1. 引言
在进一步深入学习贯彻党的二十大精神，实施“积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业”的要求为护理专业老年方向人才培养指明了方向[1]-[3]。2020年人口普查显示，我国有2.64亿老年人，到2050年，我国老年人口将达到4.80亿，老年人带病生存状态突出。从老龄化程度看，2020~2050年，中国老龄人口占比将处于快速增长的阶段，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》发布，标志着积极应对人口老龄化上升为国家战略[4]。新时代下，以健康为中心、大健康护理为护理专业人才培养定位了新格局、新理念。护理学科作为一门应用型学科，要求高职学生能够深入、系统地为患病人群提供专业的护理技能，老年护理课程日益成为新的需求，要求学生掌握老年护理学科的知识与技能，提高学生发现、分析、解决老年护理实际问题的能力[5] [6]。掌握相关的“为老服务”护理技术是老年护理从业人员最基本的专业技能，是保障老年患者安全的基础，也是提供优质护理服务的基础保障。《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》中一再提到，老龄化程度不断加深，对护理服务特别是老年护理服务提出迫切需求，需要有效增加老年护理服务供给，急需解决老年护理人才培养质量和数量问题[7]。培养符合实际岗位的护士是教育立身之本，根据《养老机构护理站基本标准(试行)》的要求[8]，每个养老机构至少2名注册护士，全国现有35.8万个养老机构(2022年)，满足养老机构护理站对护士的要求是护理专业人才培养的目标之一。
2022年上半年，在护理专业委员会的监管下，在“岗课赛证”职业教育引领下，积极建设《老年护理》校级精品课程，打造对标医养结合机构、医疗机构的护理岗位的课程，实现综合育人[9]，将全国医疗护理员技能大赛、健康与社会照护技能大赛等内容融入课程。由于学生在校学习期间，“为老服务”真实场景较少，初见老年患者容易产生紧张及恐惧心理；同时，由于实习生本身“为老服务”观念尚未牢固，操作过程中与老年患者无沟通或沟通不充分等情况时有发生。
有研究[10] [11]将操作反例和实习临床情景教学相结合，应用于护理实习生及新入职护士的技能训练中，取得了良好的教学效果。为提高学生学习《老年护理》的实践技能以及深化为老服务的观念，将技能操作培训融入情境模拟案例，在实践操作技能培训中尝试应用反例视频，教学过程中增加纠错环节、反思环节和小组讨论，让学生参与其中，取得了较好的效果，报告如下。
2. 资料和方法
2.1. 一般资料
2022年3月~2023年9月，选择某校护理专业高职大二学生为研究对象，采用整群抽样方法，20级为对照组，21级为观察组。其中，对照组146名，男生59名，女生97名，年龄(20.42 ± 1.01)岁；观察组116名，男生37名，女生79名，年龄(20.45 ± 1.11)岁。两组研究对象在性别、年龄、入校前学历等方面差异无统计学意义(P > 0.05)。两组学生开课学期、学时数与教学内容均相同，且均由相同教学团队的护理教师开展授课，师资无差别。
2.2. 方法
2.2.1. 组建教学管理小组
设立《老年护理》课程教学小组，共6名成员，包括专任教师2名，从事该门课程教学工作年限分别为8年、5年。临床师资2名，均为护理本科学历，中级职称，分别来自医养结合机构、医疗机构，从事老年护理工作，为该校外聘教师，负责该门课程的实训培训及操作考核；护理专业学生2名，通过自荐形式产生；护理教研室主任担任课程教学小组组长，负责统筹管理。
2.2.2. 教学方案及实施
本研究选取《老年护理》典型操作考核项目４个，分别是：医疗辅助模块——髋关节术后协助行走、护理辅助模块——协助患者服用口服药、消毒隔离模块——为出院患者行病室终末消毒、生活照护模块——协助患病老年人进餐，每个操作4课时，共计4次课，共16学时。授课前通过学习通平台，将护理操作视频、操作流程、考核评分标准发送给学生，标准流程包括评估、准备、实施、评价4个环节，以便于学生预习。
