艾司氯胺酮复合腰方肌阻滞多模式镇痛对剖宫产产妇术后慢性疼痛的影响

The Effect of Esketamine Combined with Quadratus Lumborum Block Multimodal Analgesia on Postoperative Chronic Pain in Cesarean Section Women

摘要: 目的：本研究旨在观察艾司氯胺酮复合超声引导腰方肌阻滞(Quadratus lumborum block, QLB)对剖宫产产妇术后慢性疼痛的影响，为临床提供参考。方法：选择我院90例拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产产妇，年龄 ≥ 18岁，单胎妊娠 ≥ 36周，随机分为3组(n = 30例)：EQ组(艾司氯胺酮复合QLB)，E组(艾司氯胺酮)和Q组(QLB)。评估产妇术后1、3、6个月的慢性疼痛的发生率和疼痛强度，记录术后舒芬太尼和术后氢吗啡酮用量，记录术后48 h不良反应情况。结果：术后1个月和3个月，EQ组慢性疼痛的发生率分别低于E组和Q组(P < 0.05)，EQ组慢性疼痛强度也分别低于E组和Q组(P < 0.05)；EQ组术后48 h不良反应发生率分别低于E组和Q组(P < 0.05)。结论：艾司氯胺酮复合QLB可有效降低剖宫产产妇术后慢性疼痛的发生率和疼痛强度，减少术后镇痛药物用量，降低不良反应发生率，值得临床推广。

Abstract: Purpose: This study is to observe the effect of esketamine combined with ultrasound-guided quadratus lumbar muscle block (QLB) on postoperative chronic pain in cesarean section women, and provide reference for clinical practice. Method: Ninety parturients who were scheduled to undergo cesarean section under lumbar epidural anesthesia in our hospital, aged ≥ 18 years and with a singleton pregnancy of ≥ 36 weeks, were randomly divided into three groups (n = 30): EQ group (esketamine combined with QLB), E group (esketamine), and Q group (QLB). Evaluate the incidence and intensity of chronic pain in postpartum women at 1, 3, and 6 months after surgery, record the postoperative doses of sufentanil and hydromorphone, and record the adverse reactions at 48 hours after surgery. Results: At 1 and 3 months after surgery, the incidence of chronic pain in the EQ group was lower than that in the E and Q groups, respectively (P < 0.05), and the intensity of chronic pain in the EQ group was also lower than that in the E and Q groups, respectively (P < 0.05); The incidence of adverse reactions in the EQ group was lower than that in the E and Q groups 48 hours after surgery (P < 0.05). Conclusion: The combination of esketamine and QLB can effectively reduce the incidence and intensity of chronic pain in cesarean section women after surgery, reduce the dosage of postoperative analgesics, and lower the incidence of adverse reactions. It is worthy of clinical promotion.

1. 引言

术后慢性疼痛是手术后最常见的并发症之一，并且越来越多的证据表明，其发生率和强度都在增加[1]。研究表明：区域麻醉技术在缓解慢性术后疼痛方面的潜在用途，尤其是在高风险手术后，硬膜外镇痛和椎旁阻滞能有效降低术后慢性疼痛约30%的发生率[1]-[3]。术后疼痛是剖宫产产妇最关心的问题，而且具有较高的慢性疼痛发生率。文献显示：2%~22%的产妇在术后数月内曾经历术后慢性疼痛[4] [5]。多模式镇痛是指联合不同镇痛方法或镇痛药物，减少药物副作用而取得更优的镇痛效果，提高患者预后。超声引导神经阻滞技术已成为剖宫产术后多模式镇痛的重要组成部分。超声引导腰方肌阻滞(Quadratus lumborum block, QLB)作为一种新的阻滞技术，不仅可为产科病人提供有效镇痛，而且可以降低阿片镇痛药物需求、减少不良反应发生率，减轻术后慢性疼痛程度及加速术后康复[6] [7]。有研究显示，艾司氯胺酮可减少疼痛信号向中枢传导和减轻炎症反应等机制抑制外周和中枢敏化，可有效改善患者急慢性疼痛[8]-[10]。本研究旨在观察艾司氯胺酮复合超声引导QLB多模式镇痛对剖宫产产妇术后慢性疼痛发生率和疼痛强度的影响，为临床提供参考。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选取我院2020年1月至2022年12月拟行单胎剖宫产妇90例，将其随机分为3组(n = 30)：EQ组(艾司氯胺酮复合QLB)，E组(艾司氯胺酮)和Q组(QLB)。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均已获得知情同意书。

