HPV感染及相关疾病女性心理影响研究进展

Research Progress on Psychological Impact of HPV Infection and Related Diseases in Women

摘要: 人乳头瘤病毒(Human papillomavirus, HPV)是一种主要经性接触传播的病毒，可分为低危型和高危型。低危型HPV感染可导致生殖器疣等，高危型HPV感染可引起宫颈上皮内病变及宫颈癌等疾病。HPV感染及相关疾病不仅影响患者身体健康，还会给患者造成心理负担。本文对HPV感染及相关疾病女性患者的心理影响研究进展进行综述。

Abstract: Human papillomavirus (HPV) is a kind of virus mainly transmitted through sexual contact, which can be divided into low-risk and high-risk types. Low-risk HPV infection can cause genital warts, and high-risk HPV infection can cause cervical intraepithelial lesions and cervical cancer. HPV infection and related diseases not only affect the physical health of patients, but also cause psychological burden to patients. This article reviews the research progress on the psychological impact of HPV infection and related diseases in female patients.

1. 引言

人乳头瘤病毒(Human papillomavirus, HPV)是一种很常见的病毒，主要经性接触传播。可以分为低危型和高危型。高危型人乳头瘤病毒(High-risk human papillomavirus, HR-HPV)持续感染是导致宫颈癌的主要原因[1]。低危型HPV感染可引起皮肤疣、生殖器疣等[2]。目前，以HPV检查为主的宫颈癌筛查有效地提高了宫颈病变的检出率。然而，检出HPV感染或病变会给患者心理带来巨大压力，导致长期处于消极情绪中。这种心理状态不仅影响患者的日常生活和伴侣关系，还可能对患者的生理健康产生不利影响。本文对HPV感染及相关疾病对女性的心理影响的最新进展进行综述。

2. 评估HPV感染女性心理状态及生活质量常用量表

评估女性的心理状态和生活质量可从定性和定量两个方面进行。定性分析由专业人士针对不同主题与患者进行面对面地深入访谈。定量研究通过比较科学的量表对患者进行心理和生活质量评估。与定性研究相比，定量研究能更客观准确的描述患者受影响的程度，近年来，定量研究逐渐增多。常用的量表可分为非疾病特异性心理评估量表、疾病特异性心理评估量表及生活质量评估量表等种类。非特异性心理评估量表包括斯皮尔伯格状态－特质焦虑量表(Spielbergers State Trait Anxiety Inventory, S-STAI)、简式量表36 (Short Form 36, SF 36)、医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)、乳腺癌担忧量表(Breast Cancer Worry Scale, BCWS)及抑郁流行病学研究中心量表(Center for Epidemiologic Studies of Depression, CES-D)、疾病心理社会适应量表(Psychosocial Adjustment to Illness Scale, PAIS)、一般健康问卷(General Health Questionnaire, GHQ)、疾病态度量表(Illness Attitude Scales, IAS)、过程结果特异性测量量表(Process Outcome Specific Measure, POSM)、Courtauld情绪控制量表(Courtauld Emotional Control Scale, CECS)、事件影响量表(Impact of Event Scale, IAS)等[3]-[13]。此类量表可评估多种疾病对患者心理的影响，但部分疾病可能不适用，有时需对以上量表的内容加以调整，且题目较为繁复，近年来有学者开发出简化版的心理评估量表，如S-STAI-6及SF-12等[14] [15]。

HPV感染疾病特异性心理评估量表主要针对单纯HPV感染或HPV感染相关疾病如尖锐湿疣及宫颈上皮内病变等。主要包括HPV影响量表(HPV Impact Profile, HIP)、尖锐湿疣特定调查问卷(Cuestionario Especifico en Condilomas Acuminados, CECA)、异常巴氏涂片的心理效应问卷(Psychological Effects of Abnormal PAP Smear Questionnaire, PEAPS-Q)及宫颈不典型增生困扰问卷(Cervical Dysplasia Distress Questionnaire, CDDQ)、宫颈筛查问卷(Cervical Screening Questionnaire, CSQ)等[16]-[20]。与非特异性量表相比，此类量表及问卷更具针对性，能更准确的反应HPV或相关疾病对患者心理状态的影响。