1、观察组教学方法
1) 准备阶段：教学小组研讨考核操作的易错点，收集、整理以往学生在此项操作练习及考核中出现的错误点，并查阅相关文献资料[12] [13]，最终将各个模块的操作易错点归纳为：① 髋关节术后协助行走(7点)：简述情景或患者存在问题和任务不明确(标记为K1，下同)；与患者沟通不充分(未得到患者的回应或取得同意) (K2)；评估手术与关节活动的关系不足(K3)；未充分发挥患者的残存肢体功能(K4)；行走训练中对患者的保护不充分(K5)；行走训练时周围空间不充裕(K6)；健康教育未结合老年患者的兴趣、特长、疾病本身等(K7)。② 协助患者服用口服药(4点)：未有效评估现场环境是否适宜(F1)；患者评估针对性不强(F2)；药物是否存在配伍禁忌评估不充分(F3)；用药后观察沟通不足(F4)。③ 为出院患者行病室终末消毒(5点)：出院患者隔离类型评估不准确(X1)；配制消毒液浓度掌握不准确(X2)；配制消毒液时间未注明(X3)；戴手套的手触及污染区后又触及非污染区(X4)；未戴手套的手触及污染区(X5)。④ 协助老年患者进餐(4点)：进餐前吞咽功能评估不足(J1)；根据病情评估判断饮食情况(J2)；协助老年人进餐时发挥残存功能不充分(J3)；用餐后床单位整理不全(J4)。根据以上易错点，确定反例视频素材，撰写反例视频操作脚本，所有易错点均包含在内，使用多站式考试系统一次性多机位录制，后期进行剪辑处理，制作成反例视频，每个操作时长不超过7分钟。
依据教学目标，编写案例情境脚本。① 教学目标按照素养、知识、能力确定，依据课程服务对象及课程特点，分为专业能力和沟通能力两类。其中，专业能力指完成操作流程的基本能力；沟通能力包括学生与标准化病人的沟通能力、应对突发事件的应急处理能力。② 场景设计分为操作前、操作中及操作后。③ 人物设计包括医养结合机构护士、标准化病人、病人家属。经过教学小组成员反复修订，最终形成4个操作反例视频、8个情境教学案例。
2) 实施阶段：观察组采用反例教学与情境模拟演练相结合的模式。教师在培训过程中分步骤开展：实训理论讲解、集体观看正例视频、教师分步操作演示、情境模拟实训及集体观看反例视频。① 实训理论讲解(20分钟)：由教师讲解该项操作背景、技术规范及操作要点。② 集体观看正例视频(15分钟)：学生以小组为单位，观看该项操作标准视频，并指导学生记录操作步骤。③ 教师分步操作演示(25分钟)：由教师按规范进行操作演示，演示过程中对重点、难点步骤及注意事项进行强调，教师演示完毕后，指导学生分组练习，教师巡视指导。④ 情境模拟实训(30分钟)：各组随机抽取情境模拟案例，小组首先对案例进行讨论，分析、分配角色，由学生分别扮演医养结合机构护士、标准化病人、病人家属进行情景模拟演示，演示结束后对案例中涉及的易错点及现场处理、沟通情况进行反馈及评价，由教师进行评价与补充。⑤ 集体观看反例视频(90分钟)：播放反例操作视频后，由小组讨论存在的问题，教师带领学生回顾分析反例视频和情境模拟演练的情节，对反例视频及情境模拟中出现的错误进行反思，从中总结收获与体会，并提出可能的改进措施。为便于讨论，设计引导性反馈提纲如下：请列举出反例视频及情境模拟演练中出现的操作错误在哪里；这些错误将对患者带来何种不良后果；请谈谈此次情境模拟演练中本组的亮点有哪些；谈谈反例视频及情境模拟演练中的错误出现的原因是什么，该如何改正；本次操作与患者的沟通如何；通过本节实训课，你学到了什么，还有什么值得改进的地方。讨论后按规范的操作流程再进行分组练习，课后组内学员相互点评，培训结束后开展操作考核。
2、对照组教学方法
对照组采用传统教学方法，培训过程包括理论授课20分钟，由教师通过幻灯片进行讲解理论知识后，观看正向操作视频15分钟，教师进行规范演示操作20分钟，再进行分组练习，具体实施过程与观察组步骤一致，在操作演示练习结束后进行操作考核并点评。
2.3. 观察指标
2.3.1. 采用统一的考核方式及标准