2.2. 选取标准

纳入标准：年龄 ≥ 18岁、单胎妊娠 ≥ 36周、计划腰硬联合麻醉下行剖宫产手术。排除标准：一般资料不完整者、胎心异常者、严重认知障碍或患有精神疾病无法配合、凝血功能障碍、对围术期药品过敏、抑郁症、抗抑郁药物治疗、术前6个月使用止痛药、酗酒或服用娱乐性药物、未签署术后48 h静脉镇痛泵(PCIA)，更改麻醉方式，术中硬膜外用药。

2.3. 方法

三组患者均接受腰硬联合麻醉，根据情况使用1.5~2.0 mL浓度为0.5%的布比卡因，以达到足够的阻滞水平(T4-T6)。患者术后均连接PCIA，其配方为舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼4 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景输注量为2 ml/h，锁定时间25 min，负荷量为5 mL，追加量0.5 mL。维持VAS疼痛评分 ≤ 3分，若VAS疼痛评分 ≥ 4分，静脉注射氢吗啡酮5 mg行补救镇痛。术后E组立即静脉泵注艾司氯胺酮0.15 mg/kg，浓度为1 mg/ml，泵注时间为30 min；术后Q组实施双侧QLB阻滞(3型) [11]，产妇侧卧位，将便携超声仪的低频凸阵探头垂直腋中线，在髂嵴和肋缘之间扫描到腹横肌平面肌群图像后，向腋后线滑动探头，肌群收尾处的椭圆形肌肉即为腰方肌，继续扫查其与腰椎横突、腰大肌、竖脊肌组成的“三叶草”结构。采用平面内技术进针，确认针尖到达腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙，回抽无血无气时注入注射0.25%罗哌卡因20 ml，同样方法行对侧QLB；EQ组采用上述方案使用艾司氯胺酮和实时超声引导QLB。所有患者的麻醉与手术均由同一团队完成，随访人员和患者均不知情分组情况，最后有专职人员进行统计分析

2.4. 观察指标

1) 记录患者年龄、体重、孕周、ASA分级、手术时间、术后氢吗啡酮用量及术后48h不良反应发生率(嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制、心动过缓)。

2) 电话随访评估产妇术后1个月、3个月和6个月的慢性疼痛的发病率和疼痛强度(使用神经病理性疼痛症状量表) [12]。

2.5. 统计分析

采用SPSS 22.0 (SPSS Inc. Armonk, NY, USA)对数据进行统计分析。Shapiro-Wilk检验用于检验定量数据分布的正态性；正态分布计量资料以均数 ± 标准差($\overline{\text{x}}\pm \text{s}$)表示，组间比较采用单因素方差分析检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

本研究共纳入90例产妇，均在单次腰麻药量下完成手术。三组产妇年龄、体重、孕周、ASA分级及手术时间差异无统计学意义(P > 0.05) (表1)；术后1个月和3个月，EQ组慢性疼痛的发生率分别低于E组和Q组(P < 0.05)，EQ组慢性疼痛强度也分别低于E组和Q组(P < 0.05)，但术后6个月，三组慢性疼痛发生率和疼痛强度差异无统计学意义(P > 0.05)，另外，术后1、3和6个月，E组和Q组慢性疼痛发生率和疼痛强度差异无统计学意义(P > 0.05) (表2、表3)；EQ组术后48 h不良反应发生率分别低于E组和Q组(P < 0.05) (表4)。

Table 1. General information and various indicators between groups ($\overline{\text{x}}\pm \text{s}$) (n = 30)

表1. 两组一般资料及各项指标($\overline{\text{x}}\pm \text{s}$) (n = 30)

指标	EQ组	E组	Q组
年龄(岁)	21.2 ± 1.6	22.5 ± 1.3	20.9 ± 1.0
体重(kg)	58.3 ± 4.1	60.0 ± 1.6	62.5 ± 2.3
BMI (kg/m^2)	23.3 ± 3.7	22.8 ± 3.0	24.1 ± 5.2
ASA分级(例，I/II)	25/5	28/2	27/3
孕周(week)	36.6 ± 1.3	38.0 ± 2.0	37.2 ± 2.1
手术时间(min)	60.3 ± 3.2	64.1 ± 1.1	63.9 ± 1.6
术后舒芬太尼用量(mg)	116.1 ± 9.3	118.3 ± 8.0	121.3 ± 10.1
术后氢吗啡酮用量(mg)	2.9 ± 2.5	4.7 ± 1.2	5.2 ± 2.0

Table 2. Intensity of chronic pain after surgery between groups ($\overline{\text{x}}\pm \text{s}$) (n = 30)

表2. 术后慢性疼痛评分($\overline{\text{x}}\pm \text{s}$) (n = 30)

