1. 引言
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，多病情危重，具有高风险[1]。对于肝脏系统疾病，中西医结合诊疗具有高疗效等优势。本文报道一例中西医结合治疗药物性肝衰竭的病案，以供参考。
2. 病案资料
2.1. 病情介绍
患者姜某某，女性，40岁，因“皮肤巩膜黄染1+月”于2023年7月25日就诊于我院，发病急，病情重。
患者因“皮肤巩膜黄染1+月”入院，患者因“骨髓造血综合征”长期口服“司坦唑醇片”等药物，1+月前患者出现全身皮肤、巩膜黄染，伴全身瘙痒，无发热恶寒，无皮疹，红斑，遂至当地医院住院治疗，症状未见好转，遂转至某院诊治，予以生化检查发现：总胆红素：801.9 umol/L，直接胆红素：570.4 umol/L，间接胆红素：235.1 umol/L，总胆汁酸131.3 umol/L，门冬氨酸基转移酶：35 U/L，碱性磷酸酶：307 U/L，完善相关检查，病毒性肝炎、自身免疫抗体谱等无明显异常。腹部彩超提示：肝脏钙化灶。胆囊结石，脾脏增大。腹部CT提示：胆囊收缩状，胆囊结石，直径为1.8 cm，胆囊稍增厚，合并胆囊炎待排。脾脏增大。诊断为：1、亚急性肝衰竭2、药物性肝损伤3、骨髓增生异常综合征；4血小板减少，5、白细胞减少6、中度贫血；7、低蛋白血症8、高氮血症；9、脾大；10、结石性胆囊炎等，予以头孢唑肟钠抗感染，保肝退黄、地塞米松(10 mg/qd)等治疗，于2023-07-07至2023-07-21期间分别行人工肝7次治疗，但胆红素控制仍不理想，最近一次复查指标为：总胆红素：570.7 umol/l，直接胆红素：412.2 umol/L，间接胆红素：158.5 umol/L，后于我院治疗，住院症见：神情，精神可，肤目黄染，伴皮肤瘙痒，无口干、口苦，无恶寒发热、恶心呕吐、腹胀腹痛等不适。大便次数多，小便色黄，量可，近期体重无明显变化。查体：全身皮肤重度黄染，巩膜黄染，其余无明显异常。
2.1. 诊断
患者长期口服司坦唑醇片药物伤及肝脏，引起肝功能异常，进展为肝衰竭，结合外院完善的相关检查暂排除其他原因，考虑为药物性肝衰竭。
中医诊断：黄疸(脾虚湿盛证)西医诊断：1、亚急性肝衰竭2、药物性肝损伤3、骨髓异常增生综合征。4、血小板减少5、白细胞减少、6、中度贫血7、低蛋白血症8、高氨血症9、脾大10、结石性胆囊炎11、胸8-9椎体占位12、右肺中叶结节13、肺大泡14、甲状腺功能减退症15、慢性非萎缩性胃炎。
2.2. 治疗经过
西医治疗：丁二磺腺苷蛋氨酸、前列地尔注射液、异甘草酸镁、谷胱甘肽、地塞米松、苯巴比妥、促肝细胞生长素肠溶胶囊及其他输血浆等对症处。
中医治疗：辨证施治：予以“自拟方”为主方加减，后期随症状变化加减，主体方药如下。
| 金钱草 |
郁金 |
大血藤 |
败酱草 |
| 生大黄 |
牡丹皮 |
桃仁 |
炒鸡内金 |
| 炒瓜蒌子 |
玄明粉 |
蒲公英 |
川银花 |
| 海金沙 |
麸炒青皮 |
四制香附 |
红花 |
| 酒黄连 |
炒吴茱萸 |
酒黄芩 |
焦山楂 |
| 建曲 |
姜黄 |
生白芍 |
炙甘草 |
| 淫羊藿 |
三棱 |
莪术 |
仙鹤草 |
| 醋乳香 |
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患者总体治疗采用中西医结合治疗，西医仍然沿用保肝退黄等常规治疗措施，中医辨证施治，予以自拟方调理脏腑，清热利湿退黄等治疗，经治疗后患者病情好转出院。住院期间胆红素波动情况如下图1所示。
Figure 1. Trend chart of bilirubin changes in patients from July 25th to October 14th
图1. 患者7.25-10.14期间胆红素变化趋势图
3. 讨论
肝衰竭一般总体治疗西医主要以下几个方面：第一：一般支持治疗，卧床休息，减少肝脏负担，密切关注基本情况，补充血浆、蛋白、肠内营养粉剂等；第二：对症治疗：予以保肝药物、肠道微生态调节、免疫制剂治疗等；第三：病因治疗。第四：内科综合治疗：人工肝等[1]。人工肝治疗肝衰竭能够有效改善患者的临床症状以及肝功能，从而较低患者的病死率，但也有部分患者人工肝治疗后，疗效不佳，有研究显示，早期人工肝治疗好转率为75.81% (47/62)，中期人工肝治疗率为37.14% (39/105)，晚期人工肝好转率为2.50% (2/80) [2]，不管是那个时期的肝衰竭进行人工肝治疗，都有治疗不佳的可能。患者入院前已于多次进行相关人工肝等治疗，反复人工肝后，胆红素居高不下，预后不佳，具有高风险以及高死亡率。在保肝退黄治疗的基础上，兼顾血液系统疾病治疗，还要提高免疫力治疗，避免感染，加重病情。故本病例治疗难度大。
中医认为本病属于“黄疸”范畴，《金匮要略》所说：“黄家所得，从湿得之。”故治黄疸从祛湿下手，祛湿可以清热利湿、温中燥湿、淡化渗湿等。医家柳宝治所说“治湿热两感之气，必先通利气机，脾气水两畅，则湿从水化，蔗几湿热无所凝结”故治湿必先治气。毛德文教授指出肝衰竭“毒邪致病”学说，“毒”为治病之因，“虚”为致病之本，“瘀”为病理产物，“毒、瘀、虚”等相互胶着[3]。有研究显示大剂量清热化瘀中药可显著改善乙型肝炎相关性ACLF热毒瘀结证患者的肝功能和凝血功能等，减少并发症，提高疗效，降低病死率，治疗组死亡率31.8% (21/66)，对照组死亡率59.4% (19/32)，治疗组及对照组肝性脑病发生率为11.11% (10/45)、46.15% (6/13)等[4]。有学者分析表示黄疸病因总结为湿、热、瘀、毒、虚五个方面，治疗从清热利湿、行气活血、通腑泻浊为主要治法[5]。以上述思想为指导，本例患者处方中大量用金钱草、生大黄、黄芩、黄连等清热利湿退黄，香附、郁金、白芍等疏肝行气，桃仁、乳香、三棱、莪术等活血化瘀，兼以建曲、山楂、鸡内金等顾护胃气。
综上所述，本案整体治疗中，西医方面主要以药物保守治疗为主，结合中药调理脏腑，有效地减轻患者的病情，改善了症状，且减少了治疗费用负担，提高了患者的依从性及信心。