对观察组和对照组学生的针对老年护理操作内容进行理论及操作考核。再依据4项操作考核标准，由相同的2名教师(校内专任教师及外聘教师各1人)对两组学生进行操作考核，对学生的4项操作所包含的20个易错点进行观察统计。学期末，用同样的理论试卷对两组学生进行考核，同时采取标准化病人参与考核操作，并对学生的操作易错点进行统计。
2.3.2. 一般资料和从事老年护理工作的意愿问卷
结合护理专业特点，参考杨玉洁[14]的调查研究，自行设计调查问卷，经2轮专家评价进行问卷条目删减和修改后，形成一般资料调查和从事老年护理工作意愿问卷。包括：性别、年龄、户籍、是否照顾过老年人、是否参与过为老服务志愿活动、是否有与老年人相处的经历、与老年人的关系如何、是否愿意从事老年护理事业等。
2.3.3. 教学效果评价
教学创新小组经查阅相关文献、咨询专家、进行预调查后自行设计教学效果评价问卷，该问卷包括是否激发学习兴趣、是否加深操作流程记忆、是否提高分析临床案例的能力、是否有助于老年护理课程专业知识的理解4个维度，每个维度5个条目，采用Likert 5级计分法，不满意计1分，满意计5分，总分20分。调查问卷在期末考试后通过问卷星统一发放、匿名回收，共发放问卷262份，回收有效问卷262份，回收率100%。
2.4. 统计学处理
使用SPSS 20.0进行统计分析，研究对象的性别、是否独生子女等计数资料表示为例数或者百分比，行χ2检验，研究对象的年龄､考试成绩及教学评价结果等计量资料用
± s表示，行t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 培训刚结束及期末两组学生理论考核成绩比较
培训刚结束，对照组的考核理论成绩为(86.29 ± 4.45)分，观察组的成绩为(90.11 ± 3.94)分，两组比较差异有统计学意义(t = 3.847, P = 0.038)。期末考核，对照组的考核理论成绩为(91.90 ± 1.79)分，观察组的成绩为(94.11 ± 1.83)分，两组比较差异具有统计学意义(t = 5.133, P = 0.033)。
3.2. 培训刚结束及期末两组操作易错点发生情况比较
培训刚结束及期末考核，观察组各项操作考核的易错点发生率均低于对照组(P < 0.05)。具体见表1。
Table 1. Comparison of error-prone points in operation assessment between control group and observation group
表1. 对照组和观察组操作考核易错点发生情况比较
时间 |
组别 |
K1 |
K2 |
K3 |
K4 |
K5 |
K6 |
K7 |
F1 |
F2 |
F3 |
F4 |
培训刚结束 |
对照组 |
28 |
32 |
31 |
40 |
42 |
28 |
23 |
22 |
24 |
23 |
31 |
观察组 |
16 |
18 |
17 |
22 |
25 |
13 |
12 |
11 |
13 |
13 |
16 |
χ2 |
5.434 |
3.999 |
4.383 |
3.529 |
3.535 |
4.431 |
4.289 |
4.525 |
3.398 |
4.423 |
3.585 |
P |
0.023 |
0.033 |
0.035 |
0.033 |
0.041 |
0.036 |
0.038 |
0.039 |
0.038 |
0.032 |
0.043 |
期末考核 |
对照组 |
18 |
22 |
21 |
21 |
22 |
18 |
13 |
12 |
14 |
13 |
21 |
观察组 |
6 |
5 |
7 |
12 |
11 |
3 |
2 |
3 |
5 |
7 |
6 |
χ2 |
5.728 |
4.788 |
4.024 |
4.408 |
4.648 |
3.391 |
5.232 |
5.888 |
6.021 |
5.898 |
5.985 |
P |
0.022 |
0.032 |
0.034 |
0.032 |
0.031 |