指标	EQ组	E组	Q组
术后1个月	2.8 ± 1.0^*	3.7 ± 1.0	3.9 ± 1.3
术后3个月	1.5 ± 1.3^*	2.4 ± 1.7	2.6 ± 1.4
术后6个月	1.1 ± 1.0	1.2 ± 0.2	1.3 ± 0.6

^*P < 0.05，与E组和Q组分别相比。

Table 3. Incidence of chronic pain after surgery between groups (n, %) (n = 30)

表3. 术后慢性疼痛发生率(n, %) (n = 30)

指标	EQ组	E组	Q组
术后1个月	3 (10.0)^*	11 (36.7)	10 (33.3)
术后3个月	2 (6.7)^*	7 (23.3)	8 (26.7)
术后6个月	1 (3.3)	2 (6.7)	2 (6.7)

^*P < 0.05，与E组和Q组分别相比。

Table 4. The incidence of adverse reactions 48 h after surgery between groups (n, %) (n = 30)

表4. 术后48 h不良反应发生率(n, %) (n = 30)

指标	EQ组	E组	Q组
嗜睡	3 (10.0)	5 (16.7)	4 (13.3)
头晕	2 (6.7)	4 (13.3)	3 (10.0)
恶心呕吐	1 (3.3)	3 (10.0)	2 (6.7)
呼吸抑制	0 (0)	1 (3.3)	3 (10.0)
总发生率	6 (20.0)^*	13 (43.3%)	12 (40.0)

^*P < 0.05，与E组和Q组分别相比。

4. 讨论

剖宫产作为常见的手术，良好的术后镇痛可提高患者舒适度，缩短首次下床活动时间及利于母乳喂养等优点，但术后慢性疼痛严重影响产妇日常活动和生活质量，一直困扰着产妇和临床医生。

目前比较流行的多模式镇痛，即应用不同的镇痛方式及镇痛药物联合抑制剖宫产术后疼痛，发挥优势，完善镇痛，减少不良反应的发生率[2] [3] [13] [14]，改善预后。既往研究显示，艾斯氯胺酮和腰方肌阻滞均可分别提高剖宫产产妇术后镇痛效果、减少不良反应发生率。

我们的研究显示：在术后1个月和3个月，EQ组患者慢性疼痛的发生率分别低于E组和Q组(P < 0.05)，EQ组慢性疼痛强度也分别低于E组和Q组(P < 0.05)。Borys等[15]研究显示，产妇出院后的1个月和6个月，QLB组的术后持续疼痛强度明显低于对照组。有趣的是，Elahwal等[16]团队研究结果显示：与单纯椎管内麻醉相比，髂腹股沟和髂腹下神经阻滞改善产妇术后慢性疼痛是有效且安全的。Qian等[17]研究显示：与单纯全麻组相比，超声引导前锯肌阻滞显著降低了乳腺癌改良根治术后3个月和6个月时CPSP的发生率。Rodríguez Roca等[18]团队发现产妇术后3个月慢性疼痛发生率为6.2%。周俊辉等[9]报道，艾司氯胺酮用于PCIA可降低胸外科手术老年患者术后慢性疼痛的发生率，可能与炎症反应受到抑制有关。一项关于乳腺癌切除术的研究发现，术中小剂量氯胺酮干预可以显著降低术后3个月内持续性术后疼痛的发生率[19]。我们的研究与以上结果相似，可能因为艾司氯胺酮复合QLB多模式镇痛，通过联合不同的作用机制和位点，通过抑制炎症反应和伤害性疼痛从外周到中枢神经系统的传递，从而抑制中枢敏化的发生，同时镇痛效果提高，超前镇痛降低了术后慢性疼痛的发生率和疼痛强度。

但是，Bollag等[20]研究了腹横肌平面阻滞对剖宫产术后患者术后12个月慢性疼痛的影响无显著差异。Pan等[21]研究显示：腹横肌平面阻滞并未降低结直肠手术患者术后3个月和6个月的CPSP。我们考虑这两项研究与我们的阻滞方式不同、观察时间点或者评分标准不同导致相反的结果。

不同的麻醉方案与术后不良反应发生率密切相关，本研究显示：EQ组术后48 h不良反应发生率分别低于E组和Q组(P < 0.05)，与多模式镇痛的优势一致，通过选择合理的镇痛方案选择，可有效降低不良反应的发生率[22] [23]。

综上所述，超声引导腰方肌阻滞可有效降低剖宫产产妇术后慢性疼痛的发生率和疼痛强度，值得临床推广。

NOTES

^*通讯作者。