生活质量评估量表可评估患者的一般生活质量及性生活质量。主要包括欧洲生活质量指数问卷(European Quality of Life Index, Euro-QoL)、匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)、席汉残疾量表(Sheehan Disability Scale, SDS)、癌症治疗综合功能评估问卷(Functional Assessment of Cancer Therapy-General, FACT-G)、恐惧进展问卷(Fear of Progression Questionnaire, FoP-Q)、性功能变化问卷(Change in Sexual Functioning Questionnaire, CSFQ)、性满意度指数(Index of Sexual Satisfaction, ISS)、女性性功能简表(Brief Index of Sexual Functioning for Women, BISF-W)、亚利桑那性经验量表(Arizona Sexual Experiences Scale, ASEX)以及HIV病耻感量表(HIV Stigma Scale, HIS)等[21]-[30]。根据人群及病变不同，适当调整问卷内容及将不同问卷结合应用，可从多方面定量分析患者的心理状态以及生活质量。

3. HPV感染及相关疾病患者的心理状况

女性患者常在健康查体或医院就诊时检查出HPV感染，HPV感染可诱发一系列疾病，如宫颈癌、外阴癌、阴道癌及肛门癌等。不仅HPV相关疾病因给患者带来身体上的痛苦从而影响患者心理状态，单纯HPV感染也会因其致病性、传染性等特性给患者的心理造成不良影响。

3.1. HPV感染和(或)宫颈细胞学结果异常患者

与HPV或细胞学结果正常者相比，结果异常者普遍存在较大的心理压力。最早关于HPV感染影响患者心理的报道见于1996年，美国的Clarke等学者对454名HPV阳性女性进行心理测评，发现HPV感染能导致患者情绪的显著改变和心理焦虑[31]。此后，众多针对HPV感染及细胞学异常患者的研究发现，与未感染HPV者相比，HPV感染者的幸福感下降，焦虑、抑郁、担忧、恐惧、负罪感、病耻感、被孤立感及心理痛苦感等情绪加重[32]。在这些负面情绪中，最常见的是焦虑和抑郁。研究发现，社会经济水平低、受教育水平低、年龄超过45周岁、无业、婚姻不幸福、与医疗保健人员的沟通不够、病程长以及吸烟者的负面心理状态更常见[33]-[36]。英国学者Johnson等的研究则发现相反的结果，即在细胞学异常女性中，HPV阳性及吸烟者的心理焦虑更少见[37]。

有学者对患者在得知HPV感染后的不同时间进行心理测评，发现随着时间的延长，患者的焦虑、抑郁等负面情绪会逐渐缓解，大多数女性的心理状态常在6至12个月后获得显著改善[38]-[40]。但当患者在再次检测HPV依然阳性时，患者的心理焦虑程度会比第一次得知自己感染HPV时更严重[41]。

不同随访方式对患者造成的心理影响也不同。2017年英国学者Fielding等对3199名宫颈低级别细胞学异常患者进行回顾性观察研究发现，即刻行阴道镜检查者的心理异常发病率比6个月重复细胞学检查者低，但患者对阴道镜随访的相关信息支持满意度低于重复细胞学检查者[42]。有学者报道反复HPV检测阳性的患者更倾向即刻阴道镜检查而非重复细胞学随访[30]。McCaffery等学者发现，对于细胞学结果为交界异常的患者，在初始阶段进行HPV检测分流虽然较6个月后重复细胞学检查对患者造成负面心理影响更大，但对长期的社会心理健康产生的作用更积极[43]。然而，也有学者发现不同的随访及分流方式对患者的造成的心理影响无明显区别[44]。

HPV或细胞学结果异常者出现异常社会心理的原因多样，主要包括：(1) 恐惧此类异常进展为癌症；(2) 因检查结果异常造成自我情绪低落，长期处于抑郁状态；(3) 对自我感染HPV的原因产生怀疑、逃避、羞耻、内疚等心理；(4) 质疑伴侣的忠诚度，影响与伴侣关系；(5) 担心检查结果被亲戚朋友知道后自己被孤立；(6) 担心自己把HPV传染给家人等。HPV感染女性心理状况的研究结果见表1。