0.041 |
0.023 |
0.021 |
0.019 |
0.20 |
0.023 |
时间 |
组别 |
X1 |
X2 |
X3 |
X4 |
X5 |
J1 |
J2 |
J3 |
J4 |
培训刚结束 |
对照组 |
33 |
34 |
32 |
31 |
29 |
28 |
26 |
24 |
25 |
观察组 |
18 |
15 |
14 |
15 |
16 |
17 |
13 |
11 |
13 |
χ2 |
4.964 |
4.939 |
4.978 |
4.234 |
5.231 |
6.021 |
5.556 |
4.432 |
5.461 |
P |
0.031 |
0.033 |
0.038 |
0.036 |
0.029 |
0.028 |
0.025 |
0.034 |
0.026 |
期末考核 |
对照组 |
23 |
21 |
22 |
21 |
19 |
18 |
16 |
14 |
16 |
观察组 |
8 |
5 |
4 |
5 |
6 |
7 |
3 |
4 |
3 |
χ2 |
5.064 |
5.366 |
6.337 |
6.433 |
5.987 |
6.021 |
7.098 |
7.001 |
6.699 |
P |
0.023 |
0.022 |
0.018 |
0.015 |
0.021 |
0.019 |
0.015 |
0.014 |
0.021 |
注：易错点具体名称见上文。
3.3. 两组学生对教学效果评价比较
课程结束后，对照组教学效果评价得分为(14.31 ± 3.45)分，观察组为(18.91 ± 2.23)分，两组比较差异有统计学意义(t = 6.387, P = 0.023)。教学效果评价各维度得分见表2。
Table 2. Comparison of scores for evaluation of teaching effectiveness between control group and observation group (
± s, points)
表2. 对照组和观察组教学效果评价得分对比(
± s，分)
组别 |
教学效果评价维度 |
激发学习兴趣 |
加深操作流程记忆 |
提高分析临床案例的能力 |
有助于老年护理课程专业知识的理解 |
对照组 |
2.86 ± 1.11 |
2.11 ± 1.19 |
2.49 ± 1.57 |
2.63 ± 1.14 |
观察组 |
4.54 ± 0.49 |
4.24 ± 0.50 |
4.65 ± 0.58 |
4.35 ± 0.68 |
t |
3.766 |
3.322 |
2.376 |
2.475 |
P |
0.031 |
0.028 |
0.038 |
0.036 |
3.4. 两组学生对未来从事老年护理工作的意愿比较
课程开始时，对照组学生有38.36% (56/146)的学生未来愿意从事老年护理工作，观察组为36.21% (42/116)，两组差异无统计学意义(P > 0.05)。课程结束后，对照组学生有82.88% (121/146)的学生未来愿意从事老年护理工作，观察组为91.38% (106/116)，两组比较差异有统计学意义(χ2 = 6.674, P = 0.018)。
4. 讨论
4.1. 反例视频结合情境模拟教学可加强记忆，帮助学生掌握操作
本研究结果显示，观察组和对照组学生实训成绩存在明显差异，前者成绩远高于后者。传统的操作教学方式分为四个步骤：理论讲授、操作示范、临床带教、操作考核[15]，教师讲解并示范操作流程，流程规范完整，但往往不能达到理想效果，学生重点步骤记忆不深刻。而且老年护理课程的操作，融入更多的人文关怀、创新创意、服务意识等[16] [17]，是传统的教学方法无法实现的。将反例视频教学引入课堂，观察组学生发生相同错误的人数明显减少，记忆更为深刻，从表2结果可见，观察组在4项操作易错点上的发生率明显低于对照组。情境模拟、小组讨论、学生汇报等教学环节构成的教学模式下，可以最大限度地调动学生的积极性，增强学生的课堂参与度，培养了学生的学习兴趣，激发了学生作为学习主体的积极性、主动性与创造性[18]。反面教学实例通过直观的视觉效果，可加深学生对标准规范正确知识的理解，正确地理解操作以及护理安全、人文关怀的重要性，增强了学生的责任感[19]。通过观看反例视频及模拟临床场景，将易错知识点融入情境模拟教学中，学生争当“小老师”，在视频里“挑毛病”，将所学知识在情境模拟中进行整合，使被动的传授变为有兴趣的主动学习[20]。
