摘要: 我国慢病管理目前尚存在资源总量不足、分配不均，管理结构不合理等问题，不能满足老年慢病患者多样化需求。“居家–社区–医院”中西医协同服务模式是一种基于云计算、数据分析的新型医养结合服务模式，将中医与西医结合协同诊疗，实现慢病的连续动态管理，并构建多元主体参与的慢病管理体系，逐步实现“主动健康”。该一体化智慧管理服务模式可平衡资源分配，规范慢性病管理路径，为我国慢病管理工作提供参考，但由于政策制度尚未完善，医疗服务能力有待提高，该模式目前推行较为困难，未来可进一步完善制度保障，增强慢病管理的医疗服务能力，以满足老年慢病患者多样化的需求。
Abstract: At present, China’s chronic disease management is still characterized by insufficient and uneven distribution of total resources and an irrational management structure, which cannot meet the diversified needs of elderly patients with chronic diseases. The “home-community-hospital” Chinese and Western medicine synergistic service model is a new type of combined medical and nursing service model based on cloud computing and data analysis, which combines Chinese medicine and Western medicine in synergistic diagnosis and treatment, realizes continuous and dynamic management of chronic diseases, and builds a chronic disease management system with the participation of multiple subjects, gradually realizing the principle of “active health”. This integrated intelligent management service model can balance the distribution of resources, standardize the path of chronic disease management, and provide a reference for the management of chronic diseases in China. However, due to the fact that the policy system has not yet been perfected and the capacity of medical services has yet to be improved, it is difficult to implement this model, and the system can be further improved in the future to enhance the capacity of medical services for the management of chronic diseases, so as to satisfy the diversified needs of the elderly patients with chronic diseases.
1. 引言
我国已进入中度老龄化社会，“人口老龄化”、“慢病年轻化”、“绝症慢病化”等问题使我国慢病管理工作形势严峻。根据国家统计局调查结果，目前我国60岁及以上的老年人口总量约为2.8亿人[1]，其中超过1.8亿人患有慢性病[2]，占老年人口总数的75%左右，78%以上的老年人存在慢性病共病情况[3]，失能和半失能老人超4400多万[4]。老龄化的到来对我国医疗资源的需求及消耗巨大，因此，如何推进老年人慢性疾病精准管理与养老服务的有效结合成为我国的重要任务。近年来，我国提出医养结合的新型养老服务模式，并陆续出台多项医养结合政策，为未来慢病管理模式发展、机构服务和管理指明了方向和目标。
