于正常咳嗽时的气流变化，使附着在呼吸道上的黏液痰松动脱落，沿主支气管移动并咳出体外[14]。采取特殊体位引流减少机械通气患者呼吸机相关性肺炎并发症的发生。预防性无创通气(Prophylactic Noninvasive Ventilation, PNIV)在心脏手术患者术后的预防性肺部并发症发生方面得到证明[13]。如上述方法，可以提高患者的呼吸效率，改善通气功能，降低肺部并发症的发生。术后呼吸功能训练则侧重于促进肺功能的恢复，加速康复进程。上述训练不仅有助于预防肺部感染，还能加快患者的整体康复进程，提高其生活质量。
3.1.3. 运动训练
运动训练在ERAS中扮演着不可或缺的角色，它包括术前和术后的运动训练两个方面。王晓宇[15]等人研究得出对于术前1周行运动训练术组对比对照组，在手术后发生术后并发症的总发生率均低于对照组患者，手术后7 d时，观察组患者血清中白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)和转铁蛋白(TF)的水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义(P < 0.05)。针对患者的体能储备，运动训练的目标在于加强机体对手术应激的对抗能力，把术后的并发症的风险降低。而运动训练的重点在于促进胃肠道蠕动，使住院时间变短，让患者的生活质量有所提高。现公认的运动训练方式如床上活动、下床活动、步行训练等。这些训练能够帮助患者肢体肌肉收缩，血液循环加速，促进胃肠道蠕动，缩短术后首次肛门排气时间，显著降低术后发生肠粘连风险，帮助患者的康复进程加速。
3.2. 呼吸功能训练在ERAS中的作用与意义
在基于加速康复外科的胃肠手术中，围手术期的呼吸功能训练是关键环节。手术前执行呼吸功能训练，能显著改善病人的肺功能，从而提升手术的可靠性与成效。依靠一系列的呼吸功能训练，病人的肺功能有所改善，还能降低手术中与手术后呼吸道复杂情况的发生。呼吸功能训练的重要性不容忽视。依托连续的呼吸锻练，减少术后肺不张、肺炎等肺部复杂情况的出现可能，促进肺部的通气及排痰的功能。研究表明，围手术期的呼吸功能训练不仅可以缩短患者的住院时间，还能显著提高患者的生活质量。通过减少术后并发症和加速康复过程，患者能够更早地恢复日常活动，减少因长期住院带来的心理和经济负担[16]。此外，呼吸功能训练的实施还可以降低整体医疗成本，减少术后并发症的治疗需求和住院时间。
4. 呼吸功能训练的具体内容与实施方法
围手术期呼吸功能训练是ERAS的重要组成部分，其有效实施对于促进患者术后康复、减少并发症具有重要意义。以下是围手术期呼吸功能训练的实施要点：
4.1. 术前宣教的重要性
术前宣教是围手术期呼吸功能训练的核心部分。医护人员需要以耐心、专业的态度指导患者，让患者充分理解手术流程、恢复阶段以及呼吸功能训练的目的和价值。这样不仅能消除由未知带来的惶恐，而且会增强患者对手术和康复的信心。术前宣教不仅传递给患者有关手术的信息，提供精神上的支持，而且能提升患者的参与意愿，加强合作。完全了解手术预期效果和可能的风险，后者更可能主动参与术前准备与术后康复[17]。术前宣教有助于患者正确理解呼吸功能训练的技巧和目标，提高手术的成功率和安全性。此外，对于了解术后恢复过程和预期，面对术后出现手术相关并发症时，提前知情并了解下一步的诊疗方案。通过了解术后康复的重要性，患者能更积极参与康复，加快恢复速度。医疗工作者在对话中应尽量采用简练明了的措辞。多余的医学专有词汇往往会造成混淆，患者对疾病的理解可能会因此变得模糊不清。图像，实物模型，甚至是视频展示，都可以作为辅助手段，让患者更好地了解他们要经历的手术流程和进行的呼吸训练。患者的疑问不应被忽视，医护人员应给予足够的时间进行回答，以此提升他们的信心，并缓解其内心的焦虑和恐慌。一项研究表明[18] [19]，手术前的病情宣教和做好的呼吸训练，可以有效减少术后并发症PPCs的风险。相较于未经这些准备的患者，同类型并发症发生概率相对减少了75%，绝对减少概率则为20%。