Table 1. Results of studies on the psychological status of HPV-infected women

表1. HPV感染女性心理状况的研究结果

第一 作者	发表年份	国家/地区	研究对象	样本量	使用量表	研究结果
Clarke [31]	1996	美国	HPV感染女性	454	作者自行设计的量表，包括4个主要领域：病史、医疗经历、个人影响和一般人口统计学信息	HPV感染能导致患者情绪的显著改变和心理焦虑
Jentschke [32]	2020	德国	巴氏涂片结果异常或HPV感染女性	3753	德国版IES，CDDQ	70%的女性害怕自己罹患癌症。近30%的女性有创伤后应激障碍的迹象
Leite [34]	2018	葡萄牙	HPV感染女性	194	HIP，ISS，HADS，CECS，应对疾病的精神和宗教态度	心理疾病和情绪抑制程度越高的女性，HPV对生活质量的社会心理影响越大
O’Connor [35]	2016	爱尔兰	宫颈细胞学异常接受阴道镜检查的女性	584	POSM	随着时间的推移，女性心理困扰评分显著下降。
Drolet [36]	2011	加拿大	宫颈涂片结果异常	492	EuroQol, SF-12, STAI, HIP	收到异常结果显著增加焦虑。大多数女性的初始焦虑随着时间的推移而降低
Johnson [37]	2011	英国	宫颈低级别细胞学异常但未知HPV检测结果的女性	2842	HADS	HPV感染状态与焦虑之间的关联可能是由知道检测结果以外的因素解释的，并且可能因种族和生活方式因素而异
Hsu [38]	2018	中国台湾	HPV感染女性	70	Peaps-Q, Pais-SR	近20%的妇女在第一次就诊时就有情绪困扰。6~12个月呈显著下降趋势
Kwan [39]	2011	中国香港	HPV感染且宫颈细胞学异常的女性	299	STAI-6, BCWS, HIP	HPV阳性结果加剧了ASCUS妇女在得知结果时的痛苦。随着时间的推移和阴道镜检查后，焦虑和担忧程度明显降低
Marlow [40]	2022	英国	HPV感染女性	1133	STAI-6, GHQ-12	HPV阳性筛查结果给患者造成焦虑和痛苦，但最会随着时间的推移而减弱
Waller [41]	2007	英国	重复进行HPV检测的HPV感染女性	30	访谈	第二次HPV检测阳性比第一次HPV检测阳性时患者感到更苦恼
Fielding [42]	2017	英国	宫颈细胞学结果为低级别异常的女性	3399	HADS, POSM	低级别细胞学的妇女都有大量的初始心理社会发病率，随着时间的推移而减少
McCaffery [43]	2006	英国	参加HPV检测的女性	74	深度访谈，未使用量表	HPV检测阳性与不良的社会和心理后果有关
Garcés- Palacio [44]	2020	哥伦 比亚	细胞学ASC-US的女性	675	STAI, HIP	HPV阳性女性的焦虑更重，随时间推移焦虑程度下降

3.2. HPV相关生殖道病变患者的心理状态

HPV相关生殖道病变主要包括生殖器疣，宫颈、外阴、阴道上皮内病变及宫颈癌、外阴癌等。因病变所在部位、症状、病情轻重程度、治疗手段及后果各不相同，给患者造成的心理影响也不尽相同。

2009年台湾地区学者发现与诊断为宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN)和HR-HPV阳性的女性相比，生殖器疣患者的心理状态最差[45]。中国学者齐淑贞和韩国学者Lee等发现，纳入研究生殖器疣女性患者比男性患者和未患病者心理负担更重，其中对患者影响最大的方面是自我形象、情感健康和性生活[46] [47]。但也有研究发现是否患生殖器疣的两组患者在社会心理状态方面无差异[48]。