我国早在2016年提出《“健康中国2030”规划纲要》，实施慢性病综合防控，强调“强化个人健康责任，提高全民健康素养，引导形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式[5]”。2017年《“十三五”卫生与健康科技创新专项规划》将“主动健康”列入国家科技创新专项规划，指出“要以主动健康为导向，重点突破人体健康状态量化分层、健康信息的连续动态采集、健康大数据融合分析、个性化健身技术等难点和瓶颈问题”[6]。医养结合是指将养老生活照料和医疗康复相结合的新型养老服务模式，通过多元主体参与，开展疾病预防、健康干预、长期照护、临终关怀等多元化服务，构建“康、养、护、医、善终”五位一体的养老服务体系。
目前，国外结合自身需求设计有慢性病照护模型(Chronic Care Model, CCM)、慢性病自我管理计划模型(Chronic Disease Self-Management Program, CDSMP)、慢性病创新照护框架(Innovative Care for Chronic conditions Framework, ICCC)等多种健康管理模型，上述模型均存在着一些优势与局限。2002年，WHO为发展中国家设计了ICCC模型[7]，该模型在CCM的基础上，强调政府的协调调动作用，促进多元主体资源整合和协调运作，更适合医疗资源紧缺的发展中国家，但是ICCC模型在发展中国家的实施力度尚不足[7]。我国慢性病管理起步较晚，目前国内慢性病管理的典型模式主要有自我管理模式、社区全科慢性病管理模式和“三师共管”管理模式。已基本实现从“病种管理”向“社会健康管理”理念的转变，但与发达国家相比，我国慢性病管理仍存在资源总量不足、分配不均、地区与城乡发展不平衡、专业人才不足、慢性病管理信息平台建设不完善等问题[8]。中医作为祖国传统医学，在慢性病管理上具有独特优势，国家鼓励形成中医药优势慢性病种的中医健康干预方案，我国可以在ICCC基础上构建符合国情、具有国家特色的“居家–社区–医院”中西医协同服务模式，该一体化智慧医养结合模式可实现对慢病的中西医协同管理，解决多种不平衡问题，满足多样化的需求。
2. “居家–社区–医院”中西医协同服务模式的内涵及运行机制
“居家–社区–医院”中西医协同服务模式参考国外ICCC模型，以慢病信息管理平台为依托，将家庭、社区与三级医院的管理相互结合与配合，在医疗疾病管理上，实行区域化诊疗体系，保障资源的合理利用和分级诊疗的规范。慢病信息平台的构建包括硬件设备、软件设施以及云端数据库。该平台设置有针对不同慢性病的中西医诊疗方案，开发信息采集与实时监测、线上医患服务、智慧医疗照护等功能，实现对患者的健康信息管理、日常就诊与康复管理，平台定期统计与分析该区域慢病管理的情况，通过机器反复学习提升诊疗方案。在社区居家环境上，打造社区设施网、管理网、信息网三网合一的社区医养服务模式，从街镇、社区、居家等维度构建居民15分钟医养服务供给圈。
“居家–社区–医院”中西医协同服务模式首先在社区基层中，利用可穿戴设备或其他监测设备完成自助式健康数据实时采集和上传，包括人体状态医疗信息、定位信息以及环境安全信息的采集。基层医院则可利用自助式中医检测仪器，如目诊仪、四诊仪、经络仪等，收集患者的舌苔脉象等中医四诊内容。患者信息可以通过蓝牙或者WiFi传送至手机软件和数据管理平台，智能大数据系统会根据患者信息进行初步中西医诊断，生成中西医健康干预方案推送。签约的家庭医生及社区医生会进行再次评估并完成实施，同时协同社区对患者方案中需要的社区资源进行相应的匹配，实现对患者个性化的慢病管理。患者可通过患者端app实现线上AI解答、专家线上咨询、开具处方、绿色就医等便民服务。智慧平台动态追踪患者身体状态，监测老人身体数据的信息，可以激发患者的“主动健康”意识，通过平台积累的科研大数据，还可实现科学规律的有效发现。
3. “居家–社区–医院”中西医协同服务模式的优势
3.1. 落实居家、社区与医院的分级诊疗制度，完善居家、社区与医院合作机制
分级诊疗制度是推动医疗资源合理配置和引导患者科学就医的根本实现途径[9]，患者的首诊就医意愿与行为是推进分级诊疗制度实施的关键因素。目前我国分级诊疗政策实践效果并不理想[10]，大多数老年人存在习惯选择医院就诊的“路径依赖”[11]，不仅造成上级医院医疗资源过载，也导致基层医疗卫生机构慢性病诊疗功能日渐弱化。“居家–社区–医院”中西医协同服务模式基于数字化信息管理平台，可实现区域内公共卫生与医疗系统的信息共享，避免重复问诊。患者首先在居住区域完成基层首诊，签约家庭医生团队，定期完成体检及随访工作，患者医疗信息录入后，可于平台开具处方用药，待家庭医生审核后，可直接物流配送到家。若基层无法解决疾病问题，下级医院可通过平台实现远程专家会诊，会诊评估后根据专家讨论意见实施治疗或转诊服务，上级医院可通过平台直接了解患者的疾病情况及治疗过程，及时提供医疗服务，减少患者的就诊程序，提高患者的基层首诊意愿，落实分级诊疗制度。