4.2. 营养评估在围手术期的作用
营养评估在围手术期呼吸功能训练中起着关键作用。营养评估有助于提高患者对手术的耐受性与安全性。通过全面评估患者的体质指数、基础代谢率、三头肌皮褶厚度、氮平衡试验、握力测定、蛋白测定，制定个性化的营养支持方案，包括术前营养补充、术中营养管理和术后营养支持，贯穿于整个围手术期，降低术后感染风险，促进伤口愈合，减少并发症的发生。此外，营养评估与治疗还包括对患者的营养教育和指导，帮助他们理解营养对手术和康复的影响，养成正确的饮食习惯。医生会密切关注患者的营养状况，及时调整治疗计划，确保患者在最佳状态下进行手术和康复。
4.3. 术前呼吸系统管理
术前呼吸系统管理是围手术期呼吸功能训练的重要组成部分，旨在确保手术顺利进行并降低术后肺部并发症的风险。该管理包括肺功能评估和呼吸锻炼两大方面。肺功能评估是基础，通过全面评估患者的肺功能状况，医生可以了解其是否达到手术要求，并发现潜在风险因素。呼吸锻炼是核心环节，根据评估结果指导患者进行相应的呼吸功能训练，以提高呼吸效率、增加肺活量、改善通气功能，预防术后肺部感染[20]。在评估过程中，医生可以及时发现如慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘等问题，并采取相应措施。评估结果帮助医生制定个性化的呼吸功能训练计划，针对性地改善患者的肺功能。常用的呼吸锻炼方法包括胸式呼吸与咳嗽、吹气球训练，此外还可能包括无创呼吸机训练和震动排痰仪训练等，以进一步提高呼吸效率和肺活量。医生会根据患者的具体情况和评估结果，制定个性化的呼吸锻炼计划，耐心指导正确的锻炼方法，并鼓励患者积极参与。医生还会定期评估患者的呼吸状况，根据进展和反馈，及时调整计划，确保患者在最佳状态下进行手术。
5. 术后呼吸功能训练和康复
术后呼吸功能训练是围手术期呼吸功能训练的重要环节，对于促进患者术后康复、减少并发症具有重要意义。
5.1. 术后呼吸功能训练的方法和效果
术后呼吸功能训练主要包括一系列有针对性的呼吸功能训练和物理治疗。这些方法旨在提高患者的呼吸效率，增加肺活量，改善通气功能，预防肺部并发症。一种常用的术后呼吸功能训练方法是腹式呼吸。通过腹式呼吸，患者可以加强膈肌的收缩能力，提高肺部的通气效率[12]。此外，深呼吸和咳嗽训练也是术后呼吸功能训练的重要组成部分。深呼吸有助于扩张肺部，增加肺活量，促进氧气和二氧化碳的交换，能够使患者的呼吸节律保持在深而慢的水平上，在不增加肺泡内通气水平的基础上吸入到肺部更多气体，也使得在肺组织中的气体分布更加均匀，这样既可以避免肺泡组织内部出现塌陷萎缩，又可以降低肺不张、肺部感染。咳嗽训练则有助于清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。术后呼吸功能训练的效果显著[21]。
5.2. 呼吸功能训练在胃肠手术围手术期的应用效果
术后呼吸功能训练在胃肠手术术后恢复中发挥着重要作用。医护人员可以根据患者的具体情况，制定个性化的呼吸功能训练计划，并指导患者进行正确的锻练。在术后呼吸功能恢复过程中密切关注患者的呼吸状况，及时调整呼吸功能训练计划，教授正确的呼吸技巧和锻练方法，以确保能够有效地进行呼吸功能训练。此外，与其他医疗团队成员密切合作，共同探讨并制定康复方案，根据患者的康复进度，逐步引导患者进行更高强度的呼吸功能训练，以促进肺功能的全面恢复。