宫颈及外阴上皮内病变等给患者造成的心理压力在不同病变级别间有区别。美国学者Pruitt及法国学者Dominiak-Felden等的研究发现患宫颈高级别病变和宫颈癌的女性担忧水平高于低级别病变和单纯HPV感染者，生活质量也随病变程度增加而下降[49] [50]。2009年澳大利亚学者Pirotta使用HIP等量表对33名患有HPV相关疾病的妇女进行了心理影响调查，发现CIN2/3级患者的HIP评分显著高于CIN1级患者及细胞学正常者，HIP评分随着宫颈病变程度的加重而升高[51]。

然而也有一些研究发现不同病变级别的患者社会心理影响和生活质量状态未随病情加重而恶化。2009年美国学者Mast等报道，与细胞学结果正常或为ASCUS的女性相比，CIN女性的HIP评分更高，但CIN2/3级的女性HIP评分却低于CIN1级女性[52]。2011年泰国学者Taneepanichskul等发现，纳入研究的32名既往诊断为CIN的泰国妇女的生活质量以及社会、功能和情感健康与既往诊断为宫颈癌的妇女相似[53]。

GW对患者造成的心理影响比高危型HPV感染以及CIN更严重，可能与GW的特殊外观能使人直接联想到性病，而高危型HPV感染或CIN无特异临床表现有关[46]。随着宫颈等部位病变级别的加重，癌症发生的可能性逐渐增大，各种治疗等方式会给患者带来一定的痛苦，而且病变本身或治疗可能影响患者的生理功能，患者可能因此产生对进展为癌症的恐惧、对生育功能下降甚至丧失的焦虑以及性生活受影响等方面的担忧、对夫妻或情侣关系的怀疑、对伴侣可能不忠实的愤怒以及对自身的不自信等情绪，使得社会心理状态及日常生活受到严重影响。HPV相关疾病女性患者心理状况的研究结果见表2。

Table 2. Results of studies on the psychological status of women with HPV-related diseases

表2. HPV相关疾病女性患者心理状况的研究结果

第一 作者	发表年份	国家	研究对象	样本量	使用量表	研究结果
Wang [45]	2010	中国	HPV相关疾病女性	249	HIP	与巴氏细胞学正常的女性相比，诊断为细胞学异常、CIN、高危型HPV阳性和生殖器疣的女性的心理影响显著。生殖器疣女性的HIP得分最高
Felsher [33]	2023	印度尼西亚	曾经经历过或正在经历HPV相关疾病的女性	18	访谈，未使用量表	HPV相关疾病对女性的精神状态及与伴侣的亲密关系造成负面影响
Lee [46]	2019	韩国	生殖器疣及其他生殖器疾病患者	250	HIP, CECA, Euro-QoL	患生殖器疣女性比其他HPV相关疾病的女性遭受更大的心理社会影响
Qi [47]	2014	中国	生殖器疣女性	330	HIP	生殖器疣患者比普通人群经历更重的心理社会负担，女性比男性心理负担更重
Conaglen [48]	2001	新西兰	患生殖器疣及其他性传播疾病女性	141	GHQ、IAS、BISF-W，以及对受检者HPV相关知识的6个问题测试	初次诊断为HPV感染造成显著心理障碍。但在HPV感染、其他性传播疾病患者以及没有明显症状的性传播病原体感染女性中，心理障碍情况无区别
Dominiak-Felden [49]	2013	英国	HPV相关下生殖道疾病和生殖器疣女性	842	Euro-QoL, CSFQ, HIP, CECA	HPV相关生殖道疾病尤其是生殖器疣女性的所受心理影响更大，VIN2/3对女性的性功能影响最大
Pruitt [50]	2008	美国	因异常巴氏涂片结果做阴道镜检查的女性	47	访谈，未使用量表	诊断结果更严重女性的感知严重性和担忧水平更高，并向医生提出更多的疑问

续表

Pirotta [51]	2009	澳大 利亚	患有HPV相关生殖道疾病的女性	331	HIP, Euro-Qol, Sheehan残疾量表, HPV知识问卷	诊断为HPV相关生殖器疾病对女性造成显著的心理社会影响。对CIN 2 / 3和生殖器疣妇女的影响最大
Mast [17]	2009	美国	患有HPV相关生殖道疾病的女性	583	HIP	与正常巴氏涂片者相比，异常巴氏涂片、生殖器疣、癌前病变、HPV感染各组的HIP评分均显著升高
Taneepanichskul [52]	2011	泰国	诊断为宫颈癌的女性	172	FACT-G	FIGO各期别宫颈癌患者在总体生活质量和亚尺度上无显著差异

4. HPV及相关疾病对性功能和性心理的影响

HPV感染或HPV相关疾病也会对患者性功能和性心理产生负面影响。美国学者Clarke等报道超过72%的HPV阳性女性出现性行为频率减低、自发性行为减少、不愿发展伴侣关系等现象[31]。2004年英国的一项研究发现无论细胞学结果如何，约有1/3的HPV阳性女性报告她们对自己过去和未来的性关系感觉更糟[42]。中国学者刘婷婷等在2020年发表的研究显示，在纳入的300例HPV阳性女性中，性功能障碍的发生率约81% [54]。年龄大于40岁、HPV16/18型感染、受教育程度低下、社会经济地位低下、无业及婚姻状况不佳的女性在确诊HPV感染后所报告的性不满更多[55] [56]。

患者因HPV经性传播的特性而羞于或不愿与伴侣发生性关系，HPV相关疾病所造成的阴道出血、分泌物异常及疼痛，因治疗造成的阴道干涩、萎缩等原因造成性满意度下降、性唤起困难、性高潮障碍、性交疼痛等，影响患者的性功能，造成患者夫妻或伴侣关系恶化，进而影响患者的社会心理状态。HPV相关疾病对性功能和性心理的影响见表3。

Table 3. Effects of HPV-related disease on sexual function and psychology

表3. HPV相关疾病对性功能和性心理的影响

第一作者	发表年份	国家	研究对象	样本量	使用量表	研究结果
McCaffery [53]	2004	英国	HPV感染女性	428	STAI, CSQ	HPV感染增加女性对性关系的担忧
刘婷婷[54]	2020	中国	HPV感染女性	300	FSFI	HPV感染患者的性功能障碍发生率较高，其中性欲低下最常见
Kitchener [55]	2008	英国	HPV感染女性	705	GHQ、STAI、SRS	在细胞学正常的女性中，知晓HPV检测阳性女性的性满意度和生活质量下降
Sakin [56]	2019	土耳其	HPV感染女性	300	ASEX, FSFI	HPV感染和未感染女性在性功能方面没有差异

5. 患者因HPV感染及相关病变产生的异常的社会心理状态对生理的影响

HPV感染者或相关疾病患者时常会因焦虑、担忧、困惑、愤怒、尴尬、后悔、抑郁及紧张等情绪而处于慢性精神应激状态。这种持续的慢性应激状态可能会反过来对生理情况造成影响。

2003年美国学者Coker等通过一项病例对照研究发现，在调整了年龄、HR-HPV感染和终生性伴侣数目等因素后，心理压力评分与宫颈上皮内病变的风险增加有关[57]。2008年美国学者Fang等对74名接受阴道镜检查的女性完成了健康行为、压力生活事件和感知压力的测量，并采集血液样本以评估增殖T细胞对HPV16的反应、采集宫颈样本进行HPV分型检测，发现较高水平的感知压力与宫颈不典型增生妇女对HPV16的T细胞反应受损相关[58]。2021年瑞士学者Kuebler等对48名高危型HPV感染的女性进行了长达一年的随访，发现慢性应激水平和皮质醇觉醒反应与高危型HPV感染呈正相关，慢性应激和昼夜皮质醇分泌可能在HPV相关的宫颈癌变中发挥作用[59]。我国学者马敬等同期对HPV感染育龄期抑郁症女性患者及HPV感染非抑郁症患者各103例进行研究发现，血清脑源性神经营养因子、皮质醇、去甲肾上腺素水平与HPV感染育龄女性抑郁症病情密切相关[60]。

HPV阳性患者的心理状态改善，可能提高其HPV转阴率。2022年我国学者李晓旭等将385名HPV阳性女性分为健康管理组和对照组，对健康管理组进行个体化和群体健康干预，发现健康管理组女性HPV转阴率及健康行为评分高，病毒负荷量低[61]。赵可等学者将120例宫颈炎合并HPV感染的女性随机分为两组，对照组仅接受保妇康栓治疗，干预组接受保妇康栓治疗及心理干预，发现干预组的焦虑、抑郁评分低于对照组，临床疗效优于对照组[62]。