3.2. 打造新型智慧医养服务模式，构建智慧居家养老社区
医养结合是指从老年人多种需求出发，将养老与医疗结合的新型养老服务模式，实现资源共享、优势互补[12]，是解决我国慢病患者多种健康需求的重要举措。2022年，以国家卫健委牵头的11个部门联合发布《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，强调了医养结合在养老领域的重要作用[13]-[18]。与发达国家相比，我国应对老龄化存在发展晚、差异大、变化多等问题，主要表现在东西部地区、城乡之间发展的不平衡，以及技术标准、人才体系、支持平台、服务模式的不完善，有学者调查发现我国大多数老年人倾向于社区居家医养结合服务模式[4]，但我国社区养老院或日间照料中心主体单一，养老护理员不足，缺乏管理和专业的医疗指导，开展效果不佳。
“居家–社区–医院”中西医协同服务模式突破时间、空间对养老服务的限制，可解决地域、地区发展不平衡问题，实现医疗信息共享。通过部署在社区和家庭中的智能终端，感知老人的服务需求，对服务供给端资源进行统一调度，在15分钟内的服务半径内，实现供需双方的精确匹配。同时通过社区医院的指导下，带动社区企业、社会组织、养老机构等多方资源，帮助其在专业的医疗指导下开展养老服务。基层医生团队定期对养老院、日间照料中心等护理人员进行专业培训，包括医疗知识，康复手法、护理方法等技能，同时家庭医生需评估患者身体状态后，推荐适合该患者的企业产品或服务。在该模式整合下，切实将“医”和“养”紧密结合，使患者能在专业的医疗下调养疾病，既能节约医疗资源，又能减轻家庭负担，同时还能帮助养老机构、企业等提供专业医疗指导，实现有效康养服务。
3.3. 创新慢病防治服务体系，逐步实现“主动健康”
首先在居家层面，该模式通过佩戴可穿戴的健康设备可对老年人健康状况进行主动监测、预警和及时反馈，激起患者的“主动健康”意识，设备还可迅速定位失能失智老人的位置，识别周围环境安全及资源信息；在社区层面，社区医院可通过定期开展健康体检和教育活动，如组建慢病管理小组、普及健康知识、进行心理辅导以及社会支持等，帮助慢病人群营造健康的生活方式并提高健康素养和自我管理能力；在医疗层面，利用数字化平台实现对慢病数据的采集和管理，实行区域分级诊疗制度，完成医疗信息共享，充分发挥中西医各自的优势实现对慢性病的全面管理。同时平台会对采集的数据进行分析、学习和反馈，充分发挥中医和西医管理慢病的独特优势。通过该模式可实现对老年人全过程、全方位的主动健康管理，化“被动”为“主动”，进而持续保持健康状态。
目前我国已将互联网 + “家庭–社区–医院”的管理模式应用于慢性病管理实践中，该模式能在一定程度上打破时间空间限制，改善慢病患者的预后及生活质量。“居家–社区–医院”中西医协同服务模式在此基础上优化慢病管理平台建设，实现慢病数据的有效采集和管理，及时进行数据的分析、学习和反馈，优化慢病管理的方式。同时本模式通过强化各级之间的协同作用，各司其职，落实分级诊疗制度，促进医养结合发展。其强调全民共同责任的慢病管理理念，并融入中医特色养生技术实现对慢性病的全方位管理，最终实现“主动健康”的愿景。
4. 总结与讨论
在“健康中国2030”和健康老龄化国家战略背景下，“居家–社区–医院”分级诊疗体系的建立，实现了“以政府为主导、社会共参与、全民共行动”的新型慢病管理体系。在该体系推动下，提高患者的健康素养，促使患者的健康理念从“被动健康”向“主动健康”转变。对医疗机构来说，提高了医疗资源的利用率，实现了医疗资源的合理配置。从国家层面来看，完善了体系内卫生资源配置和服务水平，提供了一套及时、科学、有效的一体化智慧养老服务解决方案，该服务模式可覆盖典型区域、服务广大老人，提升了总体慢病管理效率，减轻人口老龄化带来的经济负担。当然该模式的顺利实施还需完善制度和资源匹配，首先需要各级政府部门做好发展规划和资源配置的顶层设计，完善激励机制和政策措施，引导社会资本进入医养服务领域，进行试点与探索；其次，社区不仅要承担基本医疗的职能，更需要承担部分公共卫生和健康管理的职能，故应进一步加大对社区的投入力度，加快社区卫生服务体系建设；最后，完善城乡基础设施设立，普及设备使用，健全各级卫生服务信息网络平台，实现城乡居民医疗资源共享，改善地区医养发展不平衡问题。
基金项目
四川省科技创新苗子工程资助项目(MZGC20230054)。
致 谢
感谢课题团队的相互协作，感谢导师的悉心指导，感谢苗子工程课题项目的大力支持。
NOTES
*通讯作者。