4.2. 反例视频结合情境模拟有助于提升学生的自我反思能力
评判性思维的构建，在护理教育、临床实践的意义日益凸显[21] [22]，批判性思维在实践教学的地位日益凸显教学课堂实训是在校生过渡到临床护理工作者的重要阶段，越来越多的护理教育者已认识到传统教学方法的不足，采用多种教学方法提升学生的评判性思维和自我反思的能力。反例在辨析错误中具有直观、明显、说服力强等突出特点[23]，为学生带来更深刻的冲击力。引导学生观摩、讨论，如何更好地“为老服务”，培养学生树立护理新理念，为老年人提供日常生活护理、用药护理、常见疾病护理等，教师适时提出问题，引导学生对未来就业岗位的思考及探索，进而使得自己的思维能力进一步提升。另外，教学不仅要提高学生的知识与技能水平，更要培养学生的职业风险意识，规避错误行为。如让学生小组讨论“如果换作是我，我会怎么和患者说”，学生不仅可以在课堂上根据反例微视频修正自己的操作流程，对重点和关键易错点有针对性地强化，同时在情境模拟的过程中提升了学生的沟通交流和团队合作能力。
4.3. 反例视频教学法对教学团队的能力和水平有更高的要求
本研究结果过程对教学教师团队提出了更高的要求。易错点提炼、案例设计、脚本撰写、视频制作等都对教师提出了更高要求。授课老师除了具备基本的理论教学、实训教学的能力，还需要宽广的知识面，能够充分考虑反面案例所涉及的问题，撰写案例脚本的能力，提炼典型案例的能力，使授课老师的综合能力得到极大提升。在人才培养目标的指导下，由职教专家、医疗机构、医养结合机构与学校专职教师共同参与，重构课程体系和课程标准，构建了以提升为老服务综合素养为核心，以工作任务为导向的课程体系，强化技能教学[24]。
4.4. 反例视频教学法对学生“为老服务”的意愿有促进作用
《中国老龄产业发展报告》[25]预测，到2050年我国老年人口将达到4.8亿，成为老年人口最多的国家，老年人的疾病特征是慢性病及功能障碍，家庭照护负担越来越重。为那些无法恢复健康状态的老年人提供护理，成为亟待解决的问题。两组授课前的“为老服务”意愿比较差异无统计学意义(P > 0.05)；授课结束后，两组得分均有所提高，且实验组得分高于对照组，具有统计学意义(P < 0.05)。高职护理专业学生可塑性强，就业要求较护理本科生低[26]，给予正确的引导、教育和培养，将会成为老年护理工作的重要后备军。学生在准备标准化病人演示过程中，逐渐了解老年人，具象了解未来的工作场景及工作内容，在模拟情境下与老年人沟通、解决处理问题以及实施操作，从而强化了老年护理职业认同感，为“为老服务”储备护理专业人才。
5. 小结
本研究将典型的《老年护理》课程操作制作成反例视频，结合情境模拟演示，通过小组讨论“挑毛病”的方法，活跃了课堂气氛，提高了学生主动参与课堂活动的积极性，使学生将传统的被动学习转变为主动学习。开展反例视频结合情境模拟教学，在学生的不断反思过程中，提高学生的风险意识，形成规范的操作习惯，切实提高结合案例开展护理的能力，达到事半功倍的教学效果。
部分同学由于性格等原因，在情境模拟中参与度不高，不善言辞，人文关怀不足，提醒教师在开展教学设计过程中，关注每一位学生，为这类学生设置适合的角色，让其能够积极加入进来。
本次研究，选择了典型的4项操作，后续研究将在优化此授课模式的基础上，继续研发《老年护理》其他操作反例视频及情境模拟，不断打磨，构建高质量的反例教学护理团队和教学方案。
基金项目
中央高校基本科研业务费资助项目(JBKYKJCX2024-10)；2022年北京市职业教育教学改革项目(BG2022003)。
NOTES
*通讯作者。