6. 改善HPV感染女性社会心理状态策略

接种HPV疫苗、积极治疗相关病变可以减轻患者的心理负担。同时，专业人士对HPV感染及相关疾病患者进行健康教育、心理干预等措施也能改善患者的心理状态。

6.1. 接种HPV疫苗

2010年丹麦学者Mortensen等通过对生殖器疣患者焦点小组定性访谈，发现接种HPV疫苗可以显著降低与生殖器疣相关的心理和社会负担[63]。2020年我国学者夏军涛等对100例HPV阳性女性进行了观察性研究，发现在接种HPV疫苗后，与未参与接种的50名女性相比，参与接种的50名女性焦虑、抑郁评分降低，生活质量评分升高[64]。

6.2. 及时治疗宫颈上皮内病变

2022年意大利学者Plotti等对136例经活检证实的持续患有低级别宫颈上皮内病变的患者进行前瞻性研究发现，在接受宫颈环形电切术后，患者的焦虑状态和性功能获得显著改善，说明针对宫颈病变的治疗能减轻患者的心理压力、提高患者的生活质量[65]。然而澳大利亚学者Nagele等在2019年开展的一项观察性队列研究结果则与前文相反，该研究比较了手术治疗和观察等待对HPV相关生殖器癌前病变患者性生活、心理社会痛苦和恐惧疾病进展的影响，发现两种策略对以上方面造成的影响无差异[66]。

6.3. 接受健康教育和(或)心理干预

2017年中国香港学者Ngu等在121名单纯HR-HPV感染女性中比较了发放宣传单和面对面咨询两种健康教育措施影响，发现咨询组对宫颈筛查和HPV相关知识的教育得分显著高于传单组，说明健康教育能改善患者的心理状态，而且面对面咨询的效果更好[67]。2013年美国学者Jensen则比较了认知行为治疗和心理教育研讨会对HIV阳性合并HPV阳性或CIN的少数民族妇女的心理幸福感影响，发现认知行为治疗能显著增强患者积极幸福感[68]。2019年中国学者黄玮等将80名高危型HPV感染患者随机分为观察组和实验组，观察组仅施加常规的心理护理，实验组施加常规护理加认知行为治疗，结果表明与观察组患者相比，实验组患者的治疗总依从性、护理总满意度、睡眠质量、医学应对方式评分显著升高，回避及屈服评分显著降低[69]。心理认知行为治疗可能对改善HPV感染患者的心理状态产生积极作用。

7. 小结

虽然以HPV检测为主的宫颈癌筛查有效提高了宫颈病变的检出率、降低了宫颈癌的死亡率，但特异性低，单纯HPV感染会给女性的日常生活和心理健康带来负面影响。此外，被诊断为宫颈上皮内病变、宫颈癌、生殖器疣以及治疗给患者带来的痛苦和不良结局等，也会给患者带来相应的精神压力。此外，在某些研究中，心理压力大或心理状态异常者数量显著高于HPV阳性者，这意味着结果正常者可能也会因恐惧检查或不了解相关知识而产生心理压力。接种HPV疫苗、及时治疗相关病变、健康教育及认知心理治疗等心理干预可从心理和生理两个层面改善女性的健康状态，具有非常大的社会和经济效益。但已发表的绝大部分研究样本量较小，且局限于单中心，缺乏大样本、多中心的随机对照研究，具有较大的人群选择偏倚。目前很多国家和地区都开展了宫颈癌筛查项目，以后可以借助此类平台进行多国家、多民族、多年龄人群的调查及干预研究。我们也期待准确性更高的宫颈癌筛查技术得以开发，以降低宫颈癌筛查的假阳性率，避免给无病变患者造成心理负担。

基金项目

北京市卫生健康委员会首都卫生发展科研专项(2022-1G-2112)；北京市医院管理中心“登峰”计划(DFL20221201)。

NOTES

^*通讯作者。