6. 挑战与展望
加速康复外科(ERAS)的实施涉及多个科室的紧密合作，包括外科、麻醉科、康复科等。多学科合作模式是ERAS成功的关键，能够为患者提供全面、连续的医疗服务，从而提高手术安全性和患者满意度。
6.1. 外科、麻醉科、康复科等科室的协作
加速康复外科(ERAS)强调各科室之间的紧密协作，以实现高效康复。外科医生、麻醉科医生和康复科医生在围手术期共同制定和实施治疗计划，确保患者顺利渡过手术和康复期。外科医生负责手术方案和患者安全，麻醉科医生制定个性化麻醉方案，减轻术中疼痛并降低术后并发症风险，康复科医生则提供术前、术中和术后的康复治疗和指导[22]。内科、护理科和营养科也在ERAS中发挥重要作用。内科医生评估患者的器官功能，护理人员负责日常护理和监测，营养科制定合理的膳食计划和营养支持。多学科合作模式不仅提高了手术安全性和患者满意度，还加快了康复进程。通过定期团队会议和沟通，医护人员共享患者信息，及时调整治疗计划，并与患者及家属有效沟通，确保他们了解并积极参与ERAS路径的实施。
6.2. ERAS路径的制定和实施
ERAS路径是根据患者的具体健康状况、手术类型和康复需求量身定制的一系列围手术期处理措施，涵盖术前准备、手术过程、麻醉管理、疼痛控制、营养支持以及术后康复等多个方面。制定这一路径时，涉及外科、麻醉科、康复科等多学科的医护人员需共同参与，结合患者的病情、年龄、生理和心理特点，制定个性化的治疗计划。在实施过程中，医护人员需密切协作，确保各项措施得到有效执行。例如，在术前准备阶段，外科医生、麻醉科医生和主管护士需共同确保患者在手术前达到最佳状态；手术过程中，外科医生、麻醉科医生和手术室护士需密切配合，确保手术顺利进行；术后阶段，主管医护和营养科医生需共同关注患者的康复进展，及时调整治疗方案[23]。医护人员还需密切关注患者的病情变化和康复进度，如术后恢复阶段的疼痛、活动能力和饮食情况，及时调整疼痛控制、活动指导和营养支持等措施。通过密切监测和及时调整，确保患者在最佳状态下进行康复，提高康复效果。
7. 结论
ERAS在胃肠手术围手术期中的应用已取得显著成效，尤其是呼吸功能训练在减少术后肺部并发症、缩短住院时间、提高患者生活质量方面发挥了关键作用。研究表明，ERAS通过多模式、多学科的综合管理，有效提升了患者的术后恢复速率，这对于减轻患者痛苦、降低医疗成本、优化医疗资源分配具有重要意义。然而，尽管ERAS的应用效果得到了广泛认可，但在实际临床实践中，其推广和应用仍面临诸多挑战，如不同医疗机构实施标准和流程的差异、患者对康复措施的依从性不高以及多学科团队合作机制的不成熟。此外，对于呼吸功能训练的具体方法和效果，学界仍存在争议和不同的实践观点。未来研究应进一步标准化ERAS的实施流程，加强对患者个体差异的考虑，探索更有效的呼吸功能训练方法，并随着精准医疗的发展，实现ERAS的个性化和精准化。同时，需要更多临床研究验证ERAS在不同类型胃肠手术中的效果及其在降低术后并发症和促进患者长期康复方面的价值。笔者认为，ERAS特别是呼吸功能训练，是提高手术成功率、促进患者快速康复的有效途径。因此，应加大对ERAS理念的宣传和教育，强化多学科团队合作，推动其在临床中的广泛应用，并通过高质量的临床研究，不断优化围手术期管理策略，为患者提供更优质的医疗服务。综上所述，ERAS的应用对于改善胃肠手术患者的康复结局具有积极影响，值得进一步推广和研究。
基金项目
巴彦淖尔市科技计划基金资助项目(编号KY202342)。
NOTES
*通